Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα: Mία επείγουσα και εν δυνάμει θανατηφόρα νευρολογική κατάσταση

19-11-2023

Μπάτσαρη Ελένη

Ο θρυλικός Βρετανός κιθαρίστας Jeff Beck, ο οποίος έγινε διάσημος το 1960 με το συγκρότημα της rock, The Yardbirds, πέθανε στα 78 του χρόνια, εξαιτίας βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Γεννημένος τον Ιούνιο του 1944 στο Λονδίνο, ο Jeff Beck, θεωρείται από τους καλύτερους κιθαρίστες της rock, της hard rock, των blues, ακόμη και της jazz όλων των εποχών. Τι είναι η βακτηριακή μηνιγγίτιδα από την οποία απεβίωσε ο Jeff Beck και μαζί του ένα κομμάτι της ιστορίας της rock μουσικής;

Στοιχεία Ανατομίας του εγκεφάλου

Οι μήνιγγες ( σκληρά μήνιγγα, αραχνοειδής μήνιγγα, χοριοειδής μήνιγγα) αποτελούν μεμβρανώδεις στιβάδες συνδετικού ιστού, καλύπτουν τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό και βρίσκονται εσωτερικά του κρανίου. Ως εξωτερική ,ορίζεται η σκληρά μήνιγγα ενώ η εσωτερική -η οποία ονομάζεται λεπτομήνιγγα-υποδιαιρείται στην αραχνοειδή και χοριοειδή μήνιγγα. Κύριες λειτουργίες τους είναι η προστασία του εγκεφάλου, η δημιουργία ενός υποστηρικτικού δικτύου για τα αγγεία και τους φλεβώδεις κόλπους και ο σχηματισμός μιας κοιλότητας που περιέχει εγκεφαλονωτιαίο υγρό, του υπαραχνοειδούς χώρου, ο οποίος είναι ζωτικός για τη φυσιολογική λειτουργία του εγκεφάλου. Συγκεκριμένα, ο υπαραχνοειδής χώρος βρίσκεται μεταξύ της αραχνοειδούς και της χοριοειδούς μήνιγγας, περιέχει το ΕΝΥ, κύτταρα των αραχνοειδών δοκίδων και αγγεία.

Παθοφυσιολογία

Κάθε βακτηριακή λοίμωξη της λεπτής μήνιγγας, εντός του υπαραχνοειδούς χώρου, καλείται βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Η μικροβιακή διήθηση της λεπτής μήνιγγας πραγματοποιείται αιματογενώς ( βακτήρια- κυρίως τα N. meningitidis και S. pneumoniae – που διασχίζουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό) ή από μία παρακείμενη λοιμογόνο εστία (μέση ωτίτιδα, κολπίτιδα ή μαστοειδίτιδα). Ελλείμματα σε ανατομικούς φραγμούς, όπως διατρητικό κρανιακό ή σπονδυλικό τραύμα, ή συγγενές έλλειμμα της σκληράς μήνιγγας αποτελούν σπάνιες αιτίες.

Οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί διαφέρουν ανάμεσα σε ανήλικους και ενήλικους ασθενείς. Συγκεκριμένα :

Προδιαθεσικοί παράγοντες	Παθογόνα
Ηλικία
<1 μηνός	Στρεπτόκοκκος group B, E. Coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae
1–23 μηνών	S. agalactiae, E. coli, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
2–50 ετών	S. pneumoniae, N. meningitidis
>50 ετών	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli
Ανοσοκαταστολή	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, αερόβιοι aerobic gram (-) βάκιλλοι (συμπεριλαμβανόμενης Pseudomonas aeruginosa)
Κάταγμα βάσης κρανίου	S. pneumoniae, H. influenzae, β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι ομάδας Α
Τραύμα κεφαλής μετά από νευροχειρουργική επέμβαση	Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa)

Βάσει των παραπάνω, έχουν εντοπιστεί αρκετοί πιθανοί παράγοντες κινδύνου για βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Ασθενείς με μη φυσιολογική επικοινωνία μεταξύ του ρινοφάρυγγα και του υπαραχνοειδούς χώρου πιστεύεται ότι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο. Αυτή η μη φυσιολογική επικοινωνία μπορεί να οφείλεται σε συγγενή ανωμαλία ή σε αποτέλεσμα τραύματος. Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε νευροχειρουργική επέμβαση, έχουν υποστεί κατάγματα κρανίου ή έχουν κοχλιακά εμφυτεύματα διατρέχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο. Επίσης, ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς ( π.χ λόγω σπληνεκτομής )είναι επιρρεπείς.

Κλινικά σημεία

Στα κλινικά ευρήματα συγκαταλέγονται τα σημεία δυσλειτουργίας του ΚΝΣ, ο πυρετός και μια σειρά ειδικών σημείων μηνιγγικής συμμετοχής που εκδηλώνονται με έντονη αυχενική δυσκαμψία (μηνιγγισμός).Ο ασθενής καθίσταται ληθαργικός,συγκεχυμένος και διαταράσσεται το επίπεδο συνείδησής του. Ο πυρετός, η δυσκαμψία του αυχένα και η μεταβολή του επιπέδου συνείδησης είναι η κλασική τριάδα συμπτωμάτων για τη μηνιγγίτιδα. Ωστόσο, και τα τρία είναι παρόντα μόνο στο 41% των περιπτώσεων βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Η τριάδα εμφανίζεται συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς. Το εβδομήντα τοις εκατό των ασθενών θα παρουσιάσει τουλάχιστον ένα από αυτά τα συμπτώματα.

Η τυπική κλινική εικόνα περιλαμβάνει:

Πυρετό, ισχυρή κεφαλαλγία, αυχενική δυσκαμψία

Κακουχία, μυαλγίες
Σύγχυση, φωτοφοβία
Έμετοι, σπασμοί: παιδιά 20-30%, 10% ενήλικες
Εξάνθημα (αιμορραγικό, κυρίως στη μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα)

Οι κλινικοί χειρισμοί που αντανακλούν φλεγμονή των μηνίγγων, είναι τα σημεία Kernig και Brudzinski. Συγκεκριμένα, το σημείο Kernig αξιολογείται σε ύπτια θέση του ασθενούς με το ισχίο και το γόνατο σε γωνία 90 μοιρών. Στον ασθενή με θετικό σημείο Kernig ο πόνος περιορίζει την παθητική έκταση στην κατά γόνυ άρθρωση. Το σημείο Brudzinksi υπάρχει όταν κάμψη του αυχένα προκαλεί ακούσια κάμψη γονάτων και ισχίων. Παρόλο που τα σημεία Kernig και Brudzinski χρησιμοποιούνται ευρέως στον έλεγχο για μηνιγγίτιδα, η ευαισθησία τους είναι περιορισμένη. Έχουν όμως πολύ καλή ειδικότητα για τη μηνιγγίτιδα: σπάνια συναντώνται σε άλλες παθήσεις.

Στα βρέφη έως 6 μηνών μπορεί να προβάλλει η πρόσθια πηγή( προπέτεια πρόσθιας πηγής), δηλαδή το μαλακό σημείο στην κορυφή της κεφαλής των βρεφών. Άλλα χαρακτηριστικά που μπορεί να διακρίνουν τη μηνιγγίτιδα από άλλες λιγότερο σοβαρές παθήσεις σε μικρά παιδιά είναι ο πόνος στα κάτω άκρα, τα ψυχρά άκρα και το μη φυσιολογικό χρώμα του δέρματος. Τα συμπτώματα στα πολύ μικρά βρέφη και νεογέννητα είναι άτυπα.

Διάγνωση

Η εκτίμηση και η θεραπεία των ασθενών με βακτηριακή μηνιγγίτιδα συγκαταλέγεται στις πιο επείγουσες και σοβαρές νευρολογικές καταστάσεις. Ιδιαίτερα, η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της βακτηριακής μηνιγγίτιδας στα παιδιά είναι απαραίτητη, λόγω των υψηλών ποσοστών θνησιμότητας και νοσηρότητας. Οι ασθενείς που θεωρείται ότι έχουν βακτηριακή μηνιγγίτιδα θα πρέπει να υποβληθούν σε οσφυονωτιαία παρακέντηση για τη λήψη δείγματος εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ).Το ΕΝΥ θα πρέπει να σταλεί για χρώση κατά Gram, καλλιέργεια, πλήρη κυτταρικό αριθμό (CBC) και επίπεδα γλυκόζης και πρωτεΐνης.

Ωστόσο, αξίζει να σημειωθεί πως η βραδυκαρδία, οι έμετοι, το οίδημα οπτικής θηλής μπορεί να δηλώνουν αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης οπότε απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην απόφαση για διενέργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης.

Διαφορική Διάγνωση

Όλες οι αιτίες μεταβολής του επιπέδου συνείδησης και του κώματος
Εγκεφαλικό απόστημα
Νεοπλάσματα του εγκεφάλου
Αγγειίτιδα του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ).
Τρέμουλο παραλήρημα (DTs)
Επείγουσα Αντιμετώπιση Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας
Εγκεφαλίτιδα
Ο ιός του απλού έρπητα (HSV) στην Επείγουσα Ιατρική
Λεπτοσπείρωση
Μηνιγγική καρκινωμάτωση
Μη λοιμώδης μηνιγγίτιδα, συμπεριλαμβανομένης της μηνιγγικής φλεγμονής που προκαλείται από φάρμακα
Παιδιατρική Μηνιγγίτιδα και Εγκεφαλίτιδα
Εγκεφαλικό
Υποσκληρίδιο εμπύημα

Επιπλοκές

Υπολογίζεται ότι το 25% των ατόμων με μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο, θα έχουν επιπλοκές, οι οποίες δεν είναι ασυνήθιστες σε άλλες αιτίες βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Η σοβαρότητα μπορεί να διαφέρει από άτομο σε άτομο και μπορεί να είναι προσωρινή ή μόνιμη. Στις πιθανές μακροχρόνιες επιπλοκές περιλαμβάνονται επιληπτικές κρίσεις, προβλήματα με τη μνήμη και τη συγκέντρωση, προβλήματα με την κίνηση, την ισορροπία και τον συντονισμό, μαθησιακές δυσκολίες , προβλήματα ομιλίας, απώλεια όρασης, απώλεια ακοής.

Στις οξείες επιπλοκές της μηνιγγίτιδας είναι :

Κυκλοφορική καταπληξία: συνήθως πρώτη ημέρα νοσηλείας
Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη: αιμορραγίες στο υποδόριο, ούλα, θέσεις φλεβοκεντήσεων, γαστρορραγία
Αγγειίτιδα και έμφρακτα: πολλαπλή βλάβη οργάνων
Υποσκληρίδια συλλογή, εμπύημα, εγκεφαλικό απόστημα
Νέκρωση δακτύλων
Πάρεση κρανιακών νεύρων: ειδικά 6ης, 7ης & 8ης συζυγίας
Αταξία, επιληπτικές κρίσεις, τύφλωση, αποφρακτικός υδροκέφαλος
Παιδιά: πιο συχνό επακόλουθο η κώφωση

Αντιμετώπιση μηνιγγίτιδας

Για την θεραπεία της βακτηριακής μηνιγγίτιδας (μηνιγγιτιδοκοκκική, πνευμονιοκοκκική κ.ά.) χρησιμοποιούνται αποτελεσματικά αντιμικροβιακά φάρμακα. Είναι σημαντικό η θεραπεία να ξεκινήσει άμεσα. Η πρόγνωση της νόσου ποικίλει, με κάποιους ασθενείς να αναρρώνουν μέσα σε λίγες ημέρες και με κάποιους άλλους να χρειάζονται μεγαλύτερο διάστημα παραμονής στο νοσοκομείο ή και στην μονάδα εντατικής θεραπείας. Η εμπειρική θεραπεία με κεφτριαξόνη και βανκομυκίνη θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη εάν η διάγνωση πρόκειται να καθυστερήσει. Οι ασθενείς που είναι ανοσοκατεσταλμένοι ή άνω των 50 ετών θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν αμπικιλλίνη.

Πρόληψη

Ο εμβολιασμός αποτελεί το πιο αποτελεσματικό μέτρο πρόληψης. Όσον αφορά στην βακτηριακή μηνιγγίτιδα, τα εμβόλια που κυκλοφορούν δεν καλύπτουν όλα τα βακτήρια που προκαλούν μηνιγγίτιδα. Αποτελεσματικά εμβόλια (κατά της μηνιγγίτιδας) κυκλοφορούν για τον μηνιγγιτιδόκοκκο (στελέχη A, C, Υ και W135), τον πνευμονιόκοκκο και τον αιμόφιλο τύπου b. Στην περίπτωση του μηνιγγιτιδόκοκκου το βακτήριο μεταδίδεται μετά από στενή και παρατεταμένη επαφή με τον πάσχοντα. Σε αυτήν την περίπτωση άτομα τα οποία διαμένουν στο ίδιο σπίτι ή έχουν έρθει σε άμεση επαφή με εκκρίσεις του πάσχοντα (σάλιο, ρινοφαρυγγικές) θα πρέπει να λάβουν αντιμικροβιακή αγωγή ως προφύλαξη.

Συνοψίζοντας, η βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι μια σοβαρή λοίμωξη του ΚΝΣ με υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η βέλτιστη διαχείριση του ασθενούς επιτυγχάνεται από μια διεπιστημονική ομάδα που περιλαμβάνει λοιμωξιολόγο , μικροβιολόγο, παθολόγο, νοσηλευτή και παιδίατρο. Το κλειδί είναι να ξεκινήσει η άμεση θεραπεία χωρίς καθυστέρηση. Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται νοσηλεία έως ότου εξαφανιστούν όλα τα συμπτώματα, επομένως το νοσηλευτικό προσωπικό θα είναι υπεύθυνο για τη χορήγηση, καθώς και την παρακολούθηση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας και των ανεπιθύμητων ενεργειών της αγωγής, αναφέροντας τυχόν ανησυχίες στην επιστημονική ομάδα.