Προσθετικές Βαλβίδες – Όσα πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς

Κάρλα Χριστίνα Ραντουλέσκου

ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ

Οι φυσικές καρδιακές βαλβίδες είναι 4, και συγκεκριμένα στη δεξιά πλευρά της καρδιάς είναι η τριγλώχινα και η πνευμονική βαλβίδα, ενώ αριστερά η μιτροειδής και η αορτική βαλβίδα. 

Λειτουργούν ως «πόρτες» μεταξύ των διαφόρων διαμερισμάτων – κόλπων και κοιλιών – της καρδιάς αλλά και μεταξύ της καρδιάς και  των μεγάλων αρτηριών (αορτής και πνευμονικής αρτηρίας), διασφαλίζοντας τη ροή του αίματος προς μια μόνο κατεύθυνση.

Οι καρδιακές βαλβίδες δεν έχουν δική τους αιμάτωση και καλύπτονται από τα κύτταρα που επενδύουν όλο το εσωτερικό της καρδιάς και λέγονται ενδοκαρδιακά κύτταρα. Είναι λείες στιλπνές και ευκίνητες προς μία κατεύθυνση προς την οποία ανοίγουν αλλά όχι προς την άλλη όταν κλείνουν. Αυτή η ιδιότητά τους διασφαλίζει τη μονόδρομη ροή του αίματος.

Αν μία καρδιακή βαλβίδα φθαρεί σε σημαντικό βαθμό δεν μπορεί να αποκατασταθεί από τον ίδιο τον οργανισμό. Οι πτυχές της συρρικνώνονται και σκληραίνουν με την εναπόθεση ασβεστίου και χάνουν τη λεία υφή τους. Αυτό τελικά με τον καιρό οδηγεί σε κακή διάνοιξη ή κακή σύγκλειση της βαλβίδας με αποτέλεσμα στένωση ή ανεπάρκεια ή συνδυασμό αυτών.

Σήμερα σημαντικότερη αιτία φθοράς των καρδιακών βαλβίδων είναι η ηλικία που επιφέρει σκλήρυνση και ασβέστωση.  Η σκλήρυνση αυτή μπορεί να επιταχυνθεί από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου όπως το κάπνισμα, η υπέρταση και η υψηλή χοληστερόλη. Υπάρχουν όμως και άλλες αιτίες  όπως οι συγγενείς ανωμαλίες στην κατασκευή των βαλβίδων, η πρόπτωση, οι τραυματισμοί στο θώρακα, η μόλυνση από μικρόβια (ενδοκαρδίτιδα) και ο ρευματικός  πυρετός μετά από επεισόδια αμυγδαλίτιδας.

Σε κάθε περίπτωση όταν η φθορά μιας καρδιακής βαλβίδας φθάσει στο σημείο να επιβαρύνει σημαντικά την καρδιακή λειτουργία η βαλβίδα αυτή πρέπει να αντικατασταθεί από μία τεχνητή. Αυτό γίνεται μέσω καρδιοχειρουργικής επέμβασης ή και διαδερμικά μέσω καθετήρα.

ΕΙΔΗ ΤΕΧΝΗΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΒΑΛΒΙΔΩΝ

Υπάρχουν τρία κύρια είδη τεχνητών καρδιακών βαλβίδων

1. Οι βιοπροσθετικές που είναι κατασκευασμένες από βιολογικό υλικό (συνήθως βόειο περικάρδιο) γύρω από ένα κατάλληλο σκελετό. Έχουν το πλεονέκτημα ότι δεν απαιτούν λήψη αντιπηκτικής αγωγής και το μειονέκτημα της μικρότερης διάρκειας ζωής.
2. Οι προσθετικές μεταλλικές βαλβίδες από ειδικά κράματα μετάλλου, οι οποίες έχουν πολύ μεγαλύτερη διάρκεια ζωής αλλά έχουν το μειονέκτημα της ευκολότερης θρόμβωσης και απαιτούν λήψη αντιπηκτικής αγωγής και παρακολούθηση της πηκτικότητας όπως θα δούμε στη συνέχεια.
3. Οι διαδερμικώς τοποθετούμενες βαλβίδες οι οποίες είναι ουσιαστικώς  βιοπροσθετικές μέσα σε ένα συρμάτινο σκελετό (stent) και εμφυτεύονται μέσω καθετήρων χωρίς  ανοιχτή καρδιοχειρουργική επέμβαση. Οι βαλβίδες  αυτές αποτελούν σήμερα μία πολύ καλή λύση για όσους λόγω διαφόρων παραγόντων είναι υψηλού κινδύνου για καρδιοχειρουργική επέμβαση.

Η επιλογή του τύπου της τεχνητής βαλβίδας γίνεται από την ομάδα καρδιολόγων και καρδιοχειρουργών με βάση τα χαρακτηριστικά αλλά και τις προσωπικές επιθυμίες του ασθενούς κατόπιν ενημέρωσης.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΕΧΝΗΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΒΑΛΒΙΔΩΝ

    Παρά τη σημαντικότατη πρόοδο στα υλικά και την τεχνολογία κατασκευής των τεχνητών καρδιακών βαλβίδων αυτές, αφού τοποθετηθούν δεν παύουν να είναι ένα ξένο σώμα εντός της κυκλοφορίας. Βέβαια σταδιακά επενδύονται κι αυτές από τα ενδοκαρδιακά κύτταρα που προαναφέρθηκαν αλλά ακόμα και τότε απαιτούνται ορισμένες ειδικές προφυλάξεις ή και φαρμακευτική αγωγή για να προληφθούν  τα δύο κυριότερα προβλήματά τους: η θρόμβωση και η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. Στη συνέχεια θα ασχοληθούμε με τα δύο αυτά ζητήματα, αλλά και με όσα πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς με τεχνητή καρδιακή βαλβίδα.

ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ και ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ

Αφορά ασθενείς με μεταλλικές προσθετικές βαλβίδες. Οι βαλβίδες αυτές λόγω του υλικού κατασκευής τους, είναι πιο ανθεκτικές στο χρόνο αλλά λιγότερο «φιλικές» προς τα στοιχεία του αίματος που δημιουργούν το θρόμβο. Έτσι απαιτείται δια βίου λήψη αντιπηκτικής αγωγής και παρακολούθηση της αποτελεσματικότητάς της για να προληφθεί η θρόμβωση.

Η θρόμβωση μιας προσθετικής βαλβίδας είναι μια πολύ σοβαρή επιπλοκή, που μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία της βαλβίδας και οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή σε αποκοπή τμήματος θρόμβου και εμβολισμό του σε άλλα όργανα (πρόκληση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, ισχαιμία άκρων, νέκρωση εντέρου). Η αντιμετώπισή της είναι εφικτή ενδονοσοκομειακά αν διαπιστωθεί εγκαίρως, αλλά εγκυμονεί σημαντικό κίνδυνο κακής έκβασης

Στους ασθενείς με μεταλλικές προσθετικές βαλβίδες χορηγούνται αντιπηκτικά φάρμακα που λέγονται κουμαρινικά (Sintrom) και εμποδίζουν τη σύνθεση στον οργανισμό ορισμένων πρωτεϊνών που είναι  απαραίτητες για τη θρόμβωση. Αυτές οι πρωτεΐνες  για να συντεθούν απαιτούν την παρουσία βιταμίνης Κ. Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά ανταγωνίζονται τη δράση της βιταμίνης Κ και με τον τρόπο αυτό τελικά μειώνουν την ικανότητα του αίματος να σχηματίζει θρόμβους όταν έρχεται σε επαφή με ξένα σώματα. Έτσι γίνεται ανεκτή η προσθετική βαλβίδα χωρίς να θρομβώνεται.

Ρύθμιση αντιπηκτικής αγωγής

Δυστυχώς η δράση των κουμαρινικών αντιπηκτικών δεν είναι σταθερή και ίδια σε όλους τους ασθενείς. Επίσης ακόμα και στον ίδιο ασθενή η δράση αυτή μπορεί να έχει μεγάλες διακυμάνσεις ανάλογα με το ποσό της προσλαμβανόμενης βιταμίνης Κ με τις τροφές όπως επίσης και την τυχόν λήψη άλλων φαρμάκων που μπορεί να αλληλεπιδρούν με το αντιπηκτικό. Για το λόγο αυτό  χρειάζεται τακτική παρακολούθηση της θεραπείας με κουμαρινικά αντιπηκτικά με μέτρηση μίας παραμέτρου στο αίμα που ονομάζεται INR και δείχνει την ικανότητα του αίματος να σχηματίζει θρόμβους. Όσο υψηλότερο είναι το INR τόσο πιο μικρή είναι αυτή η ικανότητα και το αντίστροφο. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όμως και στο γεγονός ότι τιμές INR ψηλότερες από το επιθυμητό αυξάνουν πολύ τον κίνδυνο αιμορραγίας. Για κάθε προσθετική βαλβίδα και ανάλογα και με τη θέση εμφύτευσης, υπάρχει ένα επιθυμητό εύρος INR το οποίο πρέπει να πετυχαίνουμε. Αυτό προσδιορίζεται σε κάθε περίπτωση από το θεράποντα καρδιολόγο

Η επίτευξη του INR στόχου συχνά είναι αρκετά δύσκολη και απαιτεί τακτικές μετρήσεις και ρύθμιση της δόσης των κουμαρινικών ανάλογα με το αποτέλεσμα. Σε γενικές γραμμές όταν είναι χαμηλότερο από το επιθυμητό γίνεται αύξηση της δόσης και το αντίστροφο

Προκειμένου να έχουμε όμως αξιόπιστη και σχετικά σταθερή ρύθμιση του INR θα πρέπει επίσης να διατηρούμε όσο το δυνατόν σταθερή την προσλαμβανόμενη με τις τροφές ποσότητα βιταμίνης Κ. Ακολουθεί ένας πίνακας με περιεκτικότητα διαφόρων τροφών σε βιταμίνη Κ. Με βάση τέτοιους πίνακες  ή και με τη βοήθεια διαιτολόγου θα πρέπει οι ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικά αντιπηκτικά να κρατούν περίπου σταθερή την ημερήσια πρόσληψη αυτής της βιταμίνης χωρίς όμως να στερούνται κάποιο είδος τροφής όπως τα λαχανικά. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί αυξομειώνοντας τις ποσότητες και συνδυάζοντας τα είδη των τροφών ανάλογα με την περιεκτικότητά τους σε βιταμίνη Κ.

Πρέπει επίσης να τονισθεί ότι ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικά αντιπηκτικά δεν θα πρέπει  σε καμία περίπτωση να λαμβάνουν πολυβιταμινούχα συμπληρώματα που περιέχουν βιταμίνη Κ.

Η μέτρηση και παρακολούθηση του INR πρέπει να γίνεται με  μεγάλη συνέπεια ανά 20-30 ημέρες ή και συχνότερα αν ορισθεί από το θεράποντα ιατρό. Αρχικά μετά την έξοδο από το νοσοκομείο μετά από αντικατάσταση βαλβίδας γίνεται έως και ανά τρείς ή τέσσερεις ημέρες και ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνει το θεράποντα για τα αποτελέσματα και να ακολουθεί τις οδηγίες του για τη δόση του αντιπηκτικού. 

Σε περίπτωση επίσκεψης σε ιατρό άλλης ειδικότητας ο ασθενής θα πρέπει πάντα να ενημερώνει για την προσθετική βαλβίδα και τη λήψη αντιπηκτικής αγωγής . Επίσης να αποφεύγει τη λήψη οποιουδήποτε φαρμάκου χωρίς ιατρική συμβουλή αφού και πάλι ενημερώσει για την αντιπηκτική αγωγή.

Τέλος πρέπει να αναφερθεί ότι οι ασθενείς που φέρουν βιοπροσθετική βαλβίδα κάθε είδους δεν χρειάζεται να λαμβάνουν κουμαρινικά αντιπηκτικά. Ανάλογα με τις οδηγίες των ιατρών τους συνήθως λαμβάνουν χαμηλή δόση ασπιρίνης που είναι αρκετή για την πρόληψη των θρομβώσεων

Αιμορραγικές επιπλοκές και πρόληψη – αντιμετώπιση

Κάθε φαρμακευτική αγωγή έχει ορισμένες παρενέργειες. Στην περίπτωση της αντιπηκτικής αγωγής η σημαντικότερη από αυτές είναι οι αιμορραγικές επιπλοκές. Όταν το ΙNR παρακολουθείται σωστά και διατηρείται εντός των επιθυμητών ορίων οι αιμορραγίες δεν είναι ιδιαίτερα συχνές ή σοβαρές. Είναι όμως σημαντικό να γνωρίζουν οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά ορισμένες βασικές αρχές για την πρόληψη και αντιμετώπιση της αιμορραγίας.

• Ως γενικό προληπτικό μέτρο οι δραστηριότητες που εγκυμονούν μεγάλο κίνδυνο τραυματισμού πρέπει να αποφεύγονται. Για το λόγο αυτό για ασθενείς που εξ επαγγέλματος ή επιλογής εμπλέκονται σε τέτοιες δραστηριότητες συνήθως επιλέγεται βιοπροσθετική βαλβίδα
• Οι επιφανειακές αιμορραγίες μετά από μικροτραυματισμούς είναι ακίνδυνες αν και διαρκούν κάπως περισσότερο σε όσους λαμβάνουν αντιπηκτικά. Σε κάθε περίπτωση είναι εύκολο να ελεγχθούν ασκώντας πίεση με το χέρι και με μία καθαρή γάζα ή κομμάτι ύφασμα στο σημείο του τραυματισμού
• Αν το τραύμα είναι μεγαλύτερο, βρίσκεται σε κάποιο άκρο και αιμορραγεί πολύ, πρέπει να γίνει σφιχτή περίδεση του άκρου έως να σταματήσει ή να μειωθεί σημαντικά η αιμορραγία και να αναζητηθεί ιατρική βοήθεια.
• Σε περίπτωση που ο ασθενής παρατηρήσει μαύρο χρώμα ή πρόσμιξη αίματος στα κόπρανα πρέπει να ενημερώσει άμεσα τον ιατρό του και να μεταβεί στο πλησιέστερο νοσοκομείο για περαιτέρω έλεγχο
• Επίσης αν ο ασθενής παρατηρήσει αυτόματη και παρατεταμένη απώλεια αίματος από τα ούλα κατά το βούρτσισμα των δοντιών, αυτό μπορεί να υποδηλώνει πολύ αυξημένη τιμή INR και θα πρέπει να ελεγχθεί. 
• Σε περίπτωση επίμονης κεφαλαλγίας, κάκωσης του κρανίου λόγω ατυχήματος ή νευρολογικών συμπτωμάτων όπως ζάλη και σύγχυση ή αδυναμία άκρου πρέπει να αναζητηθεί ιατρική βοήθεια  

Άλλες χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς υπό αντιπηκτικά

Σε περίπτωση που κάποιος ασθενής που λαμβάνει αντιπηκτικά χρειασθεί να υποβληθεί σε κάποια χειρουργική επέμβαση θα ζητηθεί από το θεράποντα ιατρό που θα τη διενεργήσει προσωρινή διακοπή των κουμαρινικών αντιπηκτικών για να αποφευχθούν αιμορραγικές  επιπλοκές κατά το χειρουργείο. Αυτό θα πρέπει να γίνεται πάντα σε συνεργασία με τον θεράποντα καρδιολόγο και με αντικατάσταση της αγωγής με κουμαρινικά από υποδόρια ενέσιμη αντιπηκτική για το διάστημα περί την επέμβαση. Σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει οι ασθενείς να διακόπτουν την αγωγή με κουμαρινικά χωρίς την επίβλεψη και καθοδήγηση του καρδιολόγου τους.

ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Αποτελεί σημαντική επιπλοκή για ασθενείς με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες και σχετίζεται και πάλι με το γεγονός ότι αυτές είναι ένα ξένο σώμα στην κυκλοφορία που εύκολα αποικίζεται από μικρόβια. Είναι και αυτή ιδιαίτερα σοβαρή επιπλοκή και συνήθως η αντιμετώπισή της εκτός από μακροχρόνια νοσηλεία και ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή απαιτεί και χειρουργική αντικατάσταση της προσβεβλημένης τεχνητής βαλβίδας.

ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

Με τον όρο ενδοκαρδίτιδα, αναφερόμαστε στη λοίμωξη της εσωτερικής καρδιακής στοιβάδας, με συχνότερη εστία τις καρδιακές βαλβίδες (φυσικές και προσθετικές). Είναι συνήθως αποτέλεσμα βακτηριαιμίας («είσοδο» βακτηρίων στο αίμα) μετά από κάποια χειρουργική επέμβαση, μια απλή οδοντιατρική πράξη, λοίμωξη με πρωτοπαθή εστία σε σημείο μακριά από την καρδιά ή και με χρήση μη-αποστειρωμένων βελόνων (κυρίως σε χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών).

Οι φυσικές καρδιακές βαλβίδες δεν έχουν δική του αιμάτωση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, η ανοσιακή απάντηση σε περίπτωση τραυματισμού/φλεγμονής τους, να μην είναι αποτελεσματική καθώς τα κύτταρα του αμυντικού μηχανισμού αδυνατούν να φτάσουν σε αυτές. Εάν ένας μικροοργανισμός εγκατασταθεί στην επιφάνεια κάποιας βαλβίδας και σχηματίσει μια εκβλάστηση, η ανοσιακή απάντηση του οργανισμού είναι ελαττωμένη. Η μειωμένη αιματική παροχή στις βαλβίδες έχει επίσης επίπτωση στη θεραπεία, καθώς τα φάρμακα δεν μπορούν να προσεγγίσουν την προσβεβλημένη βαλβίδα. Όλα τα παραπάνω ισχύουν σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό για τις τεχνητές καρδιακές βαλβίδες οι οποίες ως ξένο σώμα αποτελούν πολύ καλό υπόστρωμα για εγκατάσταση μικροβίων

Η ροή του αίματος μέσω των φυσιολογικών, ακέραιων βαλβίδων είναι ομαλή, καθιστώντας τις λιγότερο επιρρεπείς σε τραυματισμούς και λοιμώξεις. Αντίθετα, βαλβίδες που έχουν υποστεί κάποια δομική αλλοίωση (πχ από τραυματισμό) όπως και οι προσθετικές, έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα προσβολής από κάποιο μικροοργανισμό και άρα ενδοκαρδίτιδας.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Το συνηθέστερο σύμπτωμα, που παρατηρείται στο 95% των ασθενών, είναι ο πυρετός. Παρατεταμένο εμπύρετο, συχνά με συνοδό ρίγος, κακουχία, μυαλγίες,  ανορεξία, νυχτερινή εφίδρωση, θα πρέπει να ωθήσει τον ασθενή να απευθυνθεί στον καρδιολόγο του, για περαιτέρω έλεγχο και να αποφεύγεται η «τυφλή» λήψη αντιβίωσης πριν την κατάλληλη διερεύνηση και εύρεση αιτίας των ανωτέρω. 

Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ενδοκαρδίτιδας αποτελούν το ιστορικό ρευματικού πυρετού, ο σακχαρώδης διαβήτης και η ανοσοκαταστολή.

Η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη αντιμετώπιση, είναι μεγίστης σημασίας για την αποφυγή επικίνδυνων για τη ζωή επιπλοκών. 

ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

Για την πρόληψη της ενδοκαρδίτιδας και συγχρόνως τη διατήρηση της βαλβίδας σε καλή λειτουργική κατάσταση, οι ασθενείς πρέπει να μην ξεχνούν τα εξής βασικά:

1. Πολύ καλός καθαρισμός και περιποίηση οποιουδήποτε τραύματος, καθώς μπορεί το σημείο αυτό να αποτελέσει πύλη εισόδου για μικρόβια στην κυκλοφορία. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται από τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη με διαβητικό πόδι.
2. Σε περίπτωση λοίμωξης, είναι ζωτικής σημασίας η άμεση επικοινωνία με τον ιατρό για την όσο το δυνατόν πιο έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπισή της.
3. Μεγάλη προσοχή στη στοματική υγιεινή, καθώς η στοματική κοιλότητα αποτελεί επίσης πολύ καλή «πόρτα» για την είσοδο παθογόνων στην κυκλοφορία.
4. Σε περίπτωση εμπυρέτου ή άλλων συμπτωμάτων ύποπτων για λοίμωξη, όσο το δυνατόν πιο άμεση αναζήτηση ιατρικής συμβουλής και αποφυγή άσκοπης λήψης αντιβιοτικών.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Οι προσθετικές βαλβίδες, προσφέρουν τη λύση για μια καλή ποιότητα ζωής,  στους ασθενείς των οποίων οι φυσικές βαλβίδες πλέον δεν επιτελούν σωστά τη λειτουργία τους, ωστόσο απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή των 2 βασικών επιπλοκών που μπορούν να εμφανιστούν, της θρόμβωσης και της ενδοκαρδίτιδας.

Είναι μεγίστης σημασίας η καλή και αποτελεσματική επικοινωνία του ασθενούς με τον καρδιολόγο του, για τη σωστή ρύθμιση της αντιπηκτικής αγωγής αλλά και η ευλαβική τήρηση των οδηγιών του θεράποντος. Βασικό ρόλο έχει επίσης η έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπιση της οποιοασδήποτε λοίμωξης, έπειτα από επικοινωνία του ασθενούς με τον ιατρό και την αποφυγή άσκοπης λήψης αντιβίωσης.

Τέλος, για την καλύτερη δυνατή ποιότητα ζωής και την πρόληψη και έγκαιρη αντιμετώπιση οποιουδήποτε προβλήματος μπορεί να προκύψει καθώς περνά ο καιρός, είναι καλό ο ασθενής να επισκέπτεται τον καρδιολόγο του ανά εξάμηνο για παρακολούθηση.

Βιβλιογραφία

• https://www.escardio.org/Guidelines

• https://www.heart.org/

• “Heart Disease”, A Textbook of Cardiovascular Medicine, Braunwald, Zippes, Libby

• https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-patients-with-prosthetic-heart-valves?search=valvular%20heart%20disease&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

• https://www.uptodate.com/contents/valvular-heart-disease-in-older-adults?search=valvular%20heart%20disease&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1