Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα: Μία εν δυνάμει θανατηφόρος μικροβιακή λοίμωξη

Μπάτσαρη Ελένη

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, γνωστή στην διεθνή βιβλιογραφία ως infective endocarditis (IE), είναι μία νόσος, η οποία προκαλείται από  μικροβιακή λοίμωξη του ενδοθηλίου της καρδιάς. Χαρακτηριστικές είναι οι εκβλαστήσεις, οι οποίες παρατηρούνται στις καρδιακές βαλβίδες και πιθανώς, στο ενδοκάρδιο. Eίναι ένα από τα πιο σοβαρά λοιμώδη νοσήματα με ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα 20-25%. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα της ΙΕ αυξάνεται και ότι οι ασθενείς πλέον είναι μεγαλύτεροι σε ηλικία με υψηλότερο βάρος συννοσηροτήτων από ό,τι στο παρελθόν.

Η ενδοκαρδίτιδα κατατάσσεται με βάση συγκεκριμένους ορισμούς:

• Οξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα (ΟΒΕ): επιθετική πορεία συνήθως προκαλούμενη από υψηλά μολυσματικούς οργανισμούς, όπως Staphylococcus aureus, με τη διάγνωση συνήθως να τίθεται σε λιγότερο από 2 εβδομάδες. Συχνά προσβάλλει φυσιολογικές καρδιακές βαλβίδες.

Η οξεία ενδοκαρδίτιδα είναι μια εμπύρετη ασθένεια που καταστρέφει ταχέως τις καρδιακές δομές και διασπείρεται αιματογενώς. Μπορεί να αποβεί θανατηφόρα εντός εβδομάδων εάν δεν αντιμετωπιστεί.

• Υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα (ΥΒΕ): υποκλινική πορεία διάρκειας εβδομάδων ή μηνών προκαλούμενη από χαμηλής μολυσματικότητας οργανισμούς, όπως ο πρασινίζων στρεπτόκοκκος. Συνήθως ,αναπτύσσεται σε προηγούμενα παθολογικές βαλβίδες.

Η υποξεία ενδοκαρδίτιδα έχει βραδύτερη πορεία νόσου και μπορεί να είναι ενεργή για εβδομάδες έως και μήνες με σταδιακή εξέλιξη.

• Πρώιμη ενδοκαρδίτιδα των προσθετικών βαλβίδων (ΠΕΠΒ): λοίμωξη μιας τεχνητής καρδιακής βαλβίδας μέσα στους 2 πρώτους μήνες μετά την επέμβαση
• Όψιμη ενδοκαρδίτιδα των προσθετικών βαλβίδων (ΟΕΠΒ):  η λοίμωξη εμφανίζεται 2 μήνες μετά την τοποθέτηση της βαλβίδας.
• Μη βακτηριακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα (ΜΒΘΕ): οποιαδήποτε στείρα εκβλάστηση του ενδοκαρδίου (ευρύ φάσμα εκδηλώσεων).

Επιδημιολογία

 Στο παρελθόν, η ΙΕ επηρέαζε κυρίως άτομα με γνωστή βαλβιδοπάθεια. Σήμερα, ο ΄΄τυπικός΄΄ ασθενής με ΙΕ είναι ηλικιωμένος (μέγιστη συχνότητα εμφάνισης μεταξύ 70-80 ετών) με βαλβιδοπάθεια εκφυλιστικής αιτιολογίας, προσθετική(ες) βαλβίδα(ες) ή ενδοκαρδιακές συσκευές, συμπεριλαμβανομένου του βηματοδότη. 

Το μικροβιολογικό προφίλ της ΙΕ έχει επίσης αλλάξει σημαντικά. Κλασικά, ο παράγοντας που εμπλέκεται συχνότερα ήταν ο Streptococcus viridans  , που προκαλεί υποξεία ΙΕ. Πιο πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι ο Staphylococcus aureus είναι ο πιο συχνά απομονωμένος μικροοργανισμός, που εκδηλώνεται κλινικά ως οξεία ΙΕ. Στην εποχή της επεμβατικής καρδιολογίας και της ακτινολογίας, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα από Staphylococcus aureus αποκτά μεγαλύτερη επικαιρότητα . Σχεδόν το 30% των ασθενών που αναπτύσσουν μολυσματική ενδοκαρδίτιδα πεθαίνουν μέσα σε 12 μήνες. Εκτός από τη μόλυνση που καταστρέφει τη βαλβίδα, υπάρχει επίσης κίνδυνος εμβολισμού και εγκεφαλικού. Η διάγνωση και η αντιμετώπιση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας δεν είναι πάντα εύκολη.

Αυτή η σημαντική αλλαγή στην επιδημιολογία, μαζί με τη μεταβλητότητα στις μορφές εμφάνισης της νόσου, είχε άμεσες συνέπειες στη διάγνωση, τη θεραπεία και την πρόληψη της ΙΕ.

Παράγοντες κινδύνου

  Καταστάσεις, οι οποίες προδιαθέτουν στην ανάπτυξη ενδοκαρδίτιδας:

• Υψηλού κινδύνου: προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, προηγηθείσα ενδοκαρδίτιδα, κυανωτική συγγενής καρδιοπάθεια, προϋπάρχουσα ρευματική καρδιακή νόσος, επίκτητη βαλβιδοπάθεια, παθήσεις της αορτικής βαλβίδας, ανεπάρκεια μιτροειδούς με ή χωρίς στένωση, έλλειμμα μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ανοικτός Βοτάλλειος πόρος, ισθμική στένωση της αορτής.
• Μέσου κινδύνου: πρόπτωση μιτροειδούς με ανεπάρκεια, αμιγής στένωση της μιτροειδούς, παθήσεις της τριγλώχινας, παθήσεις της πνευμονικής βαλβίδας, ασύμμετρη διαφραγματική υπερτροφία, εκφυλιστικές νόσοι των βαλβίδων, ενδοκαρδιακά προσθετικά εμφυτεύματα (μη βαλβιδικα), ενδοκαρδιακοι καθετήρες.

Άλλοι παράγοντες: ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών, αρτηριοφλεβωδεις αναστομώσεις για αιμοδιάλυση, δημιουργία πυλών εισόδου που παραμένουν (πληγές ,καθετήρες ), περιγεννητικες λοιμώδεις επιπλοκές. 

Στις ανεπτυγμένες χώρες, οι συγγενείς καρδιοπάθειες είναι ο σημαντικότερος προδιαθεσικός παράγοντας. Στο 30% περίπου των ασθενών με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, αναγνωρίζεται και εντοπίζεται ένας προδιαθεσικός παράγοντας.

Εάν αναγνωριστεί ιστορικό οδοντιατρικής επέμβασης, το χρονικό εύρος από τη διαδικασία μπορεί να κυμαίνεται από 1 έως 6 μήνες πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η ύπαρξη ενδοκαρδίτιδας μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση ρουτίνας είναι χαμηλή. Ωστόσο, στο πλαίσιο της χρήσης προσθετικού υλικού, αυτό μπορεί να είναι ένας προδιαθεσικός παράγοντας.

Αιτιολογία

Η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας προέρχονται από Gram-θετικούς στρεπτόκοκκους, σταφυλόκοκκους και εντεροκόκκους. Μαζί, αυτές οι τρεις ομάδες αντιπροσωπεύουν το 80% έως 90% όλων των περιπτώσεων, με τον Staphylococcus aureus να ευθύνεται ειδικά για περίπου το 30% των περιπτώσεων στον ανεπτυγμένο κόσμο. Εκτός από διάφορα είδη στρεπτόκοκκων, άλλοι συνηθισμένοι αποικιστές του στοματοφάρυγγα, όπως οι οργανισμοί HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella και Kingella) μπορεί να ευθύνονται. Πολλά άλλα βακτήρια έχουν εντοπιστεί στο παρελθόν, αλλά αποτελούν μόνο περίπου το 6% των συνολικών περιπτώσεων. Τέλος, η μυκητιακή ενδοκαρδίτιδα αντιπροσωπεύει μόνο περίπου το 1% των περιπτώσεων, αλλά μπορεί να είναι θανατηφόρα επιπλοκή της τυπικής συστημικής λοίμωξης από Candida και Aspergillus σε ανοσοκατεσταλμένο πληθυσμό.

Σημεία και συμπτώματα

Κλινικά, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα μπορεί να εμφανιστεί με  πολυάριθμα συμπτώματα με αποτέλεσμα να πρέπει να εξετάζεται η περίπτωση αυτή ,σε κάθε ασθενή με αυξημένους παράγοντες κινδύνου που παρουσιάζουν πυρετό ή σηψαιμία άγνωστης προέλευσης.

Ο πυρετός (συνήθως άνω των 38ο C) είναι το πιο κοινό σύμπτωμα αφού εμφανίζεται σε πάνω από το 95% των ασθενών. Μπορεί να συνοδεύεται από ρίγη, νυχτερινές εφιδρώσεις και κόπωση. Ωστόσο παράγοντες όπως η ανοσοκαταστολή, το γήρας, αντιπυρετική χρήση ή προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να αποτρέψουν την εκδήλωση και να μειώσουν τη συχνότητα εμφάνισης πυρετού.

Άλλα μη ειδικά συμπτώματα ενδεικτικά συστημικής λοίμωξης όπως ανορεξία, πονοκέφαλος, απώλεια όρεξης, μυαλγίες, γενικευμένη αδυναμία καθώς και βήχας, πλευριτικός πόνος και αρθραλγίες μπορεί επίσης να υπάρχουν. Συμπτώματα που βοηθούν στον εντοπισμό της λοίμωξης στο καρδιοπνευμονικό σύστημα -όπως πόνος στο στήθος, δύσπνοια, μειωμένη ανοχή στην άσκηση, ορθόπνοια και παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια- εμφανίζονται λιγότερο συχνά και πρέπει να εγείρουν ανησυχία για υποκείμενη ανεπάρκεια αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας. Σε περίπτωση οξείας βαλβιδικής ανεπάρκειας, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν απότομα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας.

Καρδιακά φυσήματα παρατηρούνται σε περίπου 85% των ασθενών. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια αναπτύσσεται στο 30% έως 40% των ασθενών συνήθως λόγω βαλβιδικής δυσλειτουργίας. Δερματικές εκδηλώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν πετέχειες ή υπονύχιες αιμορραγίες. Οζίδια Osler (επώδυνα υποδόρια οζίδια που συνήθως βρίσκονται στην παλάμη), κηλίδες Roth, οι υπογλωσσικές αιμορραγίες και οι βλάβες τύπου Janeway (ανώδυνες αιμορραγικές πλάκες στις παλάμες/τα πέλματα) παρατηρούνται σε λιγότερο από το 10% των περιπτώσεων.

Πιθανές επιπλοκές της ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνουν καρδιακό αποκλεισμό (κολποκοιλιακός αποκλεισμός πρώτου βαθμού, αποκλεισμός δέσμης ή πλήρης αποκλεισμός της καρδιάς), ισχαιμία (έμβολα στις στεφανιαίες αρτηρίες), εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, απόστημα εγκεφάλου, σηπτικά έμβολα που οδηγούν σε έμφραγμα των νεφρών, σπλήνα, πνεύμονες και άλλα.

Επομένως, τα συμπτώματα της ΙΕ συνοψίζονται παρακάτω

• Πυρετός (χαμηλός ή υψηλός, εάν είναι οξεία η εμφάνισή του).
• ρίγος παροξυσμού, νυχτερινές εφιδρώσεις.
• Ωχρότητα, κακουχία, ανορεξία, απώλεια βάρους.
• Νεοεμφανιζόμενο ή εκσεσημασμένο φύσημα (μπορεί επίσης να απουσιάζει).
• Μυαλγίες, αρθραλγίες, άλγος ράχης.
• Εστιακά νευρολογικά σημεία (εμβολικά φαινόμενα ή μηνιγγική αντίδραση).
• Παραλήρημα ή κεφαλαλγία.
• Θωρακικό άλγος, δύσπνοια, βήχας, αιμόπτυση
• Άλγος λαγόνιας χώρας, αιματουρία, άλγος αριστερού άνω τεταρτημορίου (ένδειξη περιφερικού εμβόλου ή σπειραματονεφρίτιδας εξ ανοσοσυμπλεγμάτων).
• Ψυχρά επώδυνα άκρα.
• Σπληνομεγαλία.
• Πετέχειες (κηλίδες Roth, αν εντοπίζονται στον αμφιβληστροειδή).
• Οζίδια Osler (ευαίσθητα ερυθηματώδη οζίδια των άκρων).
• Βλάβες Janeway (επίπεδες, ανώδυνες, ερυ- θρές κηλίδες).
•Αιμορραγικες γραμμώσεις κάτω από τα νύχια
•Πληκτροδακτυλία
•Ρόγχοι, καλπασμός

Λίγες πληροφορίες  ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

Οι ώριμες βλαστήσεις αποτελούνται από μια συγχώνευση φλεγμονωδών κυττάρων, ινώδους, αιμοπεταλίων και υπολειμμάτων ερυθροκυττάρων. 

Τόσο η ολική όσο και η ιστολογική εμφάνιση του βαλβιδοειδούς ιστού ποικίλλουν ανάλογα με τον μολυσματικό οργανισμό. Μολυσματικά παθογόνα όπως το S. aureus δημιουργούν χαρακτηριστικά ένα φλεγμονώδες περιβάλλον που κυριαρχείται από ουδετερόφιλα και μεγάλες βακτηριακές αποικίες. Η φλεγμονή που σχετίζεται με λιγότερο μολυσματικούς οργανισμούς όπως οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας viridans περιλαμβάνει περισσότερη διήθηση μονοπύρηνων κυττάρων.  

Όσον αφορά την ενδοκαρδίτιδα της προσθετικής βαλβίδας, σε σύγκριση με τη φλεγμονώδη απόκριση που χαρακτηρίζει την εκφυλιστική ασβεστοποίηση της βαλβίδας, η ενδοκαρδίτιδα της προσθετικής βαλβίδας περιλαμβάνει κυρίως ουδετερόφιλα διηθήματα παρά μακροφάγα και λεμφοκύτταρα.

Απεικονιστικές μέθοδοι

Η ηχοκαρδιογραφία είναι σημαντική για τη διάγνωση
  Η ευαισθησία της διαθωρακικής ηχοκαρδιογραφίας  με τη χρήση έγχρωμου Doppler για τον εντοπισμό εκβλαστήσεων κυμαίνεται από 60-75%

• Η διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφία είναι περισσότερο ευαίσθητη (>95%), κυρίως στις περιπτώσεις προσβολής της μιτροειδούς βαλβίδας, αποστημάτων, βαλβιδικής διάτρησης και ρήξεως των κόλπων του Vasalva. Επίσης, είναι χρήσιμη στην εκτίμηση της κοιλιακής λειτουργίας.
• καρδιακός καθετηριασμός: ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς ,ο καθετηριασμός ίσως είναι αναγκαίος για την αξιολόγηση στεφανιαίων ,όταν σκέφτεται κανείς να επέμβει χειρουργικά στη βαλβίδα
• ακτινογραφία θώρακος
  
  Ειδικές δοκιμασίες:
  ΗΚΓ: η ύπαρξη διαταραχών της αγωγιμότητας ίσως υποδηλώνει επέκταση της λοίμωξης στο μυοκάρδιο μέσω σχηματισμού αποστήματος. Μπορεί επίσης να αποκαλυφθούν εμβόλιμα φαινόμενα ,τα οποία προκαλούν μυοκαρδιακή ισχαιμία.

Η παραπάνω εικόνα έχει ληφθεί από Διοισοφαγικό ηχοκαρδιογράφημα που δείχνει μολυσματική ενδοκαρδίτιδα της μιτροειδούς βαλβίδας και της αορτικής βαλβίδας

Καλλιέργειες αίματος

Τουλάχιστον τρία ζεύγη αιμοκαλλιέργειας πρέπει να λαμβάνονται από διαφορετικά σημεία φλεβοκέντησης, τα οποία να διαχωρίζονται μεταξύ τους κατά τουλάχιστον 1 ώρα, πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας. Εάν οι καλλιέργειες παραμείνουν αρνητικές μετά από 48 έως 72 ώρες, θα πρέπει να ληφθούν δύο ή τρία επιπλέον ζεύγη.

Η ενδοκαρδίτιδα με αρνητική καλλιέργεια αίματος ορίζεται ως ενδοκαρδίτιδα χωρίς οριστική μικροβιολογική αιτιολογία μετά από τουλάχιστον τρεις ανεξάρτητα ληφθείσες καλλιέργειες αίματος. Μέχρι και 14% των ασθενών μπορεί να έχουν αρνητικές αιμοκαλλιέργειες λόγω προηγούμενης θεραπείας με αντιβιοτικά ή λόγω οργανισμών όπως Coxiella, Legionella, Bartonella, Mycoplasma, Brucella, Chlamydia αλλά και μύκητες.

Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα και Συνλοίμωξη Covid –19

Με τον αυξανόμενο αριθμό ασθενών με COVID-19, οι αναφορές για άλλες ταυτόχρονες λοιμώξεις αυξάνονται. Τον τελευταίο χρόνο, περιπτώσεις ασθενών με COVID-19 που παρουσιάζονται μαζί με μολυσματική ενδοκαρδίτιδα έχουν αναφερθεί όλο και περισσότερο. Η διαθεσιμότητα ταχείας δοκιμής COVID-19 που βασίζεται σε RT-PCR διευκολύνει τη διάγνωση του COVID-19. Ωστόσο, οι αναφορές καθυστερημένης διάγνωσης και θεραπείας της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας συνεχίζουν να αποτελούν ανησυχία σε αυτούς τους ασθενείς. Η ομοιότητα μεταξύ των κλινικών χαρακτηριστικών και των δύο λοιμώξεων, συμπεριλαμβανομένου του πυρετού, της δύσπνοιας, της λευκοκυττάρωσης και των αυξημένων φλεγμονωδών δεικτών, θα μπορούσε να αποδοθεί στην καθυστέρηση στη διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Ομοίως, οι μέθοδοι απομόνωσης, η μειωμένη φυσική επαφή για σχολαστική φυσική εξέταση, η καθυστερημένη ηχοκαρδιογραφία και η αναβολή της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με ΙΕ και COVID-19 συνεχίζουν να αποτελούν προκλήσεις.

Διαχείριση και Θεραπεία

Αφού βγουν τα αποτελέσματα των καλλιεργειών αίματος, ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης θα ξεκινήσει ενδοφλέβια (IV) αντιβιοτική θεραπεία. Θα χρησιμοποιηθεί αντιβιοτικό ευρέος φάσματος για να καλυφθούν όσο το δυνατόν περισσότερα ύποπτα βακτηριακά είδη. Μόλις γίνει γνωστός ο συγκεκριμένος τύπος μικροοργανισμού, η θεραπεία θα είναι πιο στοχευμένη . Συνεχίζεται η παρακολούθηση των συμπτωμάτων  καθ ‘όλη τη διάρκεια της θεραπείας και θα επαναλαληφθούν επίσης οι καλλιέργειες αίματος.

Εάν η ενδοκαρδίτιδα καταστρέψει την καρδιακή βαλβίδα , μπορεί να χρειαστεi χειρουργική επέμβαση για επιδιόρθωση.

Βιβλιογραφικές Πηγές

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35315423/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36062660/    

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16957-endocarditis

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499844/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557641/

https://www.cureus.com/articles/107178-aortic-and-mitral-valve-infective-endocarditis-caused-by-gemella-sanguinis

https://medicine.nus.edu.sg/pathweb/virtual-pathology-museum/01745-2/

https://www.pasteur.gr/endokarditida/

The AHA Clinical Cardiac Consult Joseph S. Alpert (Editor)