Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια: εκπαίδευση και υποστήριξη (Ο ρόλος των νοσηλευτών)

Αικατερίνη Παπαδοπούλου

Η  Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΧΝΑ) αποτελεί παγκοσμίως ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας του γενικού πληθυσμού, µε κακή πρόγνωση και συνεχώς αυξανόμενη επίπτωση. Επηρεάζει κατά μέσο όρο το 10% του πληθυσμού σε ολόκληρο τον κόσμο, η ζωή των οποίων αναδιοργανώνεται και προσαρμόζεται στις αλλαγές που προκύπτουν από τη φύση της νόσου και τις μεθόδους θεραπείας της.

• Τι είναι η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια?

Η ΧΝΑ είναι ένας τύπος νεφρικής νόσου στην οποία παρατηρείται σταδιακή  απώλεια νεφρικής λειτουργίας για μια περίοδο μηνών ή ετών. Είναι μια κοινή πάθηση  που συχνά συνδέεται με το γήρας. Μπορεί να  επιδεινώνεται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου και τελικά οι νεφροί μπορεί να σταματήσουν να λειτουργούν. Η απώλεια μέρους των νεφρώνων δημιουργεί υπερτροφία της λειτουργίας των νεφρώνων που λειτουργούν φυσιολογικά, έτσι ώστε να μπορέσουν οι νεφροί να ανταπεξέλθουν στις βασικές τους λειτουργίες. 

Η παραπάνω υπερτροφία οδηγεί σε  σπειραματική σκλήρυνση και αυτό έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση της ΧΝΑ. Όταν οι νεφροί παρουσιάσουν αδυναμία στη λειτουργία τους πολλές τοξικές ουσίες όπως ουρία και κρεατινίνη παραμένουν μέσα στον οργανισμό λόγω αδυναμίας απέκκρισης. Η παρουσία των ουσιών αυτών προκαλεί κόπωση, αδυναμία, ανορεξία και εμέτους.

Η ΧΝΑ αποτελεί ένα σημαντικό τόσο σε σοβαρότητα όσο και σε συχνότητα  πρόβλημα υγείας στις σύγχρονες κοινωνίες. Υπολογίζεται ότι περίπου 1 στους 1000  ανθρώπους θα χρειαστεί υποστήριξη με κάποια μέθοδο εξωνεφρικής κάθαρσης. Είναι μια νόσος  που επηρεάζει τη σωματική και ψυχοκοινωνική υγεία και ευεξία των ατόμων.

• Αιτίες της ΧΝΑ 

Οι κυριότερες αιτίες πρόκλησης ΧΝΑ μπορεί να είναι οι παρακάτω:

– Υψηλή αρτηριακή πίεση: Με την πάροδο του χρόνου, αυτό μπορεί να 

βλάψει τα μικρά αιμοφόρα αγγεία στους νεφρούς και να επηρεάσει τη φυσιολογική νεφρική λειτουργία. 

– Σακχαρώδης διαβήτης: Υψηλή περιεκτικότητα γλυκόζης στο αίμα μπορεί να βλάψει τα μικροσκοπικά φίλτρα στους νεφρούς.

– Υψηλή χοληστερόλη: Αυτό μπορεί να προκαλέσει συσσώρευση λιπαρών καταλοίπων στα αιμοφόρα αγγεία που προμηθεύουν τους νεφρούς, γεγονός που μπορεί να δυσκολέψει τη σωστή λειτουργία τους.

– Νεφρικές λοιμώξεις.

– Σπειραματονεφρίτιδα: Φλεγμονή των νεφρών.

– Πολυκυστική νεφρική νόσος: Μια κληρονομική κατάσταση.

– Ανωμαλία στη ροή των ούρων: Από υποτροπιάζουσες πέτρες στους νεφρούς ή από ένα διευρυμένο προστάτη.

– Μακροπρόθεσμη, τακτική χρήση ορισμένων φαρμάκων: όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

• Κλινικές εκδηλώσεις ΧΝΑ 

Τα κυριότερα συμπτώματα είναι οι αλλαγές στη διαδικασία της ούρησης  (αλλαγές στη συχνότητα, στη ποσότητα, στη σύσταση και στο χρώμα των ούρων).  Επίσης λόγω της κακής νεφρικής λειτουργίας οι νεφροί δεν μπορούν να αποβάλουν τα άχρηστα προϊόντα με αποτέλεσμα να συσσωρεύονται στον οργανισμό και να προκαλείται πρήξιμο και οίδημα.

Στις κύριες λειτουργίες των νεφρών είναι η παραγωγή ερυθροποιητίνης η όποια βοηθά στην παράγωγη των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Όταν οι νεφροί έχουν υποστεί βλάβη, η παραγωγή αυτή είναι περιορισμένη και παρουσιάζεται αναιμία. 

Λόγω της ΧΝΑ βλαβερές ουσίες συσσωρεύονται στο αίμα που κανονικά έπρεπε να αποβάλλονται διαμέσου των ούρων. Οι ουσίες αυτές προκαλούν φαγούρα, δυσοσμία της αναπνοής και αλλαγή γεύσεων. Επιπλέον, λόγω της ΧΝΑ προκαλείται ουραιμία, ναυτία και έμετοι, με αποτέλεσμα η ανορεξία και η απώλεια βάρους να επιδεινώνονται. Η συλλογή των περιττών υγρών όπως επίσης και η αναιμία είναι σε θέση να προκαλέσουν δύσπνοια. Οι ασθενείς με ΧΝΑ παρουσιάζουν διαταραχές στον ύπνο, συχνή κόπωση και πόνο στην πλάτη.

Εξαιτίας της αναιμίας οι ασθενείς με ΧΝΑ κρυώνουν ακόμη και όταν η θερμοκρασία του περιβάλλοντος είναι αυξημένη, το οξυγόνο είναι ανεπαρκές στον εγκέφαλο με αποτέλεσμα την έκπτωση της γνωστικής λειτουργίας, μειωμένη μνήμη και έντονους ιλίγγους.

• Μέθοδοι αποκατάστασης της ΧΝΑ 

Οι  νεφροί αποτελούν φίλτρα του οργανισμού, δηλαδή φιλτράρουν το αίμα και αποβάλλουν τα άχρηστα προϊόντα του μεταβολισμού με τη διαδικασία της ούρησης.  Λόγω της ΧΝΑ όμως αδυνατούν να φιλτράρουν το αίμα. Τη διαδικασία αυτή καλείται να κάνει η αιμοκάθαρση , η περιτοναϊκή κάθαρση και τέλος η μεταμόσχευση νεφρού. 

• Αιμοκάθαρση: Η αιμοκάθαρση αντικαθιστά ορισμένες λειτουργίες των νεφρών όταν οι νεφροί πλέον δεν λειτουργούν ή λειτουργούν σε ποσοστό 10-15%. Στην αιμοκάθαρση, για να καθαρίσει το αίμα, χρησιμοποιείται μια μηχανή αιμοκάθαρσης και ένα ειδικό φίλτρο που ονομάζεται τεχνητός νεφρός. Η αιμοκάθαρση μπορεί να γίνει σε νοσοκομείο, σε κέντρο αιμοκάθαρσης που δεν ανήκει σε νοσοκομείο ή στο σπίτι, γίνεται συνήθως 3 φορές την εβδομάδα και διαρκεί περίπου 4 ώρες. 

Σε γενικές γραμμές, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση συνιστάται να αυξάνουν την πρόσληψη πρωτεϊνών και να περιορίζουν την ποσότητα του καλίου, του φωσφόρου, του νατρίου και των υγρών στη διατροφή τους. Οι ασθενείς με διαβήτη ή άλλες παθήσεις μπορεί να έχουν πρόσθετους περιορισμούς στη διατροφή τους.

• Περιτοναϊκή Κάθαρση: Η περιτοναϊκή κάθαρση είναι ένας τρόπος απομάκρυνσης αποβλήτων από το αίμα όταν οι νεφροί δεν μπορούν πλέον να λειτουργήσουν επαρκώς. 

Ένα καθαριστικό υγρό ρέει μέσα από έναν σωλήνα σε μέρος της κοιλιάς όπου  τοποθετείται χειρουργικά ένας ειδικός πλαστικός καθετήρας, υπομφαλίως και  φιλτράρει απόβλητα προϊόντα από το αίμα. Μετά από μια καθορισμένη χρονική περίοδο, το υγρό με φιλτραρισμένα απορρίμματα ρέει έξω από την κοιλιά και απορρίπτεται. 

Η περιτοναϊκή κάθαρση μπορεί να πραγματοποιηθεί στο σπίτι, στη δουλειά  ακόμα και σε περίοδο διακοπών. Οι ασθενείς με περιτοναϊκή κάθαρση είναι περισσότερο ανεξάρτητοι σε σχέση με του ασθενείς με αιμοκάθαρση.

• Μεταμόσχευση: Είναι μια χειρουργική διαδικασία για την τοποθέτηση ενός υγιούς νεφρού από έναν ζωντανό ή αποθανόντα δότη σε ένα πρόσωπο του οποίου οι νεφροί δεν λειτουργούν πλέον σωστά. Σε σύγκριση με την κάθαρση, η μεταμόσχευση προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής, χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου, λιγότερους διατροφικούς περιορισμούς  και χαμηλότερο κόστος θεραπείας.

 Εμπόδια μεταμόσχευσης μπορεί να είναι η προχωρημένη ηλικία, η σοβαρή καρδιακή νόσος, ο ενεργός ή πρόσφατα θεραπευμένος καρκίνος, η κακή ελεγχόμενη ψυχική ασθένεια, η άνοια και οι καταχρήσεις. Μόνο ένας νεφρός είναι απαραίτητος για την αντικατάσταση δύο αποτυχημένων νεφρών.

• Ο ρόλος του νοσηλευτή στην εκπαίδευση ασθενών με XNA

Ο Νοσηλευτής κατέχει πρωταρχικό ρόλο στην παροχή αποτελεσματικής εκπαίδευσης στα άτομα που υποβάλλονται σε Εξωνεφρική Κάθαρση καθώς και στις οικογένειές τους. Τα εκπαιδευτικά προγράμματα που εφαρμόζονται πριν την αιμοκάθαρση βοηθούν σημαντικά τους ασθενείς να ασχοληθούν ενεργά με τη δική τους φροντίδα και να συμμορφωθούν αποτελεσματικά με το εκάστοτε θεραπευτικό σχήμα Εξωνεφρικής Κάθαρσης. Συνεπώς, η κατάλληλη εκπαίδευση μπορεί να βοηθήσει τα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια και τις οικογένειές τους να ξεπεράσουν τις αρνητικές πλευρές της θεραπείας τους και να αντιμετωπίσουν με ωριμότητα την κατάστασή τους. 

Αξίζει να τονιστεί ότι οι ασθενείς που έχουν παρακολουθήσει ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα πριν την ένταξή τους σε ένα πρόγραμμα Εξωνεφρικής Κάθαρσης, έχουν καλύτερες ψυχοκοινωνικές δυνατότητες αντιμετώπισης του άγχους τους και εκτελούν τις καθημερινές τους δραστηριότητες με αποτελεσματικό τρόπο. 

Βασικός στόχος του κάθε εκπαιδευτικού προγράμματος θα πρέπει να είναι:

1. Η μείωση του ψυχολογικού stress των ατόμων με Νεφρική Ανεπάρκεια και η βελτίωση της ποιότητας ζωής τους.
2. Η βελτίωση των γνώσεων των ασθενών σχετικά με τη φύση της θεραπείας τους προκειμένου να επιτύχουν ένα καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα.
3. Η παροχή βοήθειας στους ασθενείς προκειμένου να αυξήσουν το αίσθημα  ευθύνης απέναντι στη θεραπεία τους και  να συμμετέχουν στη δική τους φροντίδα.
4. Η παροχή βοήθειας στους ασθενείς  προκειμένου να προσαρμοστούν αποτελεσματικά στις απαιτήσεις της θεραπείας τους.
5. Η παροχή κατάλληλης ψυχολογικής υποστήριξης τόσο στους ασθενείς, όσο και στις οικογένειές τους.
6. Η ενθάρρυνση των ασθενών να έχουν κίνητρα στη ζωή τους και να συμμετέχουν σε ευχάριστες δραστηριότητες. 

• Εκπαίδευση πριν την έναρξη της Εξωνεφρικής Κάθαρσης

Τα θέματα που θα πρέπει να θίγονται κατά τη διάρκεια του κάθε εκπαιδευτικού προγράμματος πριν την έναρξη Εξωνεφρικής Κάθαρσης είναι τα εξής:

1. Η γνωριμία του ασθενούς με τη διεπιστημονική ομάδα, η οποία πρόκειται να τον παρακολουθεί μετά την έναρξη της θεραπείας του.
2. Οι βασικές λειτουργίες των νεφρών.
3. Τα αίτια δυσλειτουργίας των νεφρών.
4. Η αρνητική επίδραση της θεραπείας της νεφρικής ανεπάρκειας στον τρόπο ζωής των ασθενών και των οικογενειών τους.
5. Η εξατομικευμένη εκτίμηση των αναγκών του κάθε ασθενούς και η καταλληλότητά του για Εξωνεφρική Κάθαρση.
6. Οι μέθοδοι Εξωνεφρικής Κάθαρσης (Αιμοκάθαρση, Περιτοναϊκή Κάθαρση, Αιμοκάθαρση στο σπίτι).
7. Η διαδικασία της Εξωνεφρικής Κάθαρσης και η φροντίδα που θα πρέπει να παρέχεται στο σπίτι.

• Εκπαίδευση μετά την έναρξη Εξωνεφρικής Κάθαρσης

Ο Νοσηλευτής θα πρέπει να παρέχει συνεχή εκπαίδευση στους ασθενείς και στις οικογένειές τους μετά την έναρξη της Εξωνεφρικής Κάθαρσης, προκειμένου να συμβάλει στην επιτυχή έκβαση της θεραπείας. Τα θέματα που θα πρέπει να θίγονται κατά την εκπαίδευση μετά την έναρξη της Εξωνεφρικής Κάθαρσης είναι τα εξής:

1. Βασικές αρχές σχετικά με την Εξωνεφρική Κάθαρση (Αιμοκάθαρση, Περιτοναϊκή Κάθαρση).
2. Η διαδικασία της Εξωνεφρικής Κάθαρσης.
3. Οι επιπλοκές κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
4. Οι μακροχρόνιες επιπλοκές της Εξωνεφρικής Κάθαρσης.
5. Η διαιτητική αγωγή κατά τη διάρκεια της Εξωνεφρικής Κάθαρσης, η οποία συμπεριλαμβάνει τον περιορισμό των υγρών και ορισμένων τροφών.
6. Η φαρμακευτική αγωγή κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
7. Ο έλεγχος σωστής λειτουργίας και η περιποίηση της αρτηριοφλεφικής αναστόμωσης, μέσω της οποίας διεξάγεται η Αιμοκάθαρση.
8. Ο έλεγχος σωστής λειτουργίας και η περιποίηση του περιτοναϊκού καθετήρα, μέσω του οποίου διεξάγεται η Περιτοναϊκή Κάθαρση.
9. Η αναγνώριση των στρεσσογόνων παραγόντων που απασχολούν τα άτομα αυτά και μέθοδοι αντιμετώπισής τους. 

• Ο ρόλος του νοσηλευτή στην ψυχολογική υποστήριξη ασθενών με XNA

Η ψυχολογική υποστήριξη αποτελεί ένα σημαντικό μέρος του ρόλου του νοσηλευτή στη φροντίδα των ατόμων με νεφρική ανεπάρκεια. Αυτό, γιατί με την κατάλληλη ψυχολογική υποστήριξη, τα άτομα αυτά και οι οικογένειές τους μπορούν να ξεπεράσουν την κρίση της διάγνωσης, να αποδεχτούν την κατάστασή τους, και να προσαρμοστούν αποτελεσματικά στο νέο τρόπο ζωής τους. Παράλληλα, έχουν την ψυχική ικανότητα να αναπτύξουν δεξιότητες αυτοφροντίδας και να προλάβουν την εμφάνιση οποιονδήποτε επιπλοκών. Βασικός σκοπός της ψυχολογικής υποστήριξης θα πρέπει να είναι:

1. Η παροχή βοήθειας στους ασθενείς προκειμένου να προσαρμοστούν αποτελεσματικά στις απαιτήσεις της θεραπείας τους.
2. Η ενθάρρυνση των ασθενών να έχουν κίνητρα στη ζωή τους και να συμμετέχουν σε ευχάριστες δραστηριότητες.
3. Η ενθάρρυνση των ασθενών για αυτοφροντίδα.
4.  Η ενθάρρυνση των ασθενών να αναπτύξουν μια θετική και ρεαλιστική αντίληψη για τη ζωή τους και να αποκτήσουν τον έλεγχο της ασθένειάς τους και της θεραπείας τους.
5. Η παροχή βοήθειας στους ασθενείς για τη δημιουργία ενός υποστηρικτικού δικτύου από φίλους, ομοιοπαθείς ή τοπικές ομάδες της Κοινότητας. Αξίζει να τονιστεί ότι υπάρχουν σύλλογοι νεφροπαθών σε διάφορες περιοχές της χώρας, οι οποίοι προσφέρουν ενημέρωση και οργανώνουν ψυχαγωγικές δραστηριότητες για τους ασθενείς και τις οικογένειές τους.

• Ψυχολογική υποστήριξη υποψήφιων ληπτών νεφρικού μοσχεύματος

Επιπλέον, ο ρόλος του Νοσηλευτή είναι ιδιαίτερα σημαντικός και στην ψυχολογική υποστήριξη των υποψηφίων ληπτών νεφρικού μοσχεύματος. Αυτό, γιατί ένας μεγάλος αριθμός ασθενών που υποβάλλονται σε Εξωνεφρική Κάθαρση είναι υποψήφιοι λήπτες για μεταμόσχευση νεφρού. Η περίοδος αναμονής του υποψηφίου λήπτη για μία μεταμόσχευση νεφρού περιγράφεται από τους ασθενείς ως η πιο δύσκολη περίοδος της όλης εμπειρίας της μεταμόσχευσης. Αυτό, γιατί τα συγκεκριμένα άτομα ανησυχούν σχετικά με:

1. Το εάν και το πότε θα βρεθεί ένα μόσχευμα νεφρού.
2. Το εάν η μεταμόσχευση θα είναι επιτυχής.
3. Την ποιότητα της ζωής τους μετά τη μεταμόσχευση.
4. Την πιθανότητα απόρριψης του μοσχεύματος και την επανένταξή τους σε Εξωνεφρική Κάθαρση.
5. Τον επικείμενο θάνατό τους πριν προλάβουν να κάνουν τη μεταμόσχευση.

O Νοσηλευτής λοιπόν παίζει καθοριστικό ρόλο στην ψυχολογική υποστήριξη των ατόμων αυτών. Ο σκοπός της ψυχολογικής υποστήριξης θα πρέπει να εστιάζεται στην παροχή ευκαιριών στους υποψηφίους λήπτες, να διευρύνουν το δίκτυο υποστήριξής τους μέσω των γνωριμιών τους με άτομα που βιώνουν τις ίδιες εμπειρίες. Επίσης, θα πρέπει να δίνεται η παροχή ευκαιριών στους υποψηφίους λήπτες να εκφράσουν ελεύθερα τα συναισθήματά τους πριν τη μεταμόσχευση (π.χ. φόβο, θυμό, θλίψη, ελπίδα, χαρά). Παράλληλα, χρειάζεται να τους παρέχεται βοήθεια για βελτίωση της επικοινωνίας τους με τα αγαπημένα τους πρόσωπα και μείωση του άγχους τους σχετικά με την έκβαση της μεταμόσχευσης. 

Γι’ αυτό, οι Νοσηλευτές θα πρέπει να κάνουν συνεχή εξατομικευμένη εκτίμηση του κάθε υποψήφιου λήπτη, με σκοπό την ανεύρεση των στρεσσογόνων παραγόντων που μπορεί να τον απασχολούν. Επιπλέον, θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψιν τους ότι ο κάθε ασθενής επηρεάζεται σε διαφορετικό βαθμό από καθέναν από τους στρεσσογόνους παράγοντες πριν τη μεταμόσχευση. Αυτό, μπορεί να τους βοηθήσει στην ανεύρεση των ασθενών εκείνων που βιώνουν τις ίδιες ή παρόμοιες ανησυχίες και στην ομαδική ψυχολογική υποστήριξή τους.

Συμπερασματικά, η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια αποτελεί πράγματι μια σοβαρή, προοδευτική μη αναστρέψιμη πάθηση, η επίπτωση της οποίας κυμαίνεται μεταξύ 10,6% με 13,5% με αυξητικές τάσεις. Οι ασθενείς και οι οικογένειές τους πέρα από τις δυσκολίες που καλούνται να αντιμετωπίσουν όσον αφορά τις προτεινόμενες θεραπείες και τη συμμόρφωση με ένα αρκετά μεγάλο αριθμό ιατρικών οδηγιών και περιορισμών, έχουν να αντιμετωπίσουν και τις ψυχολογικές μεταπτώσεις τους. Συχνά αναφέρουν τη μοναξιά, την απομόνωση, την απογοήτευση, το θυμό, τις ενοχές, την έλλειψη ελευθερίας και τις αρνητικές επιδράσεις στις διαπροσωπικές τους σχέσεις.

Ο ρόλος του νοσηλευτή, συνεπώς, είναι πολύ σημαντικός στην εκπαίδευση και ψυχολογική υποστήριξη των ατόμων αυτών. Η εκπαίδευση θεωρείται απαραίτητη πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας Εξωνεφρικής Κάθαρσης. Παρέχει βοήθεια στους ασθενείς να αυξήσουν το εκπαιδευτικό τους υπόβαθρο σχετικά με την κατάστασή τους και να διαχειριστούν αποτελεσματικά τη θεραπεία τους. Επιπλέον, η ψυχολογική υποστήριξη βοηθάει τους ασθενείς να ξεπεράσουν τα προβλήματα που προκαλούνται από την κατάστασή τους και να προσαρμοστούν αποτελεσματικά στο νέο τρόπο ζωής τους.

Πηγές:

1. Thomas DG et al. (2003). Αρχές ιατρικής γενετικής, Π.Χ. Πασχαλίδης
2. Σμοκοβίτης Α. (2004). Φυσιολογία , Αδελφοί Κυριακίδη
3. Bonilla A. Francisco and Oettgen C. Hans . Adaptive immunity. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001,125, 33 –40.
4. Tangri N, Kitsios GD, Inker LA, et al. Risk prediction models for patients 

with chronic kidney disease: a systematic review. Ann Intern Med. 2013, 158:596–603.

1. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. A predictive model for progression 

of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA. 2011, 305:1553.

1. Chowdhury EK, Langham RG, Ademi Z, et al. Rate of change in renal 

function and mortality in elderly treated hypertensive patients. Clin J Am 

Soc Nephrol. 2015, 10:1154–61.

1. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute Renal Failure. New 

England Journal of Medicine. 1996, 334:1448–1460.

1. Mehta RL, Chertow GM. Acute renal failure definitions and 

classification: time for change? J Am Soc Nephrol. 2003, 14:2178–2187.

1. Anderson S, Halter JB, Hazzard WR, et al. Prediction, progression, and outcomes of chronic kidney disease in older adults. J Am Soc Nephrol. 2009, 20:1199–1209.
2. Rosansky SJ, Clark WF. Has the yearly increase in the renal replacement therapy population ended? J Am Soc Nephrol. 2013, 24:1367–1370.
3. Chapter 1: Summary of Recommendation Statements Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Kidney Int Suppl. 2013, 3:5–14.
4. Meguid El Nahas A, Bello AK. Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet. 2005, 365: 331–340
5. Go AS, Chertow GM, Fan D et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004, 351: 1296–1305
6. Jafar TH, Schmid CH, Landa M et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. Ann Intern Med. 2001, 135: 73–87
7. Wright JT, Bakris G, Greene T et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease—results from the AASK trial. JAMA. 2002, 288: 2421–2431
8. Williams AW, Dwyer AC, Eddy AA, et al. Critical and honest conversations: the evidence behind the “Choosing Wisely” campaign recommendations by the American Society of Nephrology. Clin J Am Soc Nephrol. 2012, 7:1664–72.
9. Davison SN, Levin A, Moss AH, et al, Brennan F. Executive summary of the KDIGO Controversies Conference on Supportive Care in Chronic Kidney Disease: developing a roadmap to improving quality care. Kidney Int. 2015, 88:447–59.
10. O’Hare AM, Wong SP, Yu MK, et al. Trends in the timing and clinical context of maintenance dialysis initiation. J Am Soc Nephrol. 2015;26:1975–81.
11. Kurella Tamura M, O’Hare AM, McCulloch CE, Johansen KL. Signs and symptoms associated with earlier dialysis initiation in nursing home residents. Am J Kidney Dis. 2010, 56:1117–26.
12. Crews DC, Jaar BG, Plantinga LC, et al. Inpatient hemodialysis initiation: reasons, risk factors and outcomes. Nephron Clin Pract. 2010, 114:c19–28.
13. Van de Luijtgaarden MW, Noordzij M, Tomson C, et al. Factors influencing the decision to start renal replacement therapy: results of a survey among European nephrologists. Am J Kidney Dis. 2012, 60:940–8.
14. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et al. Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease: A systematic review. Lancet. 2015, 385: 1975 1982.
15. Chaudhary K, Sangha H, Khanna R. Peritoneal Dialysis First: Rationale. CJASN. 2011, 6:447-56.
16. Van Biesen W, Veys N, Lameire N, et al. Why less success of the peritoneal dialysis programmes in Europe? Nephrol Dial Transplant. 2008, 23:1478-81.
17. Meier-Kriesche HU, Kaplan B. Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factjror for renal transplant outcomes: a paired donor kidney analysis. Transplantation. 2002, 74(10):1377-81.
18. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA, et al. The impact of simultaneous pancreas-kidney transplantation on long-term patient survival. ,Transplantation. 2001, 71(1):82-90.
19. Sayegh MH, Carpenter CB. Transplantation 50 years later–progress, challenges, and promises. N Engl J Med. 2004, 351(26):2761-6
20. Ran KJ, Hyde C. Nephrology nursing practice: more than technical expertise. European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association Journal 1999; 35 (4): 4-7.
21. Cook S. Psychological and educational support for CAPD patients. British Journal of Nursing 1995; 4 (14):809-810, 827-828
22. Γερογιάννη ΚΓ, Γερογιάννη ΚΣ. Μεταμόσχευση νεφρού: Προϋποθέσεις και παράμετροι για την επιτυχή έκβασή της. Dialysis Living 2006; 16: 28-36
23. Μισιρλιάδου Ο. Ψυχολογική υποστήριξη του υποψηφίου λήπτη και της οικογένειάς του στην προμεταμοσχευτική περίοδο. Πρακτικά 9ης Επιστημονικής Ημερίδας Νοσηλευτών Νεφρολογίας 1998; 1-4.
24. Wellard S. The nature dilemmas in dialysis nurse practice. Journal of Advanced Nursing 1992; 17:951-958.