Καρδιοαναπνευστικη αναζωογονηση: Βασικες αρχες υποστηριξης της ζωης και covid-19

Παναγιώτα Ηλιοπούλου

Η καρδιά είναι ένας κοίλος μυς που δίνοντας στο αίμα πίεση, το ωθεί να κυκλοφορεί στο εσωτερικό των αρτηριών με τέτοιο τρόπο, ώστε να φτάνει όλα τα όργανα. Είναι φυσική αντλία που παίρνει το αίμα από τις φλέβες στις οποίες βρίσκεται σε χαμηλή πίεση και το στέλνει στις αρτηρίες με υψηλή. Η καρδιά λειτουργεί ακατάπαυστα καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής του οργανισμού. Οι κυρίες λειτουργίες του καρδιαγγειακού συστήματος είναι η μεταφορά αερίων και θρεπτικών συστατικών και η απομάκρυνση των άχρηστων ουσιών. Οι λειτουργίες της αναπνοής και της κυκλοφορίας είναι η πιο βασικές λειτουργίες του ανθρώπινου οργανισμού. Έχουν τόσο στενή σχέση που οι διαταραχές στη λειτουργία της μιας έχουν άμεση επίδραση στη λειτουργία της άλλης. Όταν υπάρχει αιφνίδια διακοπή της καρδιακής παροχής με απουσία του σφυγμού ή της αναπνοής ή και των δύο τότε κάνουμε λόγο για καρδιακή ανακοπή.

Αίτια καρδιακής ανακοπής

Τέσσερα Η

• Υποξία (Hypoxia)
• Υπο/Υπερκαλιαιμία (Hypo/Hyperkalaemia) και άλλες διαταραχές ηλεκτρολυτών
• Υπο/Υπερθερμία (Hypo/Hyperthermia)
• Υπογκαιμία (Hypovolaemia)

Τέσσερα Τ

• Πνευμοθώρακας υπό τάση (Tension pneumothorax)
• Καρδιακός επιπωματισμός (Tamponade)
• Θρομβώσεις στεφανιαίες ή πνευμονικές (Thrombosis)
• Τοξίνες (Toxins)

Συμπτώματα καρδιοαναπνευστικής ανακοπής 

Τα σημεία που δείχνουν καρδιοαναπνευστική ανακοπή είναι:

• Η απουσία σφυγμού 
• Η απουσία καρδιακών τόνων 
• Η απώλεια συνείδησης 
• Η διακοπή αερισμού 
• Η μυδρίαση 

*Λίγο μετά το σταμάτημα της καρδιάς έως και στο 40% των καρδιακών ανακοπών, παρατηρείται μια επιφανειακή, βαριά, θορυβώδης ή «ψιθυριστή» αναπνοή, σύμπτωμα που ονομάζεται προθανάτιος ρόγχος.

Ορισμός Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης 

Η Καρδιοπνευμονική ή Καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση είναι τεχνική, μέρος της βασικής υποστήριξης της Ζωής, η οποία περιλαμβάνει δύο δράσεις:

• Θωρακικές συμπιέσεις (για να συνεχιστεί η ροή του αίματος)
• Αναπνοές διάσωσης (για να φτάσει οξυγόνο στους πνεύμονες)

Ιστορική αναδρομή 

Τουλάχιστον 350.000 άτομα κάθε χρόνο θα υποστούν καρδιακή ανακοπή στις 

Η.Π.Α. Αυτό αντιστοιχεί σε μια ανακοπή περίπου κάθε 90 δευτερόλεπτα. Κάποιοι από αυτούς θα υποβληθούν σε προσπάθεια καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης, 

συνήθως μάταια. Κάποιες εκατοντάδες, όμως, θα τα καταφέρουν να ανανήψουν και 

τελικά να πάρουν εξιτήριο σε καλή νευρολογική κατάσταση. Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) είναι ένας θρίαμβος της ιατρικής, αλλά παρόλα αυτά αποτελεί μια σχετικά νέα επιστήμη.

Οι προσπάθειες για εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης σε ευρεία κλίμακα είναι σχετικά πρόσφατες παρόλο ότι η αναπνοή στόμα-με-στόμα («φιλί της ζωής») χρησιμοποιήθηκε κατά το απώτερο παρελθόν για να αναζωογονήσει φαινομενικά νεκρά άτομα. Η πρώτη αναφορά για αερισμό στόμα- με στόμα βρίσκεται στη Βίβλο, όταν ο προφήτης Ελισαίος ξαναζωντάνεψε ένα 

φαινομενικά νεκρό παιδί. Η πρώτη ιατρική αναφορά επιτυχούς αερισμού ήταν από τον Tossach το 1744. Δεν υπήρξε περαιτέρω εξέλιξη μέχρι τις 

αρχές του 19ου αιώνα όταν οι Silvester, Schaffer και Nielsen 

περιέγραψαν τις χειροκίνητες μεθόδους κυκλικής συμπίεσης 

της πλάτης με τον ασθενή σε πρηνή θέση, προκειμένου να 

εισέλθει αέρας στους πνεύμονες απνοϊκών ασθενών. Στα 1700 ο πνιγμός, ειδικά στις μεγάλες πόλεις της Ευρώπης, ήταν η κύρια αιτία 

αιφνίδιου θανάτου. Απάντηση σε αυτό το ολοένα διογκούμενο πρόβλημα προσπάθησε να δώσει η ίδρυση της Amsterdam Resuscitation Society το 1767. Σε μόλις τέσσερα χρόνια, η εταιρία αυτή φέρεται να είχε σώσει από πνιγμό πάνω από 

150 άτομα. Το 1771 ιδρύθηκε για ανάλογο σκοπό στο Λονδίνο, η Royal Human 

Society. Αντίστοιχες εταιρίες ιδρύθηκαν και σε άλλα μέρη της Ευρώπης την εποχή του Διαφωτισμού και πρότειναν διάφορες τεχνικές προκειμένου να αντιμετωπίσουν 

τους πνιγμούς. Μερικές από αυτές προωθούσαν την τοποθέτηση του θύματος σε 

ένα βαρέλι και την κύλιση μπρος και πίσω. Κάποιες άλλες θεωρούσαν σωτήρια τη 

χρήση φυσερών για τη διοχέτευση αέρα στο στόμα. Ακόμα και η εμφύσηση αέρα  είχε προταθεί. Από το 1767 έως το 1949, είχαν αναφερθεί δεκάδες τεχνικές που είχαν ως στόχο τον επιτυχή αερισμό του θύματος. Οι περισσότερες θεωρούσαν πως κάτι τέτοιο ήταν δυνατόν με την πίεση του θώρακα, της κοιλιάς ή της πλάτης του θύματος. Ο John McWilliam ήταν ο πρώτος ο οποίος μελέτησε συστηματικά την επίδραση του ηλεκτρικού ρεύματος στην καρδιά διαφόρων πειραματόζωων, 

όπως σκύλοι, γάτες, κουνέλια, ποντίκια. Ήταν αυτός που έκανε λεπτομερή περιγραφή της κοιλιακής μαρμαρυγής σε μια σειρά επιστημονικών άρθρων από το 1887 μέχρι το 1889, τα οποία δημοσιεύθηκαν στο British Medical Journal.

Στάδια καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης 

Η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση διακρίνεται σε δύο στάδια, βασική υποστήριξη ζωής Β-ΚΑΡΠΑ (Basic Life Support, BLS) και εξειδικευμένη (Advanced Life Support, ALS) 

Β-ΚΑΡΠΑ: Η βατότητα του αεραγωγού, η υποστήριξη της αναπνοής και της κυκλοφορίας γίνεται χωρίς τη χρήση εξοπλισμού, πλην ατομικών μέτρων προστασίας, όπως για παράδειγμα προστατευτική μεμβράνη στόματος ή τον αυτόματο απεινιδωτή.

ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ: Αναφέρεται στην αποκατάσταση της κυκλοφορίας και της αναπνοής με τη χρήση ειδικού εξοπλισμού και φαρμάκων από πλήρες εξειδικευμένο προσωπικό.

Αλυσίδα επιβίωσης 

Σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες όταν ένας εθελοντής παρευρισκόμενος/διασώστης έρθει σε επαφή με ένα θύμα ανακοπής οφείλει να ακολουθήσει μια αλληλουχία ενεργειών την αναφερόμενη ως αλυσίδα επιβίωσης.

1. Εξασφαλίστε πρώτα τη δική σας ασφάλεια και του θύματος από πιθανό επιπλέον κίνδυνο. Μην το μετακινήσετε εκτός αν κινδυνεύει ή κινδυνεύετε εσείς.

2. Ελέγξτε αν το θύμα αντιδρά: ακουμπήστε το απαλά στους ώμους κινήστε τους ελαφρά και ρωτήστε: «είσαι καλά;» Αν απαντήσει ή κινηθεί ελέγξτε για πιθανούς τραυματισμούς.

3. Πιέστε λίγο στο μέτωπο και κάτω από το πηγούνι για να έλθει το κεφάλι σε υπερέκταση. Η κίνηση αυτή απελευθερώνει τον αεραγωγό.

4. Κοιτάξτε το στήθος του θύματος και δείτε αν επανήλθε η αναπνοή.

5. Πλησιάστε το πρόσωπό σας στο στόμα και τη μύτη του θύματος για να αισθανθείτε αν αναπνέει, ενώ ταυτόχρονα κοιτάξτε το θώρακά του. Όλες αυτές οι διαδικασίες δεν πρέπει να διαρκέσουν περισσότερο από 10 δευτερόλεπτα!!!

6. Εάν το θύμα αναπνέει ελέγξτε την κυκλοφορία με το βλέπω, ακούω, αισθάνομαι ή με την ψηλάφηση του σφυγμού της καρωτίδας.

7. Αν το θύμα αναπνέει και έχει σφυγμό το τοποθετούμε σε θέση ανάνηψης. Είναι μια θέση ασφαλείας όπου τοποθετούμε τα άτομα που διατηρούν την αναπνοή και την κυκλοφορία τους για να μην κάνουν εμετό και πνιγούν με τα εμέσματα. Γονατίζετε δίπλα στον πάσχοντα. Τοποθετείτε το χέρι που βρίσκεται από την πλευρά σας σε ορθή γωνία στο ύψος του ώμου με τη γωνία προς τα πάνω. Φέρτε την άλλη παλάμη κάτω από το μάγουλο που βρίσκεται από την πλευρά σας και το συγκρατείτε εκεί. Κάμπτετε το άλλο πόδι και πιάνοντάς το κάτω από το γόνατο περιστρέφετε το σώμα του θύματος ώστε να γυρίσει στο μέρος σας. Ακουμπήστε το κεφάλι του πάνω στη ράχη του χεριού της αντίθετης πλευράς από αυτή που βρίσκεστε και ανασηκώστε το κεφάλι προς τα πίσω για να μείνει ανοικτός ο αεραγωγός. Το πόδι που βρίσκεται από πάνω τοποθετήστε το σε ορθή γωνία σε σχέση με τον κορμό για να σταθεροποιήσετε το θύμα.

8. Αν το θύμα δεν αναπνέει καλέστε το ΕΚΑΒ. Δώστε όνομα, επίθετο, τηλέφωνο, τον τόπο που βρίσκεστε και την κατάσταση του ασθενούς. Έπειτα αναφέρετε: «Ξεκινώ καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση» Μην κλείσετε πρώτοι το τηλέφωνο!!!

9. Εκπνεύστε δύο φορές με δύναμη μέσα στο σώμα του θύματος κλείνοντας τα ρουθούνια του και παρατηρείστε αν φουσκώνει ο θώρακάς του. 

10. Εφαρμόστε 30 θωρακικές συμπιέσεις και επαναλάβετε τις εμφυσήσεις. Εάν υπάρχει δεύτερος διασώστης να εναλλάσσετε. 

Σημείο θωρακικών συμπιέσεων: Ακολουθείστε το πλευρικό τόξο του θύματος με το μέσο δάκτυλο και δείκτη μέχρι την ξιφοειδή απόφυση. Τοποθετείστε το μέσο δάκτυλο κάτω από την απόφυση και το δείκτη πάνω από αυτή. Κυλήστε την παλάμη πάνω από το στέρνο από πάνω προς τα κάτω μέχρι να ακουμπήσει το δείκτη. Σε αυτό το σημείο πλέξτε τα χέρια σας, οι αγκώνες πρέπει να είναι σε ευθεία θέση φέρτε το σώμα σας πάνω στο θύμα ώστε να σχηματιστεί ορθή γωνία μεταξύ των χεριών σας και του στέρνου του πάσχοντα. Συμπιέστε το στέρνο περίπου 4-5cm και μετά αφήστε τελείως χωρίς να χάσετε την επαφή με το θώρακα. 

11. Η διαδικασία αυτή γίνεται 5 φορές. Σταματήστε την ΚΑΡΠΑ εάν:

• Έρθει το ΕΚΑΒ

• Αν κουραστείτε ή βρίσκεστε σε κίνδυνο

• Αν συνέλθει ο ασθενής 

12. Ουσιαστική βοήθεια προσφέρει ο εξωτερικός απεινιδωτής (ΑΕΑ) αν υπάρχει στο χώρο και αν υπάρχουν άτομα που γνωρίζουν να τον χρησιμοποιούν. Το Paddle sternum τοποθετείται δεξιά του στέρνου και κάτω από την κλείδα. Το paddle APEX τοποθετείται στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή του πέμπτου μεσοπλευρίου διαστήματος δηλαδή στη θέση του V5-V6. 

ΚΑΡΠΑ σε παιδιά 1-7 ετών 

Η εκτίμηση της κατάστασης του παιδιού γίνεται όπως στους ενήλικες με ιδιαίτερη προσοχή στην έκταση της κεφαλής καθώς μπορεί να υπάρχει κάποια κάκωση. Οι θωρακικές συμπιέσεις γίνονται με το ένα χέρι με συμπίεση του θώρακα κατά το 1/3 και συχνότητα τουλάχιστον 100/λεπτό. 

ΚΑΡΠΑ σε βρέφη κάτω του 1 έτους 

* Το στόμα του διασώστη περιβάλλει το στόμα και τη μύτη του βρέφους.

* Οι θωρακικές συμπιέσεις γίνονται με δύο δάκτυλα τον αντίχειρα και το δείκτη και με συχνότητα 5:1 ή 15:1 

* Ο έλεγχος του σφυγμού γίνεται στη βραχιόνιο αρτηρία 

ΚΑΡΠΑ σε ασθενή με covid-19

Κάθε φορά που εκτελείται ΚΑΡΠΑ, ιδιαίτερα σε ένα άγνωστο θύμα, υπάρχει κίνδυνος διασταυρούμενης λοίμωξης, που σχετίζεται ιδιαίτερα με την εφαρμογή εμφυσήσεων διάσωσης. Κανονικά, ο κίνδυνος αυτός είναι πολύ μικρός και θεωρείται αμελητέος σε σχέση με το γεγονός ότι ένα άτομο σε καρδιακή ανακοπή θα πεθάνει αν δεν δοθεί αποτελεσματική βοήθεια.

Αναζωογόνηση σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVlD-19:

• Αναγνωρίστε εγκαίρως όποιον ασθενή με νόσο COVlD-19 είναι σε κίνδυνο οξείας επιδείνωσης ή καρδιακής ανακοπής και λάβετε τα απαραίτητα μέτρα πρόληψης της επιδείνωσης.
• χρησιμοποιείστε συστήματα ελέγχου των ζωτικών παραμέτρων που θα ανιχνεύσουν έγκαιρα τους επιδεινούμενους ασθενείς.
• Για όσους ασθενείς δεν ενδείκνυται αναζωογόνηση, οι αποφάσεις θα πρέπει να ληφθούν έγκαιρα και να καταγραφούν.

• Εξοπλισμός θα πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμος για όλο το προσωπικό που θα εμπλακεί στην ΚΑΡΠΑ σύμφωνα με τις ισχύουσες οδηγίες.

Είναι αναμενόμενο ότι η εφαρμογή των ΜΑΠ θα προκαλέσει μικρή καθυστέρηση στην έναρξη θωρακικών συμπιέσεων αλλά η προστασία του προσωπικού είναι προτεραιότητα.

• Αναγνώριση της καρδιακής ανακοπής: Έλεγξε για απουσία σημείων ζωής και φυσιολογικής αναπνοής. Εάν είσαι εκπαιδευμένος έλεγξε για καρωτιδικό σφυγμό. Μην προσπαθήσεις να ελέγξεις νια αναπνοή πλησιάζοντας το αυτί σου στο πρόσωπο του ασθενούς. Κάλεσε την ομάδα αναζωογόνησης και επισήμανε την πιθανότητα/τη λοίμωξη με COVID19.

• Εάν υπάρχει άμεσα διαθέσιμος απεινιδωτής. χορήγησε απινίδωση νια απεινιδώσιμους ρυθμούς πριν την έναρξη θωρακικών συμπιέσεων (μέχρι 3 απεινιδώσεις). Η έγκαιρη επαναφορά της κυκλοφορίας μπορεί να προλάβει την ανάγκη περαιτέρω αναζωογόνησης.

• Η ομάδα αναζωογόνησης πρέπει να φέρει πλήρη Μέτρα Ατομικής Προστασίας (ΜΑΠ) ως επί διαδικασίας παραγωγής αερολύματος πριν την είσοδο στο δωμάτιο του ασθενούς. Δεν πρέπει να εφαρμοστούν θωρακικές συμπιέσεις ή διαδικασίες εξασφάλισης του αεραγωγού εάν δεν έχουν εφαρμόσει ΜΑΠ όλα τα άτομα της ομάδας. Μετά την εφαρμογή ΜΑΠ, ξεκινήστε καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) μόνο με θωρακικές συμπιέσεις και ελέγξτε τον καρδιακό ρυθμό του ασθενούς το συντομότερο. Μην εφαρμόσετε αναπνοές διάσωσης στόμα-με-στόμα ή μέσω προσωπίδας τσέπης. Εάν ο ασθενής λαμβάνει συμπληρωματικό οξυγόνο μέσω απλής μάσκας, αφήστε τη μάσκα στην θέση της κατά τη διάρκεια των θωρακικών συμπιέσεων, καθώς περιορίζει την παραγωγή αερολύματος. Εάν δεν είναι τοποθετημένη, αλλά είναι άμεσα διαθέσιμη, τοποθετήστε απλή μάσκα οξυγόνου στο πρόσωπο του ασθενούς. Περιορίστε τον αριθμό των ατόμων μέσα στο δωμάτιο στον απολύτως απαραίτητο. Τοποθετήστε ένα άτομο στην είσοδο του δωματίου για να το διαφυλάξει.

• Η διαχείριση του αεραγωγού πρέπει να γίνεται μόνο από εξειδικευμένο προσωπικό. Πραγματοποιήστε μόνο τις δεξιότητες για τις οποίες είστε εκπαιδευμένοι (π.χ. αερισμός με ασκό και προσωπίδα με 2 άτομα και χρήση στοματοφαρυγγικού αεραγωγού). Η ενδοτραγειακή διασωλήνωση και η τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας πρέπει να πραγματοποιείται από προσωπικό με εκπαίδευση και εμπειρία στις δεξιότητες αυτές.

• Αναγνωρίστε και αντιμετωπίστε οποιαδήποτε αναστρέψιμη αιτία καρδιακής ανακοπής (π.χ. σοβαρή υποξυγοναιμία) πριν την απόφαση διακοπής της ΚΑΡΠΑ. Κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης κάντε έγκαιρο προγραμματισμό για την φροντίδα μετά την επαναφορά της κυκλοφορίας. Επικοινωνήστε με πιο έμπειρο προσωπικό και ειδοποιήστε τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας.

• Πετάξτε ή απολυμάνετε όλο τον εξοπλισμό που χρησιμοποιήθηκε κατά την ΚΑΡΠΑ, σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Επιπλέον, όλες οι επιφάνειες που χρησιμοποιήθηκαν κατά τη διαχείριση του περιστατικού πρέπει να καθαριστούν κατάλληλα. Ειδικά ο εξοπλισμός που χρησιμοποιήθηκε κατά την εξασφάλιση του αεραγωγού δεν πρέπει να παραμείνει στο φορείο/ δίπλα στο ασθενή αλλά πρέπει να τοποθετηθεί σε ειδικό δίσκο.

• Αφαιρέστε τα ΜΑΓΙ με Ιδιαίτερη προσοχή για να αποφύγετε τη διασπορά και τη μόλυνση. Ακολουθήστε τα πρωτόκολλα.

• Η συζήτηση της ομάδας μετά τη διαχείριση ενός περιστατικού είναι σημαντική και πρέπει πάντα να προγραμματίζεται.

ΠΗΓΕΣ 

1. https://youtu.be/1D01sMxaQ0g
2. https://youtu.be/M1Nm37HvnWM
3. https://www.nikosfountas.gr/blog/article.php?aid=395&article
4. https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://anaesthesiology.gr/media/File/pdf/2020/c19-ALS-COVID.pdf&ved=2ahUKEwiC-fyltKT2AhWUSfEDHd1MAEMQFnoECAwQAQ&usg=AOvVaw08ojFMPD
5. Richard L.Drake, Wayne Vogl, Adam W.M Mitchell, Ανατομία Gray’s
6. Κωνσταντίνος Γ. Βλάσης, Χειρουργός Ορθοπαιδικός «Πρώτες βοήθειες»