Νευραλγία τριδύμου νεύρου

Παναγιώτης Γκαρίλας

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΡΙΔΥΜΟΥ ΝΕΥΡΟΥ 

Το τρίδυμο νεύρο ( 5η εγκεφαλική συζυγία ), αποτελεί το μεγαλύτερο από τα 12 εγκεφαλικά νεύρα , είναι μικτό και περιλαμβάνει : Δύο ρίζες ( κινητική και αισθητική ), ένα αισθητικό γάγγλιο που ονομάζεται μηνοειδές , τρείς κλάδους ( οφθαλμικό, άνω γναθικό και κάτω γναθικό ) και παρασυμπαθητικά γάγγλια. 

Η κινητική ρίζα εκφύεται από τον  κινητικό πυρήνα του τριδύμου ( άνω μέρος της γέφυρας ) και καταλήγει στον 3ο κλάδο του τριδύμου.

Η αισθητική ρίζα εκφύεται από το μηνοειδές γάγγλιο ( του Gasser ). Ρόλος της είναι να μεταβιβάζει διεγέρσεις σχετικές με την αίσθηση της πίεσης, αφής , πόνου , θερμοκρασίας στους τελικούς αισθητικούς πυρήνες του τριδύμου.

Το μηνοειδές γάγγλιο βρίσκεται στην κορυφή του λιθοειδούς οστού στο εντύπωμα του τριδύμου, περιλαμβάνοντας κεντρικούς και περιφερικούς κλάδους. Οι κεντρικοί κλάδοι δημιουργούν την αισθητική ρίζα του τριδύμου και οι περιφερικοί κλάδοι του αποτελούν το οφθαλμικό, άνω γναθικό και την  αισθητική μοίρα του κάτω γναθικού. 

 Από το οφθαλμικό νεύρο ( αισθητικό) νευρώνονται ο βολβός του οφθαλμού, ο επιπεφυκότας, ο δακρυϊκός αδένας, μοίρα του ρινικού βλεννογόνου και το δέρμα της περιοχής της ρινός, των βλεφάρων, του μετώπου και του βρέγματος.

 Από το άνω γναθικό νεύρο ( αισθητικό νεύρο ) το δέρμα του κάτω βλεφάρου, της ρινός, του άνω χείλους , του μήλου της παρειάς και του κροτάφου, τα ούλα και τα δόντια της άνω γνάθου, η οπίσθια μοίρα του ρινικού βλεννογόνου, ο βλεννογόνος της υπερώας και του άνω χείλους και η σκληρή μήνιγγα αποκτούν αισθητική νεύρωση.

 Από το κάτω γναθικό νεύρο ( μικτό νεύρο ) δίδεται νεύρωση στα δόντια και τα ούλα της κάτω γνάθου, το δέρμα του κροτάφου, του πτερυγίου του ωτός, της μασητήριας χώρας, της παρειάς, του κάτω χείλους, της γενειακής χώρας, στα δύο πρόσθια τριτημόρια του βλεννογόνου της γλώσσας, τον βλεννογόνο του εδάφους του κοίλου του στόματος, την σκληρή μήνιγγα , την κροταφογναθική διάρθρωση, τους μασητήριους μυς, τον τείνοντα το τύμπανο μυ, τον διατείνοντα το υπερώιο ιστίο, τον γναθοϋειδή και την πρόσθια γαστέρα του διγάστορα της κάτω γνάθου

.

Από τα προαναφερθέντα για την ανατομία του τριδύμου νεύρου είναι εύκολα κατανοητή η σπουδαία σημασία αυτού του εγκεφαλικού νεύρου, η πολυπλοκότητα που το χαρακτηρίζει όσον αφορά την πορεία του και το κυριότερο:

Τι επίπτωση θα είχε σε έναν άνθρωπο κάποια βλάβη ή εν πάση περιπτώσει κάποια παθολογία αυτού του νεύρου.

Παρακάτω θα αναφερθούμε στην κλινική εικόνα της νευραλγίας του τριδύμου, καθώς επίσης και στην θεραπευτική προσέγγιση ενός τέτοιου ασθενούς.

ΟΡΙΣΜΟΣ και ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η νευραλγία του τριδύμου νεύρου, γνωστή και ως  “tic douloureux” κατά τον γάλλο Nicolaus Andre το 1756 λόγω των σπασμών των μυών του προσώπου των ασθενών , είναι μια κατάσταση χρόνιου πόνου που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα σύντομης διάρκειας επεισόδια έντονου παροξυσμικού άλγους ,μονόπλευρα κατά την κατανομή των κλάδων του τριδύμου και τα επεισόδια αυτά οι ασθενείς τα περιγράφουν σαν να τους διαπερνά ηλεκτρικό ρεύμα. Κατά την διάρκεια αυτού συμμετέχουν ένας ή και περισσότεροι κλάδοι του τριδύμου, συνήθως ο 2ος και 3ος κλάδος, ενδεχομένως και ο 1ος  οπότε εκεί παρατηρούνται  και συμπτώματα όπως η δακρύρροια, η ρινόρροια και η υπεραιμία των επιπεφυκότων. Το άλγος εμφανίζεται είτε ξαφνικά είτε λόγω κάποιας δραστηριότητας που ερεθίζει εκείνα τα σημεία που κατανέμονται οι κλάδοι όπως η ομιλία, η μάσηση της τροφής, το ξύρισμα, το βούρτσισμα των δοντιών, το πλύσιμο του προσώπου, το χτένισμα, ένα απλό άγγιγμα του προσώπου ακόμα και ένας κρύος αέρας.  

Γενικά , στην πλειοψηφία των ασθενών το άλγος διαρκεί από λίγα δευτερόλεπτα έως και 2 λεπτά και ο αριθμός των επεισοδίων ανά ημέρα είναι από 10-50 και ανάμεσα στα διαλείμματα δεν υφίσταται πόνος. Σύμφωνα με μελέτες η διάρκεια της περιόδου όπου συμβαίνουν αυτά τα επεισόδια είναι 50 μέρες και οι φάσεις της ύφεσης διαρκούν μήνες (36%), εβδομάδες (16%), μερικές μέρες ( 16%) , άνω του 1 έτους (6%). Σε ποσοστό 20% μπορεί να μην υπάρχουν περίοδοι πλήρους ύφεσης. 

Ως προς την κλινική εικόνα γίνεται η εξής ταξινόμηση :

• ΤΥΠΟΣ 1 : ύπαρξη μόνο παροξυσμικού πόνου 
• ΤΥΠΟΣ 2 : ύπαρξη παροξυσμικού πόνου που ακολουθείται από έναν συνεχή αμβλύ πόνο μέτριας έντασης στο πρόσωπο

Ο τύπος 1 είναι και ο πιο συχνός

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Νευραλγία του τριδύμου εμφανίζουν 4 με 13 στα 100.000 άτομα με τις γυναίκες σε μεγαλύτερο ποσοστό έναντι των ανδρών της τάξεως του 1,5 με 1,7/ 1. Η πλειοψηφία των ασθενών είναι άνω των 50 , μπορεί όμως να εμφανιστεί και σε άτομα της 2ης και 3ης δεκαετίας της ζωής τους και στα παιδιά είναι εξαιρετικά σπάνιο. Σε περίπτωση που εμφανιστεί νευραλγία τριδύμου σε νέο ενήλικα τότε θα πρέπει να υποψιαστούμε πολλαπλή σκλήρυνση ( ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση έχουν 1-6,3% πιθανότητα να παρουσιάσουν νευραλγία τριδύμου). Επιπλέον άτομα με υπέρταση έχουν μια ελαφρά υπεροχή εμφάνισης νευραλγίας σε σχέση με υγιή πληθυσμό. 

ΑΙΤΙΑ 

•  Νευραλγία, είναι και η πιο συχνή, που οφείλεται στην στενή επαφή με κάποιο φυσιολογικό αγγείο ( όπως η άνω παρεγκεφαλιδική αρτηρία )
• Ανευρύσματα , αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία , έμφρακτο
• Όγκοι , όπως ακουστικό νευρίνωμα, χόρδωμα, γλοίωμα, γλοιοβλάστωμα, επιδερμοειδής κύστη, μεταστάσεις και λέμφωμα. Μπορεί επίσης να οφείλεται και σε παρανεοπλασματικά σύνδρομα
• Πολλαπλής σκλήρυνση
• Σαρκοείδωση, νόσος του Lyme

Με γνώμονα το αίτιο που επιφέρει την νευραλγία υπάρχει η παρακάτω κατάταξη, σύμφωνα με το International Classification of Headache Disorders, Third Edition (ICHD-3) :

• Κλασσική νευραλγία , που οφείλεται σε συμπίεση από αγγείο
• Δευτεροπαθής νευραλγία, εξαιτίας όγκου ή άλλης ασθένειας ( πολλαπλή σκλήρυνση)
• Ιδιοπαθής νευραλγία

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Στις πλείστες των περιπτώσεων ενοχοποιείται η συμπίεση της ρίζας του τριδύμου νεύρου από ένα αγγείο, συνήθως αρτηρίας (λ.χ. η άνω παρεγκεφαλιδική αρτηρία ) κάτι το οποίο ειπώθηκε για πρώτη φορά από τον νευροχειρουργό Walter Dandy το 1929. Ο παροξυσμικός πόνος , καθώς επίσης και αυτή η αίσθηση διαπερατότητας ηλεκτρικού ρεύματος κατά τα επεισόδια οφείλεται στην απομυελίνωση του τριδύμου στο σημείο συμπίεσης, τα αισθητικά νεύρα είναι παραπάνω ευαίσθητα και αυτή η φθορά της μυελίνης σε συνδυασμό με την γειτνίαση άλλων νεύρων προκαλεί την συσσώρευση ηλεκτρικής δραστηριότητας.

Εικόνες MRI . Στο Α με μαύρο βέλος φαίνεται η ρίζα του τριδύμου δεξιά η οποία συμπιέζεται από την άνω παρεγκεφαλιδική αρτηρία ( με λευκό βέλος ). Στο Β με λευκό συνεχόμενο βέλος είναι η ρίζα του τριδύμου αριστερά που συμπιέζεται από την βασική αρτηρία (Βα).

MRI T2 ακολουθίας. Με βέλη καταδεικνύεται η απομυελίνωση του τριδύμου.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Νευραλγία από έρπητα ζωστήρα. Το άλγος εδώ είναι συνεχές , εμπλέκεται σε μεγαλύτερη συχνότητα ο 1ος κλάδος του τριδύμου και υφίσταται ιστορικό εξανθήματος και έντονου πόνου στο σώμα του ασθενούς.
• Πόνος εξαιτίας δοντιού. Εδώ ο πόνος είναι συνεχής , εντοπίζεται κυρίως μέσα στο στόμα και έχει χαρακτήρα είτε αμβλύ είτε έντονα παλλόμενο. 
• Κεφαλαλγίες τύπου SUNA ( μικρής διάρκειας μονόπλευρα νευραλγικού τύπου επεισόδια και SUNCT ( όπως το προαναφερθέν συν υπεραιμία επιπεφυκότων και δάκρυα ). Το άλγος εντοπίζεται στον οφθαλμικό κόγχο ή γύρω από αυτόν, μπορεί και κροταφικά.
• Νευροπάθεια τριδύμου. Ο πόνος είναι επίμονος και συνοδεύεται από αισθητική απώλεια.
• Σύνδρομο κροταφογναθικής άρθρωσης. Ο πόνος είναι επίμονος, ο πώγωνας είναι ευαίσθητος κατά την επαφή και εντοπίζονται ανωμαλίες στην άρθρωση αυτή.
• Νευραλγία γλωσσοφαρυγγικού νεύρου. Το άλγος εντοπίζεται στην γλώσσα, στο στόμα, μπροστά στον λαιμό και προκαλείται από την μάσηση, την κατάποση και κατά την ομιλία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ

Θεραπεία 1ης γραμμής είναι η χορήγηση καρβαμαζεπίνης. Ξεκινούν την θεραπεία με μικρή δόση και βαθμιαία αυξάνεται μέχρι εκεί όπου θα παρατηρηθεί ουσιαστική ανακούφιση από τον πόνο. Στα πρώτα χρόνια η καρβαμαζεπίνη είναι αποτελεσματική, ωστόσο με την πάροδο του χρόνου η αποτελεσματικότητα της μειώνεται. Σε αυτό το σημείο να επισημάνουμε ότι οι παρενέργειες της είναι σημαντικές , όπως η ζάλη , ναυτία , λιποθυμία και διπλωπία και αποτελεί μια ουσία η οποία λόγω στενού θεραπευτικού εύρους προκαλεί τοξικότητα.

Η οξκαρβαζεπίνη, νεότερο φάρμακο , αποτελεί μια καλή λύση, όπως επίσης το μυοχαλαρωτικό βακλοφαίνη , το βαλπροϊκό, η λαμοτριγίνη, γκαπαπεντίνη και η κλοναζεπάμη.

ΕΝΕΣΕΙΣ BOTULINUM TOXIN

Για μεσήλικα και ηλικιωμένα άτομα που για διάφορους λόγους δεν πρέπει να λάβουν φαρμακευτική αγωγή είναι μια καλή λύση.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ 

• Μικροαγγειακή αποσυμπίεση. Είναι η πιο συνήθης χειρουργική διαδικασία , με το μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχίας ανακούφισης από το άλγος που μπορεί να διαρκέσει και άνω των 10 ετών. Γίνεται κρανιοτομία, εξερεύνηση του σημείου που προκαλείται η συμπίεση και ανάμεσα στο νεύρο και το αγγείο τοποθετείται μαλακό υλικό και έτσι παύει ο πόνος. Οι επιπλοκές από ένα τέτοιο χειρουργείο είναι η μειωμένη ακοή, παρεγκεφαλιδικό αιμάτωμα, διαρροή ΕΝΥ, έμφρακτο και αδυναμία στο πρόσωπο. H δυσαισθησία, το μούδιασμα στον κερατοειδή, η απώλεια της αισθητικότητας κατά την κατανομή των κλάδων , καθώς και άλγος παράλληλα με μούδιασμα στο πρόσωπο ( anesthesia dolorosa)  αποτελούν επιπλοκές.
• Ριζοτομή με θερμοκαυτηρίαση,  χημική ένεση ή μέσω εισαγωγής μπαλονιού. Με αυτόν τον τρόπο καταστρέφεται η ρίζα του νεύρου στο σημείο εκείνο και έτσι σταματά να άγεται η πληροφορία για τον πόνο.
• Χειρουργική μέσω ιονίζουσας ακτινοβολίας στο σημείο της συμπίεσης και έτσι εμποδίζεται η αγωγή του σήματος για τον πόνο. Είναι μια καλή μέθοδος σε περιπτώσεις υποτροπών και οι επιπλοκές περιλαμβάνουν παραισθησία και απώλεια αισθητικότητας του προσώπου.  
• Περιφερική νευρεκτομή και μπλοκάρισμα. Ενδείκνυται σε ηλικιωμένα άτομα αλλά και σε ανθρώπους που ζουν σε αγροτικές ή περιοχές όπου δεν υπάρχει εξειδικευμένη νευροχειρουργική κλινική. Γίνεται με έγχυση αλκοόλ ή με κρυοθεραπεία.

Ο συγκεκριμένος ασθενής λάμβανε για 10 χρόνια καρβαμαζεπίνη και φαινυτοϊνη για αριστερή νευραλγία τριδύμου.  Όπως φαίνεται και στο MRI και στις φωτογραφίες από χειρουργική επέμβαση υφίσταται συμπίεση του τριδύμου νεύρου από αγγείο. Τοποθετήθηκε Teflon γύρω από το τρίδυμο. 

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η νευραλγία κάθε αυτή σαφώς και δεν είναι απειλητική για την ζωή του ασθενούς. Ωστόσο, δυσχεραίνει σε μεγάλο βαθμό την καθημερινότητα του ασθενούς, τον αποτρέπει από δραστηριότητες που τον ευχαριστούν ή ακόμα προκαλεί και αίσθημα κατωτερότητας, καθώς το tic douloureaux του δημιουργεί ανασφάλεια και ντροπή. Οπότε πέραν του τρομερού άλγους , θα πρέπει να λάβουμε υπόψη και το ψυχολογικό αντίκτυπο. Και για αυτό η θεραπεία είτε φαρμακευτική είτε χειρουργική αποτελεί επιτακτική ανάγκη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• Nidhi Shankar Kikkeri; Shivaraj Nagalli. Trigeminal Neuralgia. NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. 
• Erika Ivanna Araya, Rafaela Franco Claudino, Elcio Juliato Piovesan, and Juliana Geremias Chichorro. Trigeminal Neuralgia: Basic and Clinical Aspects. Curr Neuropharmacol. 2020 Feb; 18(2): 109–119.
• Daniel P. Seeburg MD, PhDBenjamin Northcutt MDNafiAygun MDAri M. Blitz MD.The Role of Imaging for Trigeminal Neuralgia: A Segmental Approach to High-Resolution MRI. Neurosurgery Clinics of North America. Volume 27, Issue 3, July 2016, Pages 315-326
• Patrick W. Hitchon Girish Bathla Toshio Moritani Marshall T. Holland Jennifer Noeller Kirill V. Nourski. Predictability of vascular conflict by MRI in trigeminal neuralgia.Clinical Neurology and Neurosurgery.Volume 182, July 2019, Pages 171-176.
• https://www.researchgate.net/publication/303633120_Trigeminal_Nerve
• https://emedicine.medscape.com/article/1145144-overview
• https://www.google.com/search?q=tooth+pain&tbm=isch&ved=2ahUKEwib-M7vs87xAhUGlBoKHRGeBMAQ2-cCegQIABAA&oq=tooth+pain&gs_lcp=CgNpbWcQAzICCAAyBAgAEB4yBAgAEB4yBAgAEB4yBAgAEB4yBAgAEB4yBAgAEB4yBAgAEB4yBAgAEB4yBAgAEB46BAgAEEM6BQgAELEDOggIABCxAxCDAToECAAQA1CbqgJY1twCYKPhAmgBcAB4A4ABd4gBmxOSAQQ3LjE3mAEAoAEBqgELZ3dzLXdpei1pbWewAQDAAQE&sclient=img&ei=GkfkYJuDHYaoapG8koAM&bih=577&biw=1280#imgrc=-8F5uXrMaLiRDM