Νους ασθενής και καρδιά συν-ασθενής

ΧΡΥΣΑ ΚΟΥΤΣΟΥΡΟΥΜΠΑ

Μια μάχη αέναη, θορυβώδης και χιλιοτραγουδισμενη: Η μάχη του μυαλού και τής καρδιάς. Μόνο όταν συμφιλιώνονται οι δυο αυτές δυνάμεις, οι κινητήριες του κόσμου, βρίσκει ο παθών γαλήνη και λύτρωση. Μα πέρα από την τέχνη και την καθημερινότητα που καρδιά και μυαλό συγκρούονται και συμπάσχουν , και στην ιατρική το καλώς έχειν τους φαίνεται αλληλένδετο. Ειναι λοιπόν αλήθεια πως η ψυχική ασθένεια επηρεάζει άμεσα την υγεία της καρδιάς;

Ενώ η συλλογιστική πορεία πως η καρδιακή νόσος μπορεί να αυξήσει την επίπτωση  κατάθλιψης και stress φαντάζει λογική, μήπως είναι στην πραγματικότητα μια πορεία αμφίδρομη; Μπορούμε ,άρα  να υποστηρίξουμε και το αντίθετο: κατάθλιψη και αγχώδεις διαταραχές μπορούν να αποτελέσουν το υπόβαθρο στεφανιαίας νόσου;

Κοιτώντας τα στατιστικά 

Τις τελευταίες δεκαετίες, πολλές μελέτες κοορτής έχουν αναφέρει τις ψυχικές διαταραχές ως προγνωστικό και αιτιολογικό παράγοντα καρδιακής νόσου, ιδίως στεφανιαίας.

Εικόνα 1: Μελέτες κοορτής = είδος μελέτης που περιγράφει μια ομάδα ατόμων που έχουν ένα κοινό χαρακτηριστικό, στην προκειμένη πάσχουν από ψυχικά νοσήματα.

Από τις μελέτες αυτές έχει βρεθεί:

• Αυξημένο risk εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων  επι 2 ή 3 του risk του γενικού πληθυσμού σε ασθενείς με σοβαρή ψυχική νόσο (Severe Mental Illness – SMI): σχιζοφρένεια, διπολική διαταραχή και μείζονα καταθλιπτική διαταραχή.
  

• Αύξηση θνητότητας μυοκαρδιακού εμφρακτου επί 2 ή 3 σε συνύπαρξη κατάθλιψης συγκριτικά με ψυχικά υγιείς ασθενείς.
• Χειρότερη πρόγνωση σε ασθενείς με συμφορητικής καρδιακή ανεπάρκεια (Congestive Heart Failure – CHF)
• Επιμένουσα αγχώδης διαταραχή (psychological distress) αυξάνει έως και τέσσερις φορές την θνητότητα σε διάστημα 12 χρόνων σε ασθενής με stable CHD.
  

• Μελέτες στις Ηνωμένες Πολιτείες  σε στρατιωτικούς που επέστρεψαν από το πεδίο μάχης και που εμφανιζουν Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες ( PTSD -Posttraumatic stress disorder) δείχνουν 63% αυξημένο risk για νεοαρχόμενη στεφαναία νόσο.

 Ας εξετάσουμε τώρα την κοινή παθοφυσιολογια ανάμεσα τους:

1. Δυσλειτουργία άξονα υποθάλαμου υπόφυσης επινεφριδίων.

Πολλες ψυχικές νόσοι ( κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές, σχιζοφρένεια) συνδέονται με υπέρ λειτουργία του άξονα αυτού και υπερεκκριση της ορμόνης κορτιζόλης από τα επινεφρίδια .

Εικόνα 2: Η φυσιολογία της απόκρισης στο στρες μέσω του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης – επινεφριδίων.

Οι καρδιολογικές συνέπειες αυτής της περίσσεια κορτιζόλης περιλαμβάνουν αύξηση της αρτηριακής πίεσης, δυσλιπιδαιμία, αντίσταση στην ινσουλίνη,  αυξημένη χοληστερόλη και τριγλυκερίδια – παράγοντες που αδιαμφισβήτητα συνδέονται με καρδιακή νοσηρότητα.

 2. Δυσλειτουργία Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος

Το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα χωρίζεται σε Συμπαθητικό (κατάσταση εγρήγορσης) και Παρασυμπαθητικο (κατάσταση ηρεμίας). Αυτά δρουν ανταγωνιστικά για να ρυθμίσουν τις σπλαχνικές λειτουργίες:  τον καρδιακό ρυθμό, τις αγγειακές αντιστάσεις , την αγγειακή διάμετρο, τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Ασθενείς με ψυχική νόσο εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα κυκλοφορούντων κατεχολαμινων (αδρεναλινη και νοραδρεναλινη), των ορμονών που επιτελούν τις λειτουργίες του Συμπαθητικού και επομένως ο οργανισμός τους βρίσκεται στην λεγόμενη “fight or flight” κατάσταση.

 Έχουμε επομένως μια υπερδιέγερση του Συμπαθητικου που οδηγεί σε ταχυκαρδία, αυξηση της ΜΑΠ και των περιφερικών αντιστάσεων, καταστάσεις που συνδέονται με αύξηση του κινδύνου καρδιαγγειακης νόσου. Ιδιαίτερα σημαντική είναι και η μείωση της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού, της ικανότητας δηλαδή του οργανισμού μας να αλλάζει την συχνότητα του καρδιακού ρυθμού, που αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα καρδιακής νοσηρότητας.

Εικόνα 3 : Συνδυαστική επίδραση του άξονα υποθαλάμου- υπόφυσης – επινεφριδίων και της συμπαθητικής υπερδιέγερσης στον καρδιακό μυ.

 3. Μηχανισμοί Φλεγμονης 

Οι ψυχικές νόσοι συνοδεύονται από αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών φλεγμονης όπως η IL-1 ,η IL-6 , η CRP. Η προκαλούμενη φλεγμονή συνδέεται τόσο με την έναρξη όσο και με την πρόοδο της αθηροσκληρωτικής καρδιακής νόσου.Η επιθηλιακή δυσλειτουργία που προκαλείται ως αρχικό γεγονός μπορεί να οδηγήσει στην συσσώρευση λίπους και κυττάρων ανοσίας και στην επακόλουθη δημιουργία αθηρωματική πλάκας.

4. Αυξημένη αιμοπεταλειακη δραστηριότητα

Η κατάθλιψη συνδέεται με χαμηλά επίπεδα σεροτονίνης. Περισσότερο από το 99% της σεροτονινης  αποθηκεύεται και απελευθερώνεται από τα δέλτα ( πυκνά) κοκκία των αιμοπεταλίων. Η δυσλειτουργία αυτή του σεροτονινεργικου συστήματος έχει συνδεθεί με αυξημένη αιμοπεταλιακή δραστηριότητα (platelet reactivity) και ενεργοποίηση.

Ο κύριος μηχανισμός της στεφανιαίας νόσου βασίζεται στην αυξημένη συσσώρευση αιμοπεταλίων που οδηγεί  στην απόφραξη των στεφανιαίων μέσω της δημιουργίας θρόμβων.

Παρατηρείται επίσης αύξηση επιπέδων:

Α) β-thromboglobulin και platelet factor 4 (δείκτες αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης ) 

Β)των υποδοχέων επιφανείας των αιμοπεταλίων για τις γλυκοπρωτείνες  IIb/IIIa 

(αυτές συνδέονται με το ινωδογόνο και τον Von Willebrand factor και οδηγούν στην συσσώρευση των αιμοπεταλίων) 

Γ)P-selectin (μόριο προσκόλλησης των ενεργοποιημένων αιμοπεταλείων)

Όλοι αυτοί οι παράγοντες επιτείνουν την θρομβογένεση και την στεφανιαία αθηροσκληρωτική νόσο.

Εικόνα 4 : Αιμοπεταλιακή υπεραντιδραστικότητα σε ασθενείς με κατάθλιψη

Η δράση της ΜΑΟ (monoamine oxidase) εμφανίζεται σημαντικά αυξημένη σε ασθενείς με κατάθλιψη. H MAO είναι ένα ένζυμο της μιτοχονδριακής μεμβράνης που καταλύει την αποσύνθεση σεροτονίνης, νοραδρεναλίνης και αδρεναλίνης μέσω οξειδωτικής απαμίνωσης, διαδικασία μέσω της οποίας παράγεται H2O2 ως παραπροϊόν. Το H2O2 είναι ελεύθερη ρίζα που εμπλέκεται στην πρόκληση οξειωτικού στρες στο κύτταρο. Σε καταστάσεις που οι νευροδιαβιβαστές που καταβολίζει η ΜΑΟ είναι σε περίσσεια όπως οι ψυχικές νόσοι που περιγράψαμε παραπάνω , η δράση της ΜΑΟ και η συνακόλουθη παραγωγή Η2Ο2 επιτείνονται.Λόγω του παρατεταμένου οξειδωτικού στρες, μπορεί να προκληθεί οξεία  και χρόνια καρδιακή βλάβη λόγω απόπτωσης και βλάβης των μυοκαρδιακών κυττάρων.

Εικόνα 5: Πως η κατάθλιψη οδηγεί σε οξειδωτικό στρες;

5. Καρδιοβλαπτικη δράση αντιψυχωτικων

Tα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (ΤΚΑ) εμφανίζουν μεγάλη καρδιοτοξικότητα με παρενέργειες όπως: καθυστέρηση αγωγής, αύξηση της διάρκειας του QTc, μπλοκ στην αγωγή των δεματίων του HIS, ανωμαλίες ST-Τ ακόμα και έμφρακτο και καρδιακή ανεπάρκεια.

Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης θεωρούνται εξ’ αυτού η ασφαλέστερη επιλογή σε ασθενής με προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο, χρειάζεται όμως προσοχή στην επιλογή τους καθώς μπορεί να αλληλεπiδράσουν και με άλλα φάρμακα που μεταβολίζονται απο το Ρ450 και συνταγογραφούνται σε ασθενείς με καρδιακή νόσο (beta blockers, warfarin, calcium antagonists)

6. Γενετικό Υπόβαθρο

Γενετικοί παράγοντες φαίνεται να συμβάλλουν στο 40% των περιπτώσεων αγχώδους διαταραχής και μείζονος κατάθλιψης, στο 70% οριακής διαταραχής προσωπικότητας αλλά και στο 30% με 60% καρδιαγγειακής νόσου.

GWAS (Genome Wide Association Studies) μελέτες έχουν αναδείξει 80 γενετικούς τόπους κοινούς γενετικούς τόπους που υφίστανται μεταλλάξεις.Μερικά από τα κομβικά γονίδιά που φαίνεται να συμβάλλουν ταυτόχρονα στην παθογένεση καρδιακών και ψυχικών νόσων είναι τα εξής

1)Γονίδια που συμμετεχουν στο σηματοδοτικό μονοπάτι της CRH ( corticotropin releasing protein – απελευθερώνεται από τον υποθάλαμο και δρα στην υπόφυση για την παραγωγή ACTH που στην συνέχεια με την σειρά της θα δράσει στα επινεφρίδια για την παραγωγή κορτιζόλης).

2) Γονίδια που συμμετέχουν στο σηματοδοτικό μονοπάτι της AMPK (adenosine monophosphate-activated protein kinase)

3) Γονίδια που συμμετέχουν στο σηματοδοτικό μονοπάτι σεροτονίνης και ντοπαμίνης 

Εικόνα 6: Κοινά γονίδια ψυχικής και καρδιακής νόσου.

Δυσκολία διάκρισης και διαγνωσης

Τόσο οι καρδιαγγειακές νόσοι όσο και και οι ψυχικές αποτελούν μείζονα προβλήματα του συστήμαατος υγείας. Οι καρδιαγγειακές νόσοι είναι από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου σε όλο τον κόσμο, ενώ παράλληλα υπολογίζεται ότι 300 εκατομμύρια άτομα πάσχουν μόνο από κατάθλιψη παγκοσμίως, αριθμός που συνεχώς αυξάνεται.

Από την μια πλευρά, οι δύο αυτές οντότητες  διαπλέκονται και αυτό καθιστά δύσκολο να εντοπίσουμε την απαρχή. Άτομα με καρδιακές νόσους πολύ συχνά πάσχουν ως επακόλουθο απο κατάθλιψη και άλλες ψυχικές διαταραχές. Οι τελευταίες όμως συγκαλλυμένες από την κακουχία της καρδιακής νόσου συχνά  υποδιαγιγνώσκονται και δεν λαμβάνουν την πρέπουσα αγωγή και σημασία. Έτσι, η συχνή αδυναμία προσδιορισμού της σειράς έναρξης των παθογενετικών μηχανισμών καρδιακών και ψυχικών νόσων εγείρει το μυστήριο του «which comes first the chicken or the egg?». 

Από την άλλη πλευρά ,είναι  δύσκολη η αποκάλυψη της αιτιώδους σχέσης ψυχικής και καρδιακής νόσου σε παθογενετικό και κυτταρικό επιπεδο, καθώς οι ψυχικές νόσοι αδιαμφισβήτητα έχουν και ψυχοκοινωνικές εκδηλώσεις που προδιαθέτουν σε καρδιακη νοσηρότητα : παραμέληση σωματικής δραστηριοτητας, καταφυγή σε αλκοολ και κάπνισμα ως μέσο εκτόνωσης, παχυσαρκία, χαμηλό οικονομικό και κοινωνικό status, μειωμένη συμμόρφωση με τις ιατρικές υποδείξεις.

Στην παραπάνω προσέγγιση είχαμε ως στόχο την διαλεύκανση των βιολογικών παραμέτρων που συμβάλλουν στην κοινή παθοφυσιολογια των δυο νόσων και όχι των κοινωνικών και ατομικών, χωρίς όμως να υποτιμήσουμε στην συμβολή αυτών στην συνοσηρότητα.

Εικόνα 7 : Διαγραμματική απεικόνιση της πολυπαραγοντικής σχέσης καρδιακής και ψυχικής νόσου.

Συμπέρασματα

Η λύση στα σύνθετα προβλήματα βρίσκεται συχνά σε βασικές αρχές.

Οι περίπλοκες και όχι πλήρως διασαφηνισμενες παθογενετικες συνδέσεις μεταξύ ψυχικών διαταραχών και καρδιακής νόσου είναι αμφίδρομες και αλληλοεπικαλυπτόμενες.

Οι δύο πυλώνες της σύγχρονης ιατρικής : ΟΛΙΣΤΙΚΟΤΗΤΑ και ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ, μπορούν και εδώ να αποτελέσουν το έρεισμα μας.

Η θεώρηση της νόσου ολικά και όχι οργανικά και συστημικά είναι κομβική για την διεύρυνση του οπτικού μας πεδίου όσον αφορά τα κλινικά της επακόλουθα. 

Και παράλληλα, η εξατομικευμένη προσέγγιση του ασθενούς με βάση το ιδιαίτερο ιατρικό του προφίλ και τις προσωπικές του ανάγκες,  ανοίγει πραγματικά τους ορίζοντες στην ουσιαστική εφαρμογή της Ιατρικής Ακριβείας.

Χρύσα Κουτσουρούμπα 

Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών.

Βιβλιογραφία

Publications 

The genetic overlap between mood disorders and cardiometabolic diseases: a systematic review of genome wide and candidate gene studies AT Amare1, KO Schubert1,2, M Klingler-Hoffmann3, S Cohen-Woods4 and BT Baune1

Depression, anxiety, and platelet reactivity in patients with coronary heart disease, Ilan S. Wittstein* Division of Cardiology, Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA

The intriguing relationship between coronary heart disease and mental disorders Marc De Hert, MD, PhD,* Johan Detraux, M Psy, and Davy Vancampfort, PhD

Depression and Heart Disease Evidence of a Link, and its Therapeutic Implications Wei Jiang, Ranga R.K. Krishnan & Christopher M. O’Connor 

Depression and Cardiovascular Disease: The Viewpoint of Platelets by Patrizia Amadio, Marta Zarà, Leonardo Sandrini,Alessandro Ieraci  and Silvia Stella Barbieri 

Links

https://www.hsph.harvard.edu/news/hsph-in-the-news/psychological-health-linked-to-heart-health/

https://www.cdc.gov/heartdisease/mentalhealth.htm

https://www.saratoga.com/healing-health-wellness/2022/02/the-mind-heart-connection-the-effects-of-stress-and-mental-health-on-the-heart/

Εικόνες 

Φωτογραφία εξωφύλλου : Illustration by Eves HeArt Project

https://sphweb.bumc.bu.edu/otlt/mph-modules/ep/ep713_cohortstudies/ep713_cohortstudies_print.html

https://www.endocrineweb.com/endocrinology/cortisol

https://www.zrtlab.com/blog/archive/the-physiology-of-grief/

https://www.mdpi.com/1422-0067/21/22/8817

https://www.nature.com/articles/tp2016261.pdf?pdf=button%20sticky

https://www.semanticscholar.org/paper/Depression%2C-anxiety%2C-and-platelet-reactivity-in-Wittstein/7fe909c1ae08b1677aecb6d62476645b8f1395a4