PPCM: Μυοκαρδιοπάθεια Εγκυμοσύνης

Γεωργία Γαλλιού

Εισαγωγή 

Η καρδιά αποτελεί ένα αναδιπλωμένο ενδοθηλιακό σωλήνα, του οποίου το τοίχωμα είναι  πεπαχυσμένο προκειμένου να λειτουργεί σαν μία ρυθμιζόμενη αντλία. Η καρδιά αποτελεί  τον κύριο καθοριστή της συστηματικής αρτηριακής πίεσης. Το καρδιακό τοίχωμα αποτελείται  από στιβάδες: 

1. Ινώδες περικάρδιο  
2. Περίτονο περικάρδιο 
3. Περικαρδιακή κοιλότητα:  σχισμοειδής χώρος που περιέχει  μικρή ποσότητα λιπαντικού  υγρού ώστε η καρδιά να κινείται  και να πάλλεται σε ένα περιβάλλον χωρίς τριβές
4. Περισπλάχνιο περικάρδιο ή  επικάρδιο 
5. Μυοκάρδιο 
6. Ενδοκάρδιο

Οι μυοκαρδιοπάθειες αποτελούν πρωτοπαθείς παθήσεις του καρδιακού μυός που  ταξινομούνται βάση την παθολογική ανατομία του καρδιακού μυός και την παθοφυσιολογία  του. Οδηγούν σε λειτουργικές διαταραχές με μηχανική ή ηλεκτρική δυσλειτουργία, με κλινική  εικόνα που αν φέρει συμπτώματα, μοιάζει με της καρδιακής ανεπάρκειας και/ ή εμφανίζει αρρυθμίες. Μυοκαρδιακή διαταραχή ορίζεται η δομική ή λειτουργική δυσλειτουργία της καρδιάς, που δεν σχετίζεται με δευτερογενή αίτια όπως η στεφανιαία νόσος, η υπέρταση, οι  βαλβιδοπάθειες και οι συγγενείς καρδιοπάθειες. Χαρακτηρίζονται από μη αναστρέψιμη και  εξελικτική δυσλειτουργία του καρδιακού μυός, από βλάβη των μυοκαρδιακών κυττάρων και  από προοδευτική έκπτωση του. Οι πιο συχνές μυοκαρδιοπάθειες είναι η διατατική, η  υπερτροφική, η περιοριστική και η αρρυθμιογόνος. 

Διακρίνονται σε πρωτογενή νόσο και δευτερογενή νόσο. Στην πρωτογενή νόσο το μόνο  πάσχον όργανο είναι η καρδιά και βασίζεται στο γενετικό υπόβαθρο, ενώ στην δευτερογενή  νόσο η μυοκαρδιοπάθεια είναι η εκδήλωση υποκείμενων συστηματικών διαταραχών και  νόσων όπως λοίμωξη, τοξίνες, νόσοι συνδετικού ιστού και έλλειψη θρεπτικών συστατικών.  Παράλληλα, διακρίνονται βάση την παθοανατομία και την λειτουργικότητα της καρδιάς σε  αριστερής κοιλίας (διατατική, υπερτροφική, περιοριστική), δεξιάς κοιλίας (αρρυθμιογόνος) και αταξινόμητες. 

Κατά την εγκυμοσύνη η καρδιακή παροχή αυξάνεται δραστικά, ήδη από το τέλος του 1ου τριμήνου. Αυτό προκαλείται από: 

• την αύξηση του όγκου αίματος κατά την 6η εβδομάδα κύησης λόγω της αύξησης του  προφορτίου. Μέχρι το 2οτρίμηνο ο συνολικός όγκος έχει αυξηθεί κατά 50%.  • την συνολική πτώση της αρτηριακής πίεσης. Αυτό συμβαίνει λόγω της μείωσης του  μεταφορτίου με αποτέλεσμα το 1οτρίμηνο να αυξάνεται η αιμάτωση της μήτρας και  να μειώνεται η συστηματική αγγειακή αντίσταση. 
• την αύξηση του καρδιακού ρυθμού κατά 15-20% το 1οτρίμηνο της κύησης 

Η Περιγεννητική Μυοκαρδιοπάθεια (PPCM: Post Partum Cardiomyopathy) αποτελεί μία σπάνια ιδιοπαθής μορφή συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας, που σχετίζεται με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και η εμφάνιση της φαίνεται να συσχετίζεται με γενετική προδιάθεση, με φλεγμονή του μυοκαρδίου και με ιστορικό υπέρτασης εγκυμοσύνης και προεκλαμψίας. Γυναίκες υψηλού κινδύνου θεωρούνται εκείνες σε ηλικία 27-33, και ειδικότερα στις δίδυμες κυήσεις, κατά το 3οτρίμηνο της κύησης μέχρι και τους πρώτους μήνες μετά τον τοκετό. Η  έγκυρη διάγνωση πολλές φορές είναι δύσκολη καθώς τα συμπτώματα καρδιακής  ανεπάρκειας μιμούνται εκείνα που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια μιας κανονικής  εγκυμοσύνης. Το 30% των περιστατικών μένουν αδιάγνωστα. Το 60% των επιβεβαιωμένων  περιστατικών αντιμετώπισαν μια βαριά νόσο με επιπλοκές μετά τον τοκετό, ενώ για το 10%  αυτών ήταν θανατηφόρα. 

Παθοφυσιολογία νόσου: 

Η αιτιολογία της PPCM δεν είναι πλήρως κατανοητή αλλά έχουν προταθεί πολλαπλοί  μηχανισμοί, όπως διατροφικές ελλείψεις, αυτοαντισώματα, γενετικές μεταλλάξεις,  φλεγμονώδεις παράγοντες και ιογενείς λοιμώξεις. Τελευταίες μελέτες και κλινικά μοντέλα  προτείνουν τον περιστασιακό ρόλο του αντι-αγγειογενετικού περιβάλλοντος, μεταξύ αυτών  και της προλακτίνης, όπου προκαλεί διαταραχές έως και την θνησιμότητα της αριστερής  κοιλίας της καρδιάς. 

Στο 10,4% των επιβεβαιωμένων περιστατικών εντοπίσθηκε μετάλλαξη στο γονίδιο TTN, το  οποίο κωδικοποιεί την πρωτεΐνη τιτίνη, η οποία έχει δομικές ιδιότητες στο σαρκομερίδιο των  καρδιακών μυϊκών κυττάτων. Φαίνεται να έχει παραπλήσιο επιπολασμό με αυτό της  διατατικής μυοκαρδιοπάθειας. Παρόμοιο αποτέλεσμα έχουν και οι μεταλλάξεις στα γονίδια DSP, FLCN και BAG3. 

Η παρατήρηση αυτοαντισωμάτων στα καρδιακά μυοκύτταρα, επέδειξαν επίσης την  εμφάνιση PPCM κατά την εγκυμοσύνη. Προκαλούν την αυτοάνοση μορφή της νόσου,  στοχεύοντας σε πρωτεΐνες, όπως η μυοσίνη και η τροπονίνη 1. 

Η περίοδος της εγκυμοσύνης χαρακτηρίζεται από ενισχυμένο οξειδωτικό στρες, το οποίο  ενεργοποιεί αντι-αγγειογενετικά σήματα, όπως η προλακτίνη, η διαλυτή κινάση-1 τυροσίνης  τύπου fms (sFLT1) και η αγγειοτενσίνη 2. Σε φυσιολογικές κυήσεις, τα σήματα αυτά  ρυθμίζονται από μονοπάτια που βοηθούν την ανοδική ρύθμιση των αντιοξειδωτικών και την  αγγειογένεση. Σε περιπτώσεις προεκλαμψίας και PPCM, τα μονοπάτια αυτά  απορρυθμίζονται προκαλώντας την αύξηση αντι-αγγειογενετικών παραγόντων, και τελικά την  μυοκαρδιοπάθεια. Συγκεκριμένα, λόγω του οξειδωτικού στρες, η πλήρους μήκους  προλακτίνη (PRL) 23kDa διασπάται σε αντι-αγγειογενή, προφλεγμονώδη και προαποπτωτικά θραύσματα 16kDaPRL. Τα θραύσματα αυτά βλάπτουν άμεσα την ενδοθηλιακή λειτουργία και  πυροδοτούν την απελευθέρωση microRNA-146a, που επιφέρει επιζήμια αποτελέσματα στα  καρδιακά μυοκύτταρα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την συστολική καρδιακή ανεπάρκεια και  είναι δυνητικά αναστρέψιμη, με θεραπεία με βρωμοκρυπτίνη, η οποία εμποδίζει την  απελευθέρωση προλακτίνης. 

Παράγοντες κινδύνου και κλινική εικόνα: 

Όπως αναφέρθηκε, η έγκυρη διάγνωση της PPCM είναι δύσκολη καθώς τα συμπτώματα  μιμούνται εκείνα που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης. Τα  κοινά συμπτώματα τα οποία βασανίζουν τις ασθενείς, είναι βήχας, παροξυσμική νυχτερινή  δύσπνοια, αίσθημα παλμών, στηθάγχη και κοιλιακό άλγος. 

Τα συμπτώματα αυτά είναι πιο ύποπτα για PPCM όταν συνοδεύονται από παράγοντες  κινδύνου, όπως: 

• Οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης εγκυμοσύνης ή προεκλαμψίας 
• Καρδιακές νόσοι, όπως μυοκαρδίτιδα
• Προϋπάρχουσα μυοκαρδιοπάθεια αριστερής κοιλίας (κυρίως διατατική ή  υπερτροφική) 
• Παχυσαρκία 
• Κάπνισμα και αλκοόλ 
• Διατροφικά ελλείματα  
• Πολλαπλές κυήσεις και/ ή δίδυμη κύηση 
• Ηλικία 
• Αφροαμερικανική καταγωγή 

Τα παραπάνω σε συνδυασμό με σημεία καρδιακής ανεπάρκειας, σημάνουν τον κίνδυνο  διάγνωσης της PPCM, το διάστημα από το 3οτρίμηνο της κύησης μέχρι και μερικούς μήνες  μετά τον τοκετό. Τα σημεία κατά την φυσική εξέταση είναι: 

• Ταχυκαρδία 
• Αύξηση φλεβικής πίεσης σφαγίτιδας φλέβας 
• Μετατόπιση κορυφαίας ώθησης 
• 3ος καρδιακός τόνος, ακολουθεί μετά τον 2ο και οφείλεται στην γρήγορη πλήρωση της  κοιλίας υπό αυξημένη πίεση με απότομη διάταση 
• Συστολικό φύσημα τριγλώχινας 
• Μητροειδής ανεπάρκεια 
• Περιφερικό οίδημα, ειδικά κάτω άκρων 
• Δύσπνοια και πνευμονικό οίδημα 
• Δυσκολία στο να ξαπλώσει 

Διάγνωση: 

Στην περίπτωση εμφάνισης των παραπάνω συμπτωμάτων και σημείων κατά την φυσική  εξέταση, μία σειρά εξετάσεων γύρω από την καρδιακή λειτουργία της γυναίκας, θα  επιβεβαιώσουν την διάγνωση. Συχνά, λόγω αιμοδυναμικών αλλαγών, η μυοκαρδιοπάθεια  της κύησης διαγνώσκεται μετά τον τοκετό. Σε προχωρημένες μυοκαρδιοπάθειες, οι  αιματολογικές εξετάσεις δείχνουν ανωμαλίες στο ήπαρ, στους νεφρούς, στην ισορροπία  ηλεκτρολυτών και στην λειτουργία του θυρεοειδούς. Τέλος, όπως και σε κάθε διάγνωση, το  ιστορικό της ασθενούς κατέχει καίριο ρόλο καθώς αναδυκνύει παράγοντες κινδύνου για  PPCM και μας καθοδηγούν για το πώς θα πρέπει να αντιμετώπιστεί (πχ ποιά φάρμακα  αντεδείκνυται η συγκεκριμένη ασθενής να λάβει). 

Καθώς η PPCM είναι μία μορφή καρδιακής ανεπάρκειας, η εξέταση του κλάσματος εξώθησης  είναι μία σημαντική, για την διαπίστωση ανεπαρκής άντλησης αίματος από την καρδιά. Το  κλάσμα εξώθησης (ΚΕ) είναι το ποσοστό του αίματος στον κύριο θάλαμο άντλησης που  εξωθείται με κάθε παλμό, και εκτιμάται εύκολα με ηχοκαρδιογράφημα. Σε περιπτώσεις τραυματισμού του καρδιακού μυός, το ΚΕ μειώνεται με αποτέλεσμα η συστολή του  καρδιακού μυός να είναι ασθενέστερη και να μειώνεται η ικανότητα άντλησης. Σε  περιστατικά καρδιακής ανεπάρκειας, το ΚΕ μπορεί να έχει μειωθεί (HFrEF) ή και να είναι  διατηρημένο (HFpEF).  

Για την διάγνωση της PPCM, το κλάσμα εξώθησης είναι μικρότερο από 45%, μετά από  υπερηχοκαρδιογράφημα, λόγω διαταραχής στην συστολική λειτουργία ή στην διάταση της  αριστερής κοιλίας. Επίσης από το υπερηχοκαρδιογράφημα, διακρίνεται η διάταση της δεξιάς 

κοιλίας, η διαστολή του μεσοκολπίου και η ανεπάρκεια της μητροειδούς ή/ και τριγλώχηνας  βαλβίδας. Την PPCM, επίσης, επιβεβαιώνει το ηλεκτροκαρδιογράφημα το οποίο δείχνει  φλεβοκομβική ταχυκαρδία με μη- ειδικές αλλαγές στο διάστημα ST και Τ- wave. 

Οι εργασητριακές εξετάσεις δείχνουν ανωμαλία σε διάφορα συστήματα και ειδικότερα στο  ισοζύγιο ηλεκτρολυτών, στην λειτουργία του θυρεοειδούς και στην γενική αίματος.  Συγκεκριμένα, είναι διαταραγμένη η τιμή του νατριουρητικού πεπτιδίου του εγκεφάλου  (BNP), το οποίο παράγεται από τα μυϊκά κύτταρα της καρδιάς και απελευθερώνεται όταν  αυξάνεται η αρτηριακή πίεση, με αποτέλεσμα την διαστολή των αγγείων. Στην PPCM είναι  ασυνήθιστα υψηλή η BNP, με αποτέλεσμα την συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια που  αποτελεί μη αντιρροπούμενη κατάσταση. 

Θεραπεία: 

Όπως σε κάθε μυοκαρδιοπάθεια, στην ουσία αντιμετωπίζεται η καρδιακή ανεπάρκεια, με μία  επιπλέον προσοχή στην PPCM για την ασφάλεια των φαρμάκων κατά την εγκυμοσύνη. Το  50% των γυναικών που υπόκεινται σε θεραπεία, αναρρώνουν πλήρως εντός 6 μηνών από την  διάγνωση, δηλαδή η αριστερή κοιλία της καρδιάς ανακτά την λειτουργικότητα της.

Το υπόλοιπο 50% θα έχει συνεχή επιδείνωση την συμπτωμάτων και σοβαρές επιπλοκές με  εμμένουσα καρδιακή ανεπάρκεια και ειδικότερα δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Σε  αυτή τη περίπτωση καταγράφονται περιστατικά με καρδιογενή σοκ, καρδιοπνευμονική  ανακοπή, αρρυθμίες και θρομβοεμβολικά επεισόδια. Το 10% των γυναικών οδηγούνται σε  πρόωρο θάνατο, ενώ το 11% των μητρικών θανάτων οφείλεται στην PPCM.  

Η αντιμετώπιση της νόσου αναλογεί με την σοβαρότητα της. Τα φάρμακα που  χρησιμοποιούνται ως μέρος της θεραπείας είναι: 

• Β- αναστολείς 
• Διουρητικά 
• Αγγειοδιασταλτικά 
• Φάρμακα με θετική ινοτρόπο δράση πχ λεβοσιμενδάνη  
• Βρωμοκρυπτίνη 
• Καπτοπρίλη, εναλαπρίλη 

Στην θεραπεία της PPCM, συμπεριλαμβάνεται και η χορήγηση οξυγόνου. Αν κριθεί απειλιτική  τόσο για μητέρα, όσο και για το έμβρυο, τότε προχωράμε με επείγουσα καισαρική. 

Σε περιπτώσει που η καρδιακή ανεπάρκεια είναι προχωρημένη (ΚΕ>35%), προτείνεται στις  γυναίκες Εμφυτεύσιμος Καρδιομετατροπέας Απινιδωτής (ΕΚΑ), ενώ σε άλλες μεταμόσχευση  καρδιάς. 

Ειδική προσοχή στην φαρμακευτική αντιμετώπιση με β- αναστολείς, για εμβρυϊκή  βραδυκαρδία, υπογλυκαιμία ή αναπνευστική καταστολή. Σε κάθε περίπτωση  παρακολουθείται τακτικά η εμβρυϊκή ανάπτυξη. 

Συμβουλευτική: 

Η συμβουλευτική των ασθενών είναι κρίσημη. Χρειάζονται ενδελεχή εκπαίδευση πάνω στο  θέμα, ώστε να έχουν ρεαλιστικές προσδοκίες. Η συμβουλευτική πρέπει να προσεγγίζεται  διεπαγγελματικά και εξατομικευτικά για την περίπτωση κάθε γυναίκας. 

Πολλές γυναίκες προβαίνουν σε επόμενη εγκυμοσύνη, παρά το ιστορικό τους με καρδιακή  ανεπάρκεια και PPCM. Η συνολική πρόγνωση της επόμενης εγκυμοσύνης, εξαρτάται από το  κλάσμα εξώθησης. Το ποσοστό επιβίωσης, οι επιπλοκές κατά τον τοκετό και οι αντενδείξεις  πολλών φαρμάκων για καρδιακή ανεπάρκεια κατά την κύηση, συμβουλεύουν εναντίων της  επανασύλληψης. Ειδικά σε γυναίκες με ιστορικό PPCM, που δεν είχαν πλήρης αποκατάσταση  του μυοκαρδίου, αυξάνεται κατά πολύ ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών, ακόμη και θανάτου. Ακόμη και οι ασθενείς με πλήρη ανάρρωση, θα πρέπει να προειδοποιούνται ότι η κατάσταση  μπορεί να υποτροπιάσει. Οι γυναίκες με ιστορικό υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας πρέπει  επίσης να τους προσφέρεται συμβουλευτική, μόλις κατά την πρώτη τους εγκυμοσύνη. Την  καθιστά απαραίτητη, η εμπλοκή γενετικών παραγόντων που κατά 50% επηρεάζουν το έμβρυο και ο μεγάλος κίνδυνος εμφάνισης PPCM. Το δεύτερο, εξαρτάται από τον βαθμό των  συμπτωμάτων της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, από τον βαθμό απόφραξης της  αριστερής κοιλίας και από το ενδεχόμενο καρδιακής ανεπάρκειας. 

Καθώς η PPCM είναι σπάνια νόσος και προκαλείται από ασαφή αίτια, έχουν γίνει  πολυάριθμες μελέτες,τόσο για την ερεύνηση την έκβασης μετά τον τοκετό, αλλά και η εξέλιξη  της ασθενόυς. Μία από αυτές, η οποία μελετά την έκβαση επόμενων εγκυμοσύνων γυναικών  με ιστορικό της νόσου, έγινε από το Αμερικάνικο Κολλέγιο Καρδιολογίας, και έδειξε ότι:

Συμπεράσματα:

Το να αναγνωρίζουμε την περιγεννετική μυοκαρδιοπάθεια είναι πολύ σημαντικό τόσο για τις  μητέρες όσο και για τα παιδιά. Αν και είναι μία νόσος που τα συμπτώματα της ελλοχεύουν  και παρεξηγούνται με εκείνα της τελειόμηνης εγκυμοσύνης, σοβαρές επιπλοκές μπορούν να  εμφανιστούν στην παρούσα και σε μεταγενέστερες εγκυμοσύνες, μέχρι και μητρικό θάνατο. Η έγκυρη διάγνωση, με την βοήθεια του υπερυχοκαρδιογραφήματος και των νατριουρητικών  πεπτιδίων, είναι τόσο αναγκαία, όσο και η εξατομικευμένη θεραπεία από έναν έμπειρο  γιατρό. Η συμβουλευτική, όταν υπάρχει επιθυμία για εγκυμοσύνη, είναι σωτήρια για την  οργανική και για την ψυχική προφύλαξη της μητέρας. Ειδικά όταν υπάρχουν γνωστές  παθήσεις και νόσοι, κληρονομομικοί και μη, θα πρέπει να συμβουλεύονται τους γιατρούς  τους, ώστε να γίνει η σωστή διαχείρηση τους κατά την κυοφορία. 

Το καρδιαγγεικό σύστημα αναλαμβάνει τον δικό του ξεχωριστό ρόλο, ειδικά κατά την  εγκυμοσύνη. Είναι απαραίτητη η παρακολούθηση του και η εξασφάλιση εύρυθμης  λειτουργίας του. 

Πηγές: 

• Rodriguez Ziccardi M, Siddique MS. Peripartum Cardiomyopathy. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan- . Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482185/
• Mattia Arrigo, Alexandre Mebazaa, Chapter 4 – How to manage a woman presenting  with acute PPCM?, Editor(s): Karen Sliwa, Peripartum Cardiomyopathy, Academic  Press, 2021, Pages 33-43, ISBN 9780128176672, https://doi.org/10.1016/B978-0-12- 817667-2.00004-9 
• Uri Elkayam, Risk of Subsequent Pregnancy in Women With a History of  Peripartum Cardiomyopathy, Journal of the American College of Cardiology, Volume  64, Issue 15, 2014, Pages 1629-1636, ISSN 0735-1097,  https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.07.961. 
• Iorgoveanu C, Zaghloul A, Ashwath M. Peripartum cardiomyopathy: a review. Heart Fail Rev. 2021 Nov;26(6):1287-1296. doi: 10.1007/s10741-020-10061-x. Epub 2021 Jun 17. PMID: 34138401; PMCID: PMC8510921.  
• Kumar A, Ravi R, Sivakumar RK, Chidambaram V, Majella MG, Sinha S, Adamo L, Lau ES, Al’Aref SJ, Asnani A, Sharma G, Mehta JL. Prolactin Inhibition in Peripartum Cardiomyopathy: Systematic Review and Meta-analysis. Curr Probl Cardiol. 2023  Feb;48(2):101461. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2022.101461. Epub 2022 Oct 17. PMID:  36261102; PMCID: PMC9805509. 
• Koenig T, Hilfiker-Kleiner D, Bauersachs J. Peripartum cardiomyopathy. Herz. 2018 Aug;43(5):431-437. doi: 10.1007/s00059-018-4709-z. PMID: 29767811; PMCID: PMC6096623. 
• Jackson AM, Petrie MC, Frogoudaki A, Laroche C, Gustafsson F, Ibrahim B, Mebazaa A, Johnson MR, Seferovic PM, Regitz-Zagrosek V, Mbakwem A, Böhm M, Prameswari HS, Fouad DA, Goland S, Damasceno A, Karaye K, Farhan HA, Hamdan R, Maggioni AP,  Sliwa K, Bauersachs J, van der Meer P; PPCM Investigators Group. Hypertensive  disorders in women with peripartum cardiomyopathy: insights from the ESC EORP  PPCM Registry. Eur J Heart Fail. 2021 Dec;23(12):2058-2069. doi: 10.1002/ejhf.2264.  Epub 2021 Aug 25. PMID: 34114268; PMCID: PMC9311416.