Τι είναι ουσιαστικά η κοιλιοκάκη

Μαρία Μιχαλούδη

Τι είναι ουσιαστικά η κοιλιοκάκη? 

  Η κοιλιοκάκη( γνωστή και ως εντεροπάθεια εκ γλουτένης ) αποτελεί  μια χρόνια ανοσοεπαγόμενη νόσο, είναι η πιο συνήθης αιτία δυσαπορρόφησης στο Δυτικό κόσμο και είναι το αποτέλεσμα της δυσανεξία στην γλουτένη. Η νόσος αυτή επηρεάζει το λεπτό έντερο από άτομα που έχουν γεννητική προδιάθεση, παιδιά και ενήλικες ,μετά από την λήψη τροφών που έχουν γλουτένη. Στην περίπτωση της κοιλιοκάκης, το ανοσοποιητικό σύστημα αντιλαμβάνεται μια από τις ουσίες που συνθέτουν τη γλουτένη, την γλιαδίνη, ως ξένη για τον οργανισμό και δημιουργεί αντισώματα που προκαλούν φλεγμονή της επιφάνειας του εντέρου. 

  Η συγκεκριμένη νόσος παρατηρείται σε όλο τον κόσμο και παρουσιάζει επιπολασμό που κυμαίνεται από 1 ανά 500 εως 1 ανά 67 άτομα ,με την απόκλιση της Ιαπωνίας ,στην οποία ο επιπολασμός είναι αρκετά περιορισμένος. Επίσης  είναι σκόπιμο να ειπωθεί ότι κάθε άτομο είναι δυνατόν να εμφανίσει διαφορετικά συμπτώματα. Έτσι ,υπάρχει περίπτωση σε κάποιους να εμφανιστούν τα συμπτώματα στο πεπτικό σύστημα και σε άλλους σε άλλα μέρη του σώματος που θα αναφερθούν παρακάτω .

Είναι σημαντικό  να αναφερθεί ότι:

Α) Η κοιλιοκάκη δεν είναι το ίδιο πράγμα με την ευαισθησία στη γλουτένη. Τα άτομα με ευαισθησία στη γλουτένη μπορεί να εμφανίζουν μερικά ίδια συμπτώματα τα οποία όμως περιορίζονται ή και υποχωρούν τελείως με την  αποφυγή της γλουτένης. Αλλά σε σχέση με την κοιλιοκάκη τα άτομα με σύνδρομο ευαισθησίας στην γλουτένης δεν παρουσιάζουν ανοσοαπόκριση ή βλάβη στο λεπτό έντερο. Βέβαια υπάρχουν ακόμη αντικρουόμενες γνώμες  σχετικά με αυτό.

Β) Λανθασμένα, η κοιλιοκάκη παρομοιάζεται με την τροφική αλλεργία, από την κατανάλωση σιταριού. Ως τροφική αλλεργία από την κατανάλωση σιταριού ορίζουμε την απρόσφορη ανοσιακή απάντηση σε διάφορα αντιγόνα του σιταριού, μεσολαβούμενη από ανοσοσφαιρίνες IgE και μη IgE.

Επομένως τα συμπτώματα είναι διαφορετικά,ανάλογα με την οδό έκθεσης του αλλεργιογόνου και τον μηχανισμό της απάντησης ,διακρίνονται σε:

1)Κλασική διατροφική αλλεργία(που έχει επίδραση  στο δέρμα καθώς και στο γαστρεντερικό ή αναπνευστικό σύστημα)

2)Αναφυλαξία που έχει σχέση με την άσκηση

3)Άσθμα επαγγελματικής έκθεσης (πχ: φούρναρης)και ρινίτιδα

4)Ουρτικάρια -δερματίτιδα εξ επαφής

  Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τι σημαίνει δυσαπορρόφηση : το σύνδρομο δηλαδή που προκαλείται είτε λόγω αδυναμίας πέψης των θρεπτικών συστατικών είτε λόγω αδυναμίας απορρόφησης τους από τον βλεννογόνο. Συγκεκριμένα, εμφανίζεται με χρόνια διάρροια, στρεατόρροια και απώλεια βάρους. Όσον αναφορά την κοιλιοκάκη προκύπτει από την αδυναμία πέψης της γλιαδίνη και συνάθροιση της γλουταμίνης στο έντερο, η οποία έχει τοξική επιρροή στα κύτταρα του βλεννογόνου. Εκτός από την κοιλιοκάκη, πλήθος άλλων νοσημάτων  μπορούν να προκαλέσουν σημεία και συμπτώματα δυσαπορρόφησης. Σε αυτά περιλαμβάνονται διαταραχές όχι μονο του λεπτού εντέρου αλλά και του παγκρέατος, του ήπατος, των χοληφόρων και του στομάχου.

Ποια άτομα έχουν προδιάθεση να την αποκτήσουν;

 Η κοιλιοκάκη μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε ηλικία και επηρεάζει τόσο τους άνδρες όσο και τις γυναίκες .Βέβαια η ακριβής αιτιολογία της δεν είναι γνώστη ,ωστόσο μπορεί να θεωρηθεί ως πολυπαραγοντική τόσο λόγω γενετικών όσο και  περιβαλλοντικών παραγόντων που ακολουθούν.

 1)Η  κοιλιοκάκη έχει την τάση να αναπτύσσεται σε γενετικά ευπαθή άτομα. Χαρακτηριστικά η  πλειοψηφία των ατόμων  με κοιλιοκάκη φέρουν τα γονίδια  HLA DQ2 και HLA DQ8 . Παρόλου αυτά  πολλές φορες άτομα που έχουν τα συγκεκριμένα γονίδια δεν εμφανίζουν  την νοσο. Συγκεκριμένα  , ενώ το 50% του πληθυσμού φέρει ένα ή και τα δύο από αυτά τα γονίδια, μόνο 1 στους 40 από αυτούς τους ανθρώπους (περίπου) θα νοσήσει από κοιλιοκάκη. Αυτό υποδηλώνει ότι υπάρχει ένα επιπλέον  έναυσμα που απαιτείται για την ανάπτυξη κοιλιοκάκης.

2)Αυτό  μπορούν να αποτελούν οι περιβαλλοντικοί παράγοντες . Οι παράγοντες που πιστεύεται  ότι συμβάλουν  πιθανό να  σχετίζονται τόσο με μια προηγούμενη γαστρεντερική λοίμωξη (όπως λοίμωξη από ροταϊό) όσο και με τη διατροφή ενός ατόμου κατά την αρχή της παιδικής ηλικία.

 3) Επίσης είναι σημαντικό να ειπωθεί  το γεγονός ότι η κοιλιοκάκη λειτουργεί σε οικογένειες. Σε περίπτωση δηλαδή που υπάρχει γονέας ,παιδί η αδελφός με κοιλιοκάκη, ο κίνδυνος ανάπτυξης της πάθησης είναι περίπου 10 φορές μεγαλύτερος  σε σχέση με ανθρώπους που δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό .Επίσης υπάρχει κατά προσέγγιση 70% πιθανότητα εάν ένας πανομοιότυπος δίδυμος έχει κοιλιοκάκη, ο άλλος δίδυμος να έχει επίσης κοιλιοκάκη (όμως μπορεί  να μην διαγνωστεί απαραίτητα παράλληλα). 

Εκδηλώνεται με τα συμπτώματα:

Κλινική εικόνα 

Τα συμπτώματα της κοιλιοκάκης μπορεί να κυμαίνονται από ήπια έως σοβαρά και συχνά, που να έρχονται και να παρέρχονται. Η κλασική κοιλιοκάκη περιλαμβάνει τα τυπικά σημεία και συμπτώματα δυσαπορρόφησης όπως διάρροια ,στεατόρροια, σιδηροπενική αναιμία , απώλεια σωματικού βάρους και κόπωση.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της κοιλιοκάκης διακρίνονται σε γαστρεντερικές και  εξωεντερικές ,οι οποίες εκδηλώνονται με τα συμπτώματα που αναγράφονται παρακάτω.

Γαστρεντερικές 

     1)Διάρροια 

     2)δυσκοιλιότητα

    3) εναλλαγές στις συνήθειες του εντέρου 

   4)αφθώδη στοματίτιδα

  5)δυσπεψία 

 6)κοιλιακό άλγος

 7) μετεωρισμός

 8) ΓΟΠΝ,

Εξωεντερικές

1)Κόπωση/κακουχία                                                          9)περιφερική νευροπάθεια

2)αναιμία                                                                           10)έλλειψη φιλλικού οξέος/βιταμίνης Β12    

3)οστεοπενία/οστεοπόρωση                                           11) υποσπληνισμος /λειτουργική ασπληνία

4)τρανσαμινασαιμία                                                       12)καθυστέρηση ήβης/πρώιμη εμμηνόπαυση   

6)οιδήματα λόγω υπαλβουμιναιμίας                           13)υποτροπιάζουσες αποβολές/υπογονιμότητα

7)χρόνια ημικρανία                                                       14)πρόωρος τοκετός/λιποβαρές νεογνό

 8)δερματολογικές εκδηλώσεις                                    15)κατάθλιψη/ευερεθιστότητα

Συμπτώματα στα παιδιά

Τα κοινά συμπτώματα περιλαμβάνουν:

1)μεγάλες, ογκώδεις, δύσοσμες κενώσεις του εντέρου (καύση, κόπρανα)

2)διάρροια ή δυσκοιλιότητα

 3)κακή αύξηση βάρους

4)απώλεια βάρους σε μεγαλύτερα παιδιά 

5)σιδηροπενική αναιμία

6)καχεκτική ανάπτυξη

 7)φουσκωμένη κοιλιά, πόνος και μετεωρισμός

8)ναυτία και έμετος 

9)ευερέθιστο

Σχεσχετιζομενες/πιθανως συσχετιζομενες παθησεις με την κοιλιοκακη θεωρουνται οι εξης: 

Η κοιλιοκάκη αποτελεί μια ανοσολογικά επαγόμενη νόσο, που σημαίνει ότι τέτοιου είδους ασθένειες  έχουν την τάση  να εκδηλώνουν και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, χωρίς όμως μέχρι τώρα να έχουν διευκρινιστεί οι μηχανισμοί πρόκλησης αυτοανοσίας. Στον παρακάτω πίνακα απεικονίζονται τα περισσότερα από αυτά:

Διάγνωση:

Η διάγνωση της κοιλιοκάκης αποτελεί πρόκληση ακόμη και σήμερα ,διότι παρουσιάζει μεγάλη ποικιλία κλινικών συμπτωμάτων και έχει την δυνατότητα να εκδηλωθεί σε κάθε ηλικία και γεωγραφικό πληθυσμό. 

 Το πρώτο βήμα για τη διάγνωση είναι να πραγματοποιηθεί επίσκεψη  στο  γιατρό σας για να συζητήσετε όλες τις πιθανές αιτίες για τα συμπτώματά σας. Και ανάλογα με την κρίση του γιατρού θα  παραπεμφτείτε σε κατάλληλες εξετάσεις για να βεβαίωση της σωστής διάγνωσης.

Γενικά, προτείνεται να υποβάλλονται σε έλεγχο για κοιλιοκάκη:

• Άτομα με συμπτώματα η σημεία δυσαπορρόφησης ,όπως χρόνια διάρροια , στεατόρροια και μεταγευματικό κοιλιακό άλγος η δυσπεψία.
• Οι συγγενείς πρώτου βαθμού των ασθενών ακόμα και αν είναι ασυμπτωματικοί.
• Ασθενείς με τρανσαμινασαιμία ,σιδηροπενική αναιμία, οστεοπόρωση και υπογονιμότητα ,που δεν ερμηνεύεται από άλλη αιτία.
• Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τόπου 1 ή άλλες αυτοάνοσες διαταραχές και περίεργα  κλινικά σημεία.

 Πώς γίνεται η διάγνωση της κοιλιοκάκης;

Εξετάσεις αίματος/ορολογικός έλεγχος

Οι εξετάσεις αίματος  που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της κοιλιοκάκης ,είναι  μια σειρά από αιματολογικές εξετάσεις που μετρούν τα αντισώματα κατά της γλουτένης .Είναι ένας ωφέλιμος τρόπος για να καθορίσει ποιος μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω εξετάσεις. Οι εξετάσεις αίματος σε παιδιά ηλικίας κάτω των 4 ετών μπορεί να μην είναι τόσο αξιόπιστες και να απαιτείται επαναληπτικό τεστ 3 μήνες αργότερα.

Οι δύο βασικοί τύποι αντισωμάτων που μπορούν να εντοπιστούν είτε ως IgA είτε ως IgG είναι :

1)Τα αυτοαντισώματα  ,δηλαδή τα αντισώματα έναντι του ενδομυσίου(ΕΜΑ) και έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης  (anti-TtG).

2)Τα αντισώματα έναντι του ανοσογόνου παράγοντα (της γλοιαδίνης)και συγκεκριμένα έναντι των συνθετικών απαμινωμένων γλοιαδινικών πεπτιδίων(anti-DGP).

Βιοψία λεπτού εντέρου

Η βιοψία λεπτού εντέρου είναι αναγκαία  για την επαλήθευση της διάγνωσης της κοιλιοκάκης. Περιλαμβάνει μια διαδικασία που λέγεται  γαστροσκόπηση (ένας λεπτός εύκαμπτος σωλήνας που εισάγεται μέσω του στόματός μέχρι το πρώτο μέρος του λεπτού εντέρου) και διαρκεί περίπου 10 λεπτά κάτω από μια ελαφριά αναισθητική καταστολή. 

Αυτό δίνει την δυνατότητα  σε έναν ειδικό γιατρό που ονομάζεται γαστρεντερολόγος να συγκεντρώσει  ένα μικροσκοπικό δείγμα της επένδυσης του εντέρου για ανάλυση-ανεύρεση σημαδιών βλάβης (ατροφία λαχνών).Η διάγνωση της κοιλιοκάκης θα γίνει μόνο εάν τα αποτελέσματα της βιοψίας είναι θετικά για τη νόσο.

  Σε περίπτωση που  γίνει διάγνωση κοιλιοκάκης, η βιοψία του λεπτού εντέρου είναι απαραίτητο να επαναληφθεί μερικές φορές ακόμη  κάποια στιγμή μετά την έναρξη μιας δίαιτας χωρίς γλουτένη, για να ελεγχθεί ότι η επένδυση του εντέρου έχει σημάδια  ανάκαμψης.

Γονιδιακή δοκιμή

Είναι διαθέσιμο ένα γονιδιακό τεστ που μπορεί να συμβάλει  στον εντοπισμό ατόμων που πιθανό να διατρέχουν κίνδυνο να αναπτύξουν την πάθηση, ωστόσο αυτό από μόνο του δεν φτάνει για να επαληθεύσει  τη διάγνωση.

Αυτή η εξέταση είναι πολύ χρήσιμη όταν είναι αρνητική, διότι  αυτό υποδηλώνει  ότι είναι 99% σίγουρο ότι δεν θα υπάρξει εκδήλωση  κοιλιοκάκης.

Η διαχείριση των ασθενών αμέσως μετα τη διάγνωση περιλαμβάνει:

1)Κλινική και εργαστηριακή εξέταση για απώλειες μικροθρεπτικών συστατικών όπως: ο σίδηρος ,ο χαλκός ,ο ψευδάργυρος ,το ασβέστιο ,η βιταμίνη B12 Και D και αναπλήρωση αυτών.

2)Μέτρηση της οστικής πυκνότητας ως μέσο παρακολούθησης πιθανής οστεοπενίας/οστεοπόρωσης. 

3)Εμβολιασμό έναντι του πνευμονιόκοκκου,του αιμόφιλου και των μηνιγγιτιδόκοκκων διότι αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης  βακτηριακών λοιμώξεων εξαιτίας  της αγνώστου αιτιολογίας σπληνικής ατροφίας.

4)Εκτίμηση από κλινικό διατροφολόγο με εξειδίκευση στην κοιλιοκάκη.

5) Σε περίπτωση σοβαρής  νοσος, νοσηλεία και υποστήριξη θρέψης με παρεντερική διατροφή .

6)Επανέλεγχος ανά 3-6 μήνες με κλινική εξέταση ,ορολογικό ,εργαστηριακό έλεγχο.

Θεραπεία

Η θεραπεία της νόσου είναι η υιοθέτηση της δίαιτας χωρίς γλουτένη εφ’ όρου ζωής (gluten free) ,καθώς επίσης και χορήγηση συμπληρωμάτων  πολυβιταμινών και ιχνοστοιχείων, μετα από σύσταση του γιατρού ανάλογα με τις  εξετάσεις που θα πραγματοποιηθούν και των απωλειών που θα προκύψουν .

Η επαναφορά του τοιχώματος του λεπτού εντέρου σε κανονική κατάσταση και ο έλεγχος της πάθησης έρχεται ως αποτέλεσμα  της διατροφής χωρίς γλουτένη . Μεγάλη προσοχή είναι αναγκαίο να δοθεί και σε ελάχιστες ποσότητες γλουτένης γιατί το μέγεθος της βλάβης του λεπτού εντέρου και ο χρόνος αποκατάστασης είναι δυσανάλογα μεγαλύτερα. 

Τροφές που επιτρέπονται / τροφές που απαγορεύονται :

 Τροφές που επιτρέπονται:

Α) Τα φυσικά τρόφιμα:

1. Δημητριακά και άλευρα: ρυζι, πατατα, καλαμποκι, οσπρια, αμαραντας, φαγοπυρο, κινοα, σοργο, κεχρι, σογια, λιναρι, σουσάμι, ταπιόκα
2. Γαλακτοκομικά
3. Λαχανικά
4. Φρούτα
5. Κρέας
6. Ψάρι

β) Τα προϊόντα ελεύθερα γλουτένης (ΠΕΓ):

Τα ΠΕΓ περιέχουν χαρακτηριστική σήμανση και έχουν ανώτερο επιτρεπτό όριο γλουτένης εως 20 mg/kg.

Το ασφαλές όριο ημερήσιας πρόσληψης γλουτένης είναι διαφορετικό  μεταξυ των ασθενών, παρ’όλα αυτά σίγουρα δεν είναι επιτρεπτή η κατανάλωση περισσότερων από 50 mg.

 Σημαντικό να αναφερθεί  ότι συστήνεται η αποφυγή της βρώμης τουλάχιστον για τους πρώτους μήνες συμμόρφωσης στην ΔΕΓ.

(Είναι γεγονός  ότι η καθαρή βρώμη δεν είναι ανοσογόνος  για το 95% των ασθενών και δεν προκαλεί εντεροπάθεια ,ωστόσο στις περισσότερες χώρες η εμπορικώς διαθέσιμη βρώμη δεν είναι εγγυημένα μη επιμολυσμένη από αλλα σιτηρά).

Τροφές που απαγορεύονται:

Η δίαιτα περιλαμβάνει αποχή από τροφές που προέρχονται από σιτηρά, σίκαλη, κριθάρι και βρώμη. 

Ενδεικτικά απαγορεύονται προϊόντα όπως :

1) Αλεύρι (ψωμί, φρυγανιές, μπισκότα, πίτες, πίτσες, γλυκά, έτοιμες σούπες)

2) Ζυμαρικά

3) Κάποια αλλαντικά

 4) Κονσερβοποιημένα προϊόντα

 5) Μαγιονέζα ,μουστάρδα

 6) Κρεμώδη τυριά

 7) Κατεργασμένα καρυκεύματα

  8) Ετοιμα ροφήματα κλπ.

 Συστήνεται οι ασθενείς να διαβάζουν τις διατροφικές ετικέτες των τροφίμων πριν τα καταναλώσουν.

Νέες θεραπείες

Ένα ευχάριστο δεδομένο είναι ότι λόγω του αυξημένου κόστους και της αδυναμίας συμμόρφωσης των ασθενών και  της αυστηρής υιοθέτησης   της   δίαιτα ελεύθερη σε  γλουτένη(ΔΕΓ). Πραγματοποιούνται  έρευνες νέων φαρμακευτικών θεραπειών που δεν θα βασίζονται στην δίαιτα . Όπως είναι το latiglutenase (διασπα την γλουτένη στο στομάχι  ) και  παρόμοιος το larazotide acetate   (δρα ως ρυθμιστής στενής σύνδεσης για την αποκατάσταση του εντερικού φραγμού). Μελέτες επίσης γίνονται για αντιφλεγμονώδες θεραπείες καθώς και άλλες   μη διατροφικές θεραπείες   για την απευαισθητοποίηση του οργανισμού ,προβιοτικα,αναστολή τρανσγλουταμινάσης κτλ. Τέλος, επίσης σε καλό σημείο βρίσκονται πιο πρόσφατες  έρευνες σχετικά με ένα αντίσωμα  έναντι της IL-15  που προκαλεί αναστολή της φλεγμονής και της εκδήλωσης  συμπτωμάτων κατά την ακουσία πρόσληψη γλουτένης.

Κλείνοντας  ως συμβουλή 

• Πριν πραγματοποιήσετε εξετάσεις (ορολογικές ,ενδοσκοπικές ,ιστολογικές) μην ξεκινήσετε οποιαδήποτε δίαιτα χωρίς γλουτένη .
• Διότι: η διακοπή της γλουτένης πριν την εξέταση αίματος για κοιλιοκάκη είναι πιθανό να έχει αντίθετα  αποτέλεσμα. Μέχρι να πραγματοποιηθεί η εξέταση, το ανοσοποιητικό  σύστημα μπορεί να μην παράγει τα αντισώματα για τα οποία ελέγχει το τεστ.
•  Από την άλλη εάν έχετε κοιλιοκάκη και καταναλώνετε  γλουτένη, είναι σημαντικό να μην ξεχνάτε  ότι αυτό το γεγονός προκαλεί φλεγμονή και βλάβη  στην επένδυση του λεπτού εντέρου , καθιστώντας δυσκολότερο για το σώμα να απορροφήσει τα θρεπτικά συστατικά. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υποσιτισμό και απώλεια βάρους.

Βιβλιογραφία

• Από  Netter,F( 2015)’Κοιλιοκάκη’ Σε :BROKEN HILL PUBLISHERS LTDΠαθολογία Βασικές Αρχές 2 ,Π.Χ ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ:136
• Από Δημήτρης Χριστοδούλου(2020) ‘κοιλιοκάκη-Η Σιωπηλή νοσος. Αλλα Σύνδρομα Δυσαπορρόφησης’, Θέματα Γαστρεντερολογίας και Ηπατολογίας ,Ιατρικές εκδόσεις Νέον:95-115
• E. Slone McKinney,S.Rowen James ,K.Nelson et all(2020)‘Παιδί με γαστρεντερικές διαταραχές ’Σε BROKEN HILL PUBLISHERS LTD,Παιδιατρική νοσηλευτική θεμελιώδεις αρχές φροντίδας υγείας του παιδιού ,εκδόσεις Π.Χ ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ:529-530
• <https://www.medihub.gr/gr/products/>
• Από <https://www.nhs.uk/conditions/coeliac-disease/symptoms/> 

• Από <https://www.webmd.com/digestive-disorders/celiac-disease/features/gluten-intolerance-against-grain> 

• Από <https://www.nhs.uk/conditions/coeliac-disease/causes/> 
• Από <https://medlineplus.gov/celiacdisease.html> 

• Από <https://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/celiac-disease> 

• Από <https://www.coeliac.org.au/s/coeliac-disease>

• Από <https://www.healthnavigator.org.nz/health-a-z/c/coeliac-disease/> 

• https://www.healthdirect.gov.au/coeliac-disease