Οξύ αορτικό σύνδρομο

Μόδεστος Βασιλέλης

Τι είναι το οξύ αορτικό σύνδρομο;

Το οξύ αορτικό σύνδρομο (AAS) περιλαμβάνει τρεις καταστάσεις: το διαχωρισμό της αορτής, ενδο-τοιχωματικό αιμάτωμα και το διεισδυτικό έλκος, και συνήθως ταξινομείται στον τύπο Α Stanford (που αφορά την ανιούσα αορτή) και τον τύπο Β (χωρίς να εμπλέκεται η ανιούσα αορτή) ή την ταξινόμηση DeBakey, με τον τύπο 1 να περιλαμβάνει την ανιούσα και την κατιούσα αορτή και τον τύπο 2 να περιλαμβάνει μόνο την ανιούσα αορτή. Χωρίς θεραπεία, το οξύ αορτικό σύνδρομο μπορεί να εξελιχθεί σε ρήξη αορτής, με ταχεία επιδείνωση και θάνατο.

Πόσο κοινό είναι;

Το οξύ αορτικό σύνδρομο δεν είναι συνηθισμένο. Η μέση ηλικία των ασθενών κυμαίνεται από 58,9 έως 77,3 έτη. Στην Αγγλία, ενδεικτικά, το 2022-2023 αναφέρθηκαν 1542 εισαγωγές με διαχωρισμό της αορτής από 6 εκατομμύρια εισαγωγές στα επείγοντα. Ο διαχωρισμός της αορτής αντιπροσωπεύει περίπου τα τρία τέταρτα του οξύ αορτικού συνδρόμου (AAS).

Γιατί μπορεί να χαθεί η άμεση διάγνωση του;

Το AAS παραλείπεται εύκολα επειδή παρόμοια συμπτώματα αναφέρονται από ασθενείς με άλλες πολύ πιο συχνές διαγνώσεις, όπως οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση και κρίσεις πανικού. Ο πόνος στο στήθος είναι το πιο κοινό σύμπτωμα εμφάνισης του AAS. 

Οι πιο συχνές λανθασμένες διαγνώσεις είναι το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, το εγκεφαλικό επεισόδιο και η πνευμονική εμβολή. 

Γιατί έχει σημασία η σωστή διάγνωση του AAS;

Η μη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση για διαχωρισμό αορτής τύπου Α και χαμένες ευκαιρίες για ιατρική αντιμετώπιση του (όπως έλεγχος αρτηριακής πίεσης) ή έκτακτης χειρουργικής επέμβασης για το διαχωρισμό αορτής τύπου Β.

Πώς γίνεται η διάγνωσή του;

Το AAS διαγιγνώσκεται οριστικά με CT αγγειογραφία της αορτής ή άλλες τεχνικές απεικόνισης όπως MRI αγγειογραφία. Η CT αγγειογραφία συνεπάγεται κόστος και μικρό κίνδυνο κακοήθειας που προκαλείται από ακτινοβολία και αντίδραση σε σκιαγραφικά μέσα. Ως εκ τούτου, οι ιατροί χρησιμοποιούν κλινική αξιολόγηση και βιοδείκτες για να αξιολογήσουν τον κίνδυνο AAS και να επιλέξουν ασθενείς για απεικόνιση. Εάν ο ασθενής δεν είναι αιμοδυναμικά σταθερός, εμφανίζει τυπικά χαρακτηριστικά AAS και υπάρχει ισχυρή υποψία AAS, τότε ο ιατρός θα ζητήσει CT αγγειογραφία χωρίς καθυστέρηση.

Κλινική εξέταση

Ο ιατρός εξετάζει τους παράγοντες κινδύνου, τα συμπτώματα και τα σημεία για να εκτιμήσουν την πιθανότητα εμφάνισης AAS. Η αξιολόγηση μπορεί να είναι δομημένη, χρησιμοποιώντας κλινική βαθμολογία ή αλγόριθμο, ή μη δομημένη, χρησιμοποιώντας κλινική κρίση. Έχουν αναπτυχθεί αρκετές βαθμολογίες ή αλγόριθμοι για το AAS, αλλά μόνο η βαθμολογία κινδύνου ανίχνευσης αορτής (ADD-RS) έχει μελετηθεί ευρέως. 

Ηλεκτροκαρδιογράφημα

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να διαγνώσει το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και άλλες αιτίες οξέος πόνου στο στήθος, αλλά δεν βοηθά στη διάγνωση του AAS.

Εξετάσεις αίματος

Οι εξετάσεις αίματος (βιοδείκτες) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την επιλογή ασθενών με υποψία AAS για απεικόνιση. Το D-dimer είναι ο μόνος βιοδείκτης που έχει μελετηθεί εκτενώς για τη διάγνωση του AAS. Πολλοί άλλοι βιοδείκτες είχαν περιορισμένη αξιολόγηση, αλλά κανένας δεν είναι έτοιμος για κλινική χρήση. 

Πότε πρέπει να υπάρχει υποψία AAS;

Το AAS θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς με πόνο στο στήθος, στην πλάτη ή στην κοιλιά, συγκοπή ή συμπτώματα που σχετίζονται με κακή αιμάτωση των οργάνων. Ωστόσο, αυτός ο πληθυσμός έχει πολύ χαμηλό επιπολασμό AAS. Η εφαρμογή διαγνωστικών στρατηγικών για το AAS σε όλους αυτούς τους ασθενείς θα είχε ως αποτέλεσμα χαμηλή θετική προγνωστική αξία και πολύ υψηλή χρήση CT αγγειογραφίας. Ως εκ τούτου, οι ιατροί πρέπει να εφαρμόζουν διαγνωστικές στρατηγικές επιλεκτικά σε εκείνους με μη αμελητέο κίνδυνο AAS, όπως εκείνους με ένα πρόσθετο χαρακτηριστικό που υποδηλώνει AAS (“πόνος στο στήθος συν ένα ακόμα σύμπτωμα”). 

Πώς θεραπεύεται;

Η οξεία αντιμετώπιση περιλαμβάνει αναλγησία και μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στα 100-120 mmHg. Το AAS τύπου Α αντιμετωπίζεται συνήθως χειρουργικά. Το AAS τύπου Β χωρίζεται σε επιπλεγμένο ή μη επιπλεγμένο λόγω της παρουσίας αιμοδυναμικής αστάθειας και/ή κακής αιμάτωσης ενός συστήματος, οργάνου ή άκρου. Το μη επιπλεγμένο AAS τύπου Β συνήθως αντιμετωπίζεται ιατρικά με έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Το επιπλεγμένο AAS τύπου Β μπορεί να απαιτεί τοποθέτηση ενδοαγγειακού στεντ. Η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα είναι 22% για τον τύπο Α και 13% για τον διαχωρισμό της αορτής τύπου Β.

Το μέλλον

Η έρευνα σε βιοδείκτες μπορεί να παράγει νέα τεστ που θα βοηθήσουν στη διάγνωση του AAS, ενώ η περαιτέρω αξιολόγηση του ADD-RS, του D-dimer και του υπερήχου μπορεί να αποσαφηνίσει τον ρόλο τους. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε μειωμένο κίνδυνο λανθασμένης διάγνωσης και μειωμένη εξάρτηση από την CT αγγειογραφία για τον αποκλεισμό του AAS.

Βιβλιογραφία

Mussa, F. F., Horton, J. D., Moridzadeh, R., Nicholson, J., Trimarchi, S., & Eagle, K. A. (2016). Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma: A Systematic Review. JAMA, 316(7), 754–763. https://doi.org/10.1001/jama.2016.10026

Watanabe, H., Horita, N., Shibata, Y., Minegishi, S., Ota, E., & Kaneko, T. (2016). Diagnostic test accuracy of D-dimer for acute aortic syndrome: systematic review and meta-analysis of 22 studies with 5000 subjects. Scientific reports, 6, 26893. https://doi.org/10.1038/srep26893

Lansman SL, Saunders PC, Malekan R, Spielvogel D. Acute aortic syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Dec;140(6 Suppl):S92-7; discussion S142-S146. doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.07.062. PMID: 21092805.

Bossone E, Eagle KA. Epidemiology and management of aortic disease: aortic aneurysms and acute aortic syndromes. Nat Rev Cardiol. 2021 May;18(5):331-348. doi: 10.1038/s41569-020-00472-6. Epub 2020 Dec 22. PMID: 33353985.

Sorber R, Hicks CW. Diagnosis and Management of Acute Aortic Syndromes: Dissection, Penetrating Aortic Ulcer, and Intramural Hematoma. Curr Cardiol Rep. 2022 Mar;24(3):209-216. doi: 10.1007/s11886-022-01642-3. Epub 2022 Jan 14. PMID: 35029783; PMCID: PMC9834910.

Davidson – Γενικές Αρχές και Κλινική Πράξη της Ιατρικής Παθολογίας (22η Έκδοση, 5η Ελληνική)

https://emedicine.medscape.com/article/2062452-overview?form=fpf