Ψωριασικη Αρθριτιδα: Επιδημιολογια, Παθογενεια, Διαφορικη Διαγνωση Και Θεραπευτικη Προσεγγιση

 Σέμη Χαρδαλιά

Η ψωριασική αρθρίτιδα αποτελεί ένα χρόνιο, φλεγμονώδες νόσημα που προσβάλλει κατά κύριο λόγο τις αρθρώσεις του σώματος, καθώς και το δέρμα και τους όνυχες.  Φαίνεται πως διαγιγνώσκεται στο 30% των ατόμων που πάσχουν ήδη από ψωρίαση. Παρ΄ όλα αυτά δεν είναι υποχρεωτικό οι ασθενείς να έχουν ιστορικό ψωρίασης. Η κλινική εικόνα της νόσου εμφανίζεται με ποικίλους τρόπους και γι’ αυτό δεν έχουν οριστεί απόλυτα κριτήρια για τη διάγνωση της. Στις κλινικές εκδηλώσεις, σήμα κατατεθέν αποτελεί η ενθεσοπάθεια ή η ενθεσίτιδα, δηλαδή η φλεγμονή των ενθέσεων, των σημείων πρόσφυσης των τενόντων. Άλλες εκδηλώσεις που μπορεί να λάβουν χώρα και που υποβοηθούν τη διαφορική διάγνωση είναι η δακτυλίτιδα (οξεία με εικόνα φλεγμονής των δακτύλων ή χρόνια απουσία φλεγμονής), η ραγοειδίτιδα, η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, η ψωρίαση των ονύχων. 

Παρ΄όλη την ετερογένεια της νόσου, το 1973 οι Moll και Wright διατύπωσαν πέντε βασικούς κλινικούς φαινότυπους ανάλογα με την εντόπιση και τα χαρακτηριστικά της αρθρίτιδας. Σύμφωνα με αυτή τη ταξινόμηση βρίσκουμε τις εξής μορφές: α) συμμετρική πολυαρθρίτιδα, β) ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα, γ)αρθρίτιδα με συμμετοχή των άπω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων ,δ) αξονική αρθρίτιδα και ε)ακρωτηριαστική αρθρίτιδα (η πιο σπάνια μορφή). 

1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η αναφερόμενη επίπτωση της ψωριασικής αρθρίτιδας στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται μεταξύ 0.1-1%. Η επίπτωση αυτή επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από παράγοντες όπως η γεωγραφική περιοχή που εξετάζεται, τα κριτήρια με βάση τα οποία διαγιγνώσκεται η νόσος καθώς και η μεθοδολογία που εφαρμόζεται από την εκάστοτε μελέτη για τον υπολογισμό της στον πληθυσμό. Ένα σημαντικό πρόβλημα που εξακολουθεί να υφίσταται παρά τη διαρκώς εξελισσόμενη μελέτη της νόσου είναι η υποδιάγνωση περιπτώσεων ψωριασικής αρθρίτιδας. Η απουσία κάποιου ειδικού βιοδείκτη για τη νόσο δυσχεραίνει κατά πολύ τη διάγνωση. Επιπλέον, όσον αφορά τους πάσχοντες από ψωρίαση, ένας πόνος στις αρθρώσεις μπορεί να οφείλεται σε άλλες καταστάσεις όπως οστεοαρθρίτιδα, ινομυαλγία ή και ουρική αρθρίτιδα. Για το λόγο αυτό παρατηρείται πως αρκετοί ασθενείς διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο της νόσου, ενώ μελέτες υποδεικνύουν πως η πρώιμη διάγνωση και έναρξη της κατάλληλης θεραπείας συνδέεται με καλύτερη πρόγνωση για τη πορεία της νόσου αλλά και μείωση της θνητότητας.

2. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Η παθογένεση της ψωριασικής αρθρίτιδας οφείλεται τόσο σε γενετικούς όσο και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Σε γενετικό επίπεδο, Μελέτες Συσχέτισης Ολόκληρου του Γονιδιώματος (Genome Wide Association Studies, GWAS) δείχνουν πως η ψωριασική αρθρίτιδα έχει πολύ ισχυρότερη αλλά και τελείως διαφορετική γενετική βάση από την αντίστοιχη της ψωρίασης. Σημαντικό ρόλο στη γένεση της νόσου φαίνεται να έχουν κυρίως δύο παράγοντες που εμπλέκονται στα μονοπάτια κυτταροκινών, ο παράγοντας νέκρωσης όγκων TNF και η ιντερλευκίνη 23 (IL-23). Επιπλέον, κατεξοχήν ρόλο στη προσβολή του αξονικού σκελετού έχει το γονίδιο HLA-B27. 

Σε περιβαλλοντικό επίπεδο, ο τραυματισμός, η φλεγμονή, το στρες, η παχυσαρκία και το κάπνισμα συνιστούν γνωστούς παράγοντες πρόκλησης ψωριασικής αρθρίτιδας στο έδαφος ενός γενετικά προδιατεθειμένου ατόμου. Ο τραυματισμός σε ψωριασικό δέρμα, γνωστό και ως φαινόμενο Koebner, φαίνεται να έχει σημαντική θέση στην εμφάνιση της αρθρίτιδας αφού σε μελέτη τους οι   Goupille et al. έδειξαν πως στο 24.6% ψωριασικών ασθενών που την εμφάνισαν είχε προηγηθεί τραυματισμός του δέρματος. Επιπλέον, μεταβολικές ασθένειες όπως υπερλιπιδαιμία, παχυσαρκία και υπερουριχαιμία (υψηλό ουρικό οξύ στον ορό) έχουν σαφή συσχέτιση με την ανάπτυξη της ψωριασικής αρθρίτιδας. Ωστόσο, οι μελέτες που εξετάζουν το κάπνισμα σαν παράγοντα κινδύνου έχουν αντιφατικά αποτελέσματα και φαίνεται ο κίνδυνος να είναι διαφορετικούς για τους ψωριασικούς ασθενείς από ό,τι για τον γενικό πληθυσμό που δε πάσχει από ψωρίαση. Μάλιστα, μια μεγάλη μελέτη που διενεργήθηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο το 2017, λαμβάνοντας υπόψιν δεδομένα από το 1995 έως το 2015 κατέληξε στο συμπέρασμα πως το κάπνισμα αυξάνει το κίνδυνο εμφάνισης ψωριασικής αρθρίτιδας μόνο για το γενικό πληθυσμό ενώ μειώνει το κίνδυνο για τους ασθενείς με ψωρίαση. Το περίεργο αυτό φαινόμενο ονομάστηκε στη βιβλιογραφία ως “smoking paradox”, δηλαδή το παράδοξο του καπνίσματος. Προς το παρόν ,μόνο η προσβολή του αξονικού σκελετού συνδέεται άμεσα με το κάπνισμα. 

Η φλεγμονή του αρθρικού υμένα οφείλεται κατά κύριο λόγο στη νεοαγγειογένεση, δηλαδή στη δημιουργία καινούργιων αγγείων. Η διαδικασία αυτή διευκολύνει τα λευκοκύτταρα να μεταναστεύσουν από το περιφερικό αίμα μέσω των νέων αγγείων στις αρθρώσεις. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη συνεχή πρόσβαση ανοσοκυττάρων στην ήδη φλεγμένουσα άρθρωση, επιδεινώνοντας την, αφού παράγουν διαρκώς κυτταροκίνες, παράγοντες δηλαδή που επάγουν φλεγμονή. Μάλιστα, είναι αξιοσημείωτο πως τα κύτταρα που βρίσκονται γύρω από τον αρθρικό υμένα και έχουν χαρακτηριστικά ινοβλαστών εμφανίζονται με έναν άλλον, αφύσικο φαινότυπο όπου πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα κι έχουν έντονη διεισδυτική ικανότητα. Έτσι, δημιουργείται στον αρθρικό υμένα κάτι σαν πάννος (όρος που χρησιμοποιείται και για τον φλεγμένων αρθρικό υμένα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας), ο οποίος δύναται να καταστρέψει τόσο τον αρθρικό χόνδρο όσο και το οστό. 

3. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, η διάγνωση μιας ασθένειας όπως η ψωριασική αρθρίτιδα αποτελεί πρόκληση για έναν γιατρό, αφού δεν υπάρχουν ειδικά διαγνωστικά τεστ ή εξειδικευμένοι βιοδείκτες. 

Στη διαφορική διάγνωση της ψωριασικής αρθρίτιδας περιλαμβάνονται οι εξής ασθένειες: ρευματοειδής αρθρίτιδα, οστεοαρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ουρική αρθρίτιδα και ψευδοουρική αρθρίτιδα, καθώς και άλλες σπονδυλοαρθρίτιδες. 

Όσον αφορά τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, η προσβολή των αρθρώσεων τείνει να είναι συμμετρική και να περιλαμβάνει τις εγγείς αρθρώσεις, ενώ σχεδόν πάντα αφήνει ελεύθερες τις άπω μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις των άκρων, οι οποίες πάσχουν σε πάνω από το 50% των ασθενών με ψωριασική αρθρίτιδα. Επιπλέον, η ρευματοειδής αρθρίτιδα σπάνια χαρακτηρίζεται από προσβολή των ιερολαγόνιων αρθρώσεων ή των μοιρών της σπονδυλικής στήλης σε αντίθεση με την ψωριασική αρθρίτιδα, την οποία εξετάζουμε. Σε αντίθεση με τις σαφείς διαφορές που εντοπίζονται με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, η διάκριση μεταξύ ουρικής αρθρίτιδας και ψωριασικής μονοαρθρίτιδας, που προσβάλει μόνο τον άκρο πόδα ή εμφανίζεται με εικόνα δακτυλίτιδας, είναι πολύ πιο δύσκολη. Τα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό του αίματος μπορεί να είναι αυξημένα και στις δύο περιπτώσεις, καθιστώντας τη διάγνωση αδύνατη βασιζόμενη στο εύρημα αυτό. Η διάκριση μπορεί να πραγματοποιηθεί μελετώντας το αρθρικό υγρό, όποτε αυτό είναι δυνατό, για ανεύρεση κρυστάλλων, χαρακτηριστικό της ουρικής αρθρίτιδας. 

Μια άλλη πρόκληση στη διαφορική διάγνωση εμφανίζεται και στη περίπτωση της οστεοαρθρίτιδας. Η τελευταία χαρακτηρίζεται επίσης από προσβολή των άπω αρθρώσεων. Ωστόσο, με τη φυσική εξέταση των προσβεβλημένων αρθρώσεων μπορούμε να τις διακρίνουμε. Όταν στη ψηλάφηση εντοπίζουμε μαλακό οίδημα εξαιτίας της φλεγμονής τότε πρόκειται για ψωριασική αρθρίτιδα αφού στην οστεοαρθρίτιδα με τη ψηλάφηση της άρθρωσης θα εντοπίσουμε σκληρία που οφείλεται στην ανάπτυξη οστεοφύτων. 

Ο εργαστηριακός έλεγχος έπειτα από τη διαφορική διάγνωση που προκύπτει περιλαμβάνει αρχικά το ρευματοειδή παράγοντα και τα αντισώματα  έναντι του κυκλικού κιτρουλλιωμένου πεπτιδίου (anti-CCP), τα οποία δεν ανιχνεύονται στο 95% των ασθενών με ψωριασική αρθρίτιδα. Έτσι, μπορεί να αποκλειστεί η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Παρ’ όλα αυτά στα άτομα που εμφανίζονται θετικά τα αντισώματα αυτά πρέπει να ακολουθήσει ακτινολογικός έλεγχος, όπου σε περίπτωση απεικόνισης καταστροφής οστικού ιστού και χόνδρου με την εμφάνιση νέου παθολογικού οστέινου τμήματος, τότε η διάγνωση τείνει προς την ψωριασική αρθρίτιδα. Μια μη ειδική εξέταση που μπορεί να διεξαχθεί είναι ο έλεγχος για το γονίδιο HLA-B27, το οποίο φαίνεται να κατέχει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της νόσου αλλά ανευρίσκεται μόνο στο 25% των νοσούντων. Επιπρόσθετα, στον εργαστηριακό έλεγχο μπορεί να ανιχνευθούν υψηλές τιμές της C αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) καθώς και της ταχύτητας καθίζησης ερυθροκυττάρων (ΤΚΕ), τα οποία όμως χαρακτηρίζουν μόνο το 40% των πασχόντων. Από τα παραπάνω, προκύπτει πως η διάγνωση μιας τέτοιας πολυπαραγοντικής, φλεγμονώδους νόσου δεν ακολουθεί συγκεκριμένα κριτήρια αλλά αποτελεί συνδυασμό των στοιχείων που προκύπτουν από το ιστορικό, τη φυσική εξέταση, την κλινική εικόνα του ασθενούς, τα εργαστηριακά ευρήματα και την απεικονιστική εικόνα, που παίζει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο. 

4. ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ 

Όσον αφορά την πορεία της νόσου, όλες οι μελέτες τονίζουν πως η πρώιμη διάγνωση κι έναρξη θεραπείας έχει τα βέλτιστα αποτελέσματα για τον ασθενή και τη ποιότητα ζωής του. Η νόσος μπορεί να υφεθεί σε μεγάλο βαθμό και να καθυστερήσει πολύ η πορεία της, ιδιαίτερα με τις νεότερες βιολογικές θεραπείες. 

Η θνητότητα της νόσου, από μόνη της σαν παράγοντας, δε διαφέρει ιδιαίτερα από τη θνητότητα στο γενικό πληθυσμό. Ωστόσο, διαφαίνεται πως τα άτομα με ψωριασική αρθρίτιδα έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια. Άλλωστε, είναι γνωστό πως η ψωριασική αρθρίτιδα συνυπάρχει συχνά με μεταβολικά και καρδιαγγειακά νοσήματα. 

Η θεραπεία της νόσου περιλαμβάνει τα συμβατικά Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ), κυρίως ως συμπτωματική θεραπεία αφού δεν καθυστερούν την πορεία της νόσου, καθώς και τα Τροποποιητικά της Νόσου Αντιρευματικά Φάρμακα (DMARDs). Τη τελευταία δεκαετία όμως, η θεραπευτική προσέγγιση της ψωριασικής αρθρίτιδας έχει αλλάξει ουσιωδώς με την εμφάνιση των βιολογικών παραγόντων, με πολλαπλά οφέλη σε σχέση με τα συμβατικά φάρμακα. Οι πιο ευρέως γνωστοί παράγοντες είναι οι αναστολείς του TNF (ετανερσέπτη, ινφλιξιμάμπη), οι οποίοι αποτελούν την πρώτη γραμμή θεραπείας για τη πλειοψηφία των ασθενών κι έχουν δώσει τα καλύτερα αποτελέσματα μέχρι στιγμής, οι αναστολείς της ιντερλευκίνης 17 (Secukinumab), καθώς και οι αναστολείς των ιντερλευκινών 12 και 23 (Ustekinumab). 

Συμπερασματικά, η ψωριασική αρθρίτιδα αποτελεί ένα σημαντικό, ρευματολογικό νόσημα το οποίο χρήζει ιδιαίτερης προσοχής ως προς τη διάγνωση κι αντιμετώπιση, καθώς και τακτική παρακολούθηση των ασθενών. Με γνώμονα αυτές τις αρχές και με τη βοήθεια των τελευταίων φαρμακολογικών ανακαλύψεων το βιοτικό επίπεδο των ασθενών αυτών μπορεί να διατηρηθεί υψηλό.

TrueMed-ForLivingMore

Βιβλιογραφία:

1. Ritchlin, Christopher T et al. “Psoriatic Arthritis.” The New England journal of medicinevol. 376,10 (2017): 957-970. doi:10.1056/NEJMra1505557
2. Solmaz, Dilek et al. “Update on the epidemiology, risk factors, and disease outcomes of psoriatic arthritis.” Best practice & research. Clinical rheumatologyvol. 32,2 (2018): 295-311. doi:10.1016/j.berh.2018.09.006
3. Veale, Douglas J, and Ursula Fearon. “The pathogenesis of psoriatic arthritis.” Lancet (London, England)vol. 391,10136 (2018): 2273-2284. doi:10.1016/S0140-6736(18)30830-4
4. Goupille, P et al. “Psoriatic arthritis precipitated by physical trauma.” The Journal of rheumatologyvol. 18,4 (1991): 633.
5. Rida, Mohamad Ali, and Vinod Chandran. “Challenges in the clinical diagnosis of psoriatic arthritis.” Clinical immunology (Orlando, Fla.)vol. 214 (2020): 108390. doi:10.1016/j.clim.2020.108390
6. Karmacharya, Paras et al. “The epidemiology of psoriatic arthritis: A literature review.” Best practice & research. Clinical rheumatologyvol. 35,2 (2021): 101692. doi:10.1016/j.berh.2021.101692
7. Nguyen, Uyen-Sa D T et al. “Smoking paradox in the development of psoriatic arthritis among patients with psoriasis: a population-based study.” Annals of the rheumatic diseasesvol. 77,1 (2018): 119-123. doi:10.1136/annrheumdis-2017-211625
8. Raychaudhuri, Siba P et al. “Management of psoriatic arthritis: Early diagnosis, monitoring of disease severity and cutting edge therapies.” Journal of autoimmunityvol. 76 (2017): 21-37. doi:10.1016/j.jaut.2016.10.009
9. Ogdie, Alexis et al. “Treatment guidelines in psoriatic arthritis.” Rheumatology (Oxford, England)vol. 59,Suppl 1 (2020): i37-i46. doi:10.1093/rheumatology/kez383
10. Van den Bosch, Filip, and Laura Coates. “Clinical management of psoriatic arthritis.” Lancet (London, England)vol. 391,10136 (2018): 2285-2294. doi:10.1016/S0140-6736(18)30949-8