Η οξεία περικαρδίτιδα στην μετά COVID-19 εποχή

Μπάτσαρη Ελένη 

Η οξεία περικαρδίτιδα είναι η πιο κοινή φλεγμονώδης καρδιακή νόσος, ξεπερνώντας  την οξεία μυοκαρδίτιδα και τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Στον Δυτικό κόσμο, η συχνότητα εμφάνισης της οξείας περικαρδίτιδας στο γενικό πληθυσμό υπολογίζεται σε περίπου 27,7 περιπτώσεις ανά 100.000. Οι πρόσφατες εξελίξεις στην οξεία περικαρδίτιδα έχουν συμβάλει στην καλύτερη κατανόηση της νόσου, επιτρέποντας μια προσαρμοσμένη -στον κάθε ασθενή -προσέγγιση.

Περιγραφή της ανατομίας και της λειτουργίας του περικαρδίου 

Το περικάρδιο είναι ένας ινοορώδης υμένας που καλύπτει -σαν σάκος -την καρδιά και την αρχή των μεγάλων αγγείων της. Χρησιμεύει ως φυσικός φραγμός για την πρόληψη της μετάδοσης λοιμώξεων και της επέκτασης κακοηθειών από τις γειτονικές δομές και προλαμβάνει την οξεία καρδιακή διάταση.

Αποτελείται από δύο πέταλα, το ινώδες και το ορώδες. Το ινώδες, είναι το ισχυρό εξωτερικό πέταλο το οποίο ορίζει τα όρια του μέσου μεσοθωρακίου. Το ορώδες πέταλο αποτελείται από την τοιχωματική και τη σπλαγχνική στοιβάδα. Η τοιχωματική στιβάδα επενδύει την εσωτερική επιφάνεια του ινώδους περικαρδίου ενώ η σπλαγχνική στιβάδα αναδιπλώνεται πάνω στη καρδιά και τα μεγάλα αγγεία της. Ο σχισμοειδής χώρος μεταξύ των στιβάδων του ορώδους περικαρδίου ονομάζεται περικαρδιακή κοιλότητα και περιέχει μικρή ποσότητα υγρού, ένα υπερδιήθημα πλάσματος-το οποίο λειτουργεί ως λιπαντικό -μειώνοντας την τριβή μεταξύ των περικαρδιακών πετάλων κατά την διάρκεια της καρδιακής συστολής, ώστε η καρδιά να κινείται και να πάλλεται σε ένα περιβάλλον χωρίς τριβές .Φυσιολογικά, η περικαρδιακή κοιλότητα  περιέχει 15 με 50ml αχυρόχροο ορώδες περικαρδιακό υγρό.

Νοσήματα του περικαρδίου 

Η περικαρδιακή νόσος, σχετίζεται με διαταραχές των περικαρδιακών πετάλων, και μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της ποσότητας του περικαρδιακού υγρού.

Επίσης, μπορεί να είναι ασυμπτωματική, ή να εκδηλωθεί ως επιπωματισμός, οξεία περικαρδίτιδα ή χρόνια συμπιεστική περικαρδίτιδα.

Αιτιολογία της οξείας περικαρδίτιδας

Η αιτιολογία της περικαρδίτιδας περιλαμβάνει λοιμώδεις και μη λοιμώδεις μορφές. Μεταξύ των μολυσματικών μορφών, η πιο κοινή είναι η ιογενής περικαρδίτιδα, η οποία αντιπροσωπεύει περίπου το 80-85% όλων των περιπτώσεων περικαρδίτιδας.

Ωστόσο, στην αιτιολογία της πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα τοπικά επιδημιολογικά στοιχεία. Για παράδειγμα, στις αναπτυσσόμενες χώρες, η πιο κοινή μορφή περικαρδίτιδας είναι η φυματίωση, η οποία αντιπροσωπεύει περίπου το 70-80% των περιπτώσεων με το ποσοστό να αυξάνεται στο 90% στους οροθετικούς ασθενείς.

 Αίτια οξείας περικαρδίτιδας:

• Λοιμώξεις: ιοί, βακτήρια, μυκοβακτηρίδια, μύκητες, πρωτόζωα ,ιός HIV
• Νεοπλασίες: πρωτοπαθείς (μεσοθηλίωμα, σάρκωμα, ίνωμα, λίπωμα), δευτεροπαθείς (μαστού, πνεύμονα, μελάνωμα, σάρκωμα, λέμφωμα, λευχαιμία, ωοθηκών )
• Ανοσολογικά/φλεγμονώδη νοσήματα: αυτοάνοσα νοσήματα και νοσήματα του συνδετικού ιστού ( πχ συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, σκληρόδερμα, σαρκοείδωση, δερματομυοσίτιδα,οζώδης πολυαρτιρίτιδα, κοκκιωμάτωση Wegener, σύνδρομο Sjögren), φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, Σύνδρομο Lòffler, Σύνδρομο Stevens -Johnson, Σύνδρομο Dressler, Σύνδρομο μετά από περικαρδιοτομή, υπεζωκοτικά και αναπνευστικά νοσήματα 
• Μεταβολικά: ουραιμία, αιμοκάθαρση, μυξοίδημα, ουρική αρθρίτιδα 
• Ιατρογενής: Βλάβη από ακτινοβολία, οφειλόμενη σε καρδιακό καθετηριασμό ή τοποθέτηση εμφυτεύσιμων βηματοδοτών
• Τραυματική: Αμβλέα τραύματα, διατιτραίνοντα τραύματα, χυλοπερικάρδιο
• Οφειλόμενη σε φάρμακα: πχ υδραλαζίνη, μινοξιδίλη, προκαϊναμίδη, αντιπηκτικά 

Εκτός από τις ευρέως αναγνωρισμένες αιτιολογίες της οξείας περικαρδίτιδας, δύο σημαντικές νέες αιτιολογίες έχουν περιγραφεί την COVID-19 εποχή. Η πρώτη αφορά την λοίμωξη από SARS-CoV-2, και η  δεύτερη είναι το εμβόλιο κατά του COVID-19 και ειδικά τα εμβόλια mRNΑ.

Αξίζει να σημειωθεί πως αρκετές μελέτες δείχνουν ότι η  εμφάνιση περικαρδίτιδας μετά από τον εμβολιασμό κατά του COVID-19 είναι πιθανή αλλά σίγουρα σπάνια επαγόμενη.

Κλινική εικόνα οξείας περικαρδίτιδας 

Στο ατομικό αναμνηστικό περιλαμβάνεται συχνά ο πυρετός και συμπτώματα ιογενούς συνδρομής.

Κύριο σύμπτωμα είναι το προκάρδιο άλγος με χαρακτηριστικά την αιφνίδια έναρξη ,τον διαξιφιστικό πόνο που επιδεινώνεται με την εισπνοή, το βήχα, και τις κινήσεις του σώματος. Το άλγος τυπικά είναι οπισθοστερνικό ή εντοπίζεται στο αριστερό ήμισυ του θώρακα (προκάρδιο). Η αντανάκλαση στο αριστερό βραχίονα δεν είναι συχνή. Κλασικά, το άλγος μεταβάλλεται με την αλλαγή της θέσης του σώματος και συγκεκριμένα επιδεινώνεται όταν ο ασθενής είναι σε ύπτια θέση και υποχωρεί με τη λήψη καθιστής θέσης και τη κλίση του θώρακα προς τα εμπρός. Επίσης, μπορεί να αντανακλά στον τράχηλο, στη πλάτη, τον αριστερό ώμο ή το χείλος του τραπεζοειδούς μυός όπως και να είναι συνεχές ή να έχει διαλείποντα χαρακτήρα.

Άλλα συμπτώματα είναι η δύσπνοια (συχνή), ο βήχας, η δυσφαγία.

Διάγνωση οξείας περικαρδίτιδας 

Η διάγνωση της οξείας περικαρδίτιδας βασίζεται σε κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ESC του 2015 για τη διάγνωση και τη διαχείριση των περικαρδιακών παθήσεων, η διάγνωση τίθεται με την παρουσία τουλάχιστον 2 από τα 4 παρακάτω κριτήρια:

• Πλευριτικός πόνος στο στήθος (Παρατηρείται σε περισσότερο από περίπου το 90-95% των περιπτώσεων )

• Ήχος περικαρδιακής τριβής

• Αλλαγές ΗΚΓ (ανάσπαση του τμήματος ST κ.α)
• Περικαρδιακή συλλογή (νέα εμφάνιση ή επιδείνωση)

ΗΚΓ πολύτιμο εργαλείο για την διαφορική διάγνωση 

Η εικόνα του ΗΚΓ εξελίσσεται κλασικά σε 4 στάδια :

Στάδιο I: Διάχυτες ανασπάσεις του τμήματος ST με ταυτόχρονη κατάσπαση του διαστήματος PR στις περισσότερες απαγωγές (με εξαίρεση την aVR)

Στάδιο ΙΙ: Φυσιολογικοποίηση του τμήματος ST και του διαστήματος PR

Στάδιο ΙΙΙ: Διάχυτη αρνητικοποίηση των κυμάτων T

Στάδιο ΙV: Φυσιολογικοποίηση των κυμάτων Τ

Ωστόσο, η διάρκεια κάθε φάσης ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό μεταξύ των ασθενών και εξαρτάται από τον χρόνο έναρξης της ιατρικής θεραπείας, την αποτελεσματικότητά της και την ενδεχόμενη εμφάνιση επιπλοκών.

Σε έναν ασθενή με υποψία πρώτου επεισοδίου οξείας περικαρδίτιδας, η διαγνωστική ρουτίνα (ή πρώτου επιπέδου) σύμφωνα με τις οδηγίες της ESC περιλαμβάνει:  λεπτομερές ιατρικό ιστορικό, φυσική εξέταση με έμφαση στην ακρόαση καρδιάς, ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα. ηχοκαρδιογραφία και συνήθεις εξετάσεις αίματος( με δείκτες φλεγμονής -κυρίως CRP- τροπονίνη και θυρεοειδικές ορμόνες)

Όταν υπάρχει υποψία δευτερογενούς πάθησης, τότε θα πρέπει να γίνει μια ευρύτερη αιματολογική εξέταση, συμπεριλαμβανομένων ορολογικών δεικτών για αυτοάνοσα νοσήματα, θυρεοειδικές ορμόνες, QuantiFERON-TB Gold και καρκινικούς δείκτες. Η CCT ή η καρδιακή μαγνητική τομογραφία περιλαμβάνονται επίσης στη διαγνωστική ρουτίνα δεύτερου επιπέδου και θα πρέπει να υιοθετούνται όταν οι εξετάσεις ρουτίνας του πρώτου επιπέδου δεν επαρκούν για διαγνωστικούς σκοπούς.

Κατά την αξιολόγηση ενός ασθενούς με υποψία οξείας περικαρδίτιδας, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ιδιαιτερότητες της ηλικίας και του φύλου. Για παράδειγμα, έχει αποδειχθεί ότι οι ηλικιωμένες γυναίκες με οξεία περικαρδίτιδα μπορεί να παρουσιάζουν δύσπνοια και όχι πόνο στο στήθος, χωρίς  πυρετό και με μη ειδικά ευρήματα στο ηλεκτροκαρδιογράφημα.

Διαφορική Διάγνωση οξείας περικαρδίτιδας 

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει όλες τις περιπτώσεις οξέος πόνου στο στήθος:

• Ισχαιμία/εμφράγμα του μυοκαρδίου
• Πνευμονική εμβολή
• Διαχωρισμός της αορτής
•  φλεγμονώδεις καταστάσεις του θώρακα (πνευμονία)
•   γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και ο μυοσκελετικός πόνος

Θεραπεία 

Η οξεία ιδιοπαθής ή ιογενής περικαρδίτιδα είναι συνήθως καλοήθης ,αυτοπεριοριζόμενη νόσος που τυπικά υποχωρεί πλήρως εντός 2 με 6 εβδομάδων.

Η θεραπεία είναι κυρίως υποστηρικτική και περιλαμβάνει ΜΣΑΦ και κολχικίνη και αναστολείς αντλίας πρωτονίων για γαστροπροστασία.

Επίσης ,συνιστάται ο σημαντικός περιορισμός της έντονης φυσικής δραστηριότητας. Συγκεκριμένα, η επιστροφή στα αγωνιστικά αθλήματα σε περιπτώσεις χωρίς επιπλοκές επιτρέπεται 3 μήνες μετά το οξύ επεισόδιο και θα πρέπει να παραταθεί σε 6 μήνες σε περιπτώσεις μυοπερικαρδίτιδας.

Η εισαγωγή στο νοσοκομείο δεν είναι απαραίτητη σε όλες τις περιπτώσεις.

Τα κριτήρια για εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι:

• Θερμοκρασία πάνω από 38°C
• Υποξεία έναρξη 
• Ανοσοκαταστολή
• Οφειλόμενη σε τραυματισμό
• Λήψη αγωγής από του στόματος αντιπηκτικά
• Περικαρδίτιδα με κλινικά ή εργαστηριακά ευρήματα μυοκαρδιακής συμμετοχής (δηλαδή μυοπερικαρδίτιδα)
• Απεικονιστικά ευρήματα ενδεικτικά μεγάλης περικαρδιακής συλλογής (>20mm σε πάχος )
• Συνυπάρχον έμφραγμα του μυοκαρδίου 
• Σημεία επιπωματισμού

Ενδεικτικές βιβλιογραφικές πηγές:

The John Hopkins, Παθολογία

 Netter’s Άτλας Ανατομίας του Ανθρώπου

 Netter’s Cardiology 2th edition 

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9122084/

 https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2007/1115/p1509.html

 https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/42/2921/2293375

 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0033062016301384?via%3Dihub

 https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2014/0401/p553.html

 https://heart.bmj.com/content/106/14/1046