Νόσος Lyme: από το τσίμπημα ενός κρότωνα σε μια πολυσυστηματική νόσο

Μπάτσαρη Ελένη

Μέσα από μια μακροσκελή ανάρτηση στα social media και μια σειρά φορτισμένων συναισθηματικά φωτογραφιών από την θεραπεία της, η Bella Hadid, πρόσφατα μίλησε ανοιχτά για την κατάσταση της υγεία της. Η ίδια, το 2020, είχε προχωρήσει σε μια ακόμη δημόσια εξομολόγηση σχετικά με το πώς επηρεάζεται η καθημερινότητά της λόγω της νόσου Lyme.

Τι είναι όμως η νόσος Lyme για την οποία το διάσημο μοντέλο υπεβλήθη σε μακροχρόνια θεραπεία;

Η νόσος Lyme περιγράφηκε κλινικά ως μολυσματική ασθένεια από τον Dr. Alan Steere και τους συνεργάτες του το 1977 και σήμερα είναι η κορυφαία ασθένεια που μεταδίδεται από φορείς στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Τι προκαλεί τη νόσο Lyme;

Ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου ανήκει στη κατηγορία των σπειροχαιτών( Spirochaetes). Τα μέλη αυτής της κατηγορίας μικροοργανισμών μοιράζονται μια χαρακτηριστική μορφολογία που περιλαμβάνει ένα σπειροειδές ή κυματοειδές σώμα και μαστίγια που βοηθούν στη κίνηση. Οι σπειροχαίτες περιλαμβάνουν πολλά ανθρώπινα παθογόνα, συμπεριλαμβανομένου του Treponema pallidum (σύφιλη), του Leptospira interrogans (λεπτοσπείρωση) και αρκετών Borrelia spp, που προκαλούν υποτροπιάζοντα πυρετό. Αν και οι σπειροχαίτες ήταν από καιρό γνωστοί στην επιστημονική κοινότητα, σχετικά πρόσφατα αναγνωρίστηκε το βακτηριακό είδος που ευθύνεται για τη νόσο Lyme.

Στην Ευρώπη και την Ασία, τα τρία είδη Borrelia που ευθύνονται για τις περισσότερες ανθρώπινες περιπτώσεις ασθενειών είναι τα B. Burgdorferi sensu strictu (ss), B. Garinii και B. Afzelii. Η νόσος του Lyme στις ΗΠΑ προκαλείται από το μεμονωμένο είδος B. Burgdorferi ss. Οι κλινικές εκδηλώσεις της ευρωπαϊκής και βορειοαμερικανικής νόσου του Lyme μοιράζονται ορισμένα κοινά χαρακτηριστικά.

Το B. Burgdorferi μολύνει ένα ευρύ φάσμα σπονδυλωτών ζώων, συμπεριλαμβανομένων μικρών θηλαστικών, σαύρων και πτηνών. Οι κρότωνες (τα τσιμπούρια)  του γένους Ixodes μεταδίδουν το B. Burgdorferi μεταξύ των ξενιστών και είναι οι μόνοι φυσικοί παράγοντες μέσω των οποίων έχει αποδειχθεί ότι οι άνθρωποι μολύνονται.

Αξίζει να σημειωθεί πως οι ενήλικοι κρότωνες  έχουν περίπου το μέγεθος ενός σουσαμιού και οι νυμφικοί έχουν περίπου το μέγεθος ενός σπόρου παπαρούνας(!)

Οι κρότωνες αποκτούν συχνά σπειροχαίτες από μολυσμένα τρωκτικά κατά τη διάρκεια της σίτισης τους στο στάδιο των προνυμφών. Τόσο οι νύμφες όσο και οι ενήλικες κρότωνες τρέφονται περιστασιακά απομυζώντας αίμα των  ανθρώπων, αλλά το μικρό μέγεθος των νυμφών τις καθιστά δύσκολο να ανιχνευθούν και, ως εκ τούτου, είναι πιο πιθανό να τραφούν αρκετά για να μεταδώσουν τη σπειροχαίτη και να προκαλέσουν τη νόσο του Lyme. 

 Επιδημιολογία 

 Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) υπολογίζουν ότι η ετήσια επίπτωση της νόσου Lyme στις Ηνωμένες Πολιτείες υπερβαίνει τις 300.000 περιπτώσεις. Συγκεκριμένα, παρακάτω φαίνεται ο μέσος ετήσιος αριθμός επιβεβαιωμένων περιπτώσεων νόσου Lyme  στις Ηνωμένες Πολιτείες, 2008–2015. Κάθε κουκκίδα αντιπροσωπεύει μία επιβεβαιωμένη περίπτωση.

Διάγνωση 

Κατά την αξιολόγηση ενός ασθενούς για νόσο του Lyme, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να λάβουν υπόψη:

• Τα σημεία και τα συμπτώματα  της νόσου του Lyme
• Η πιθανότητα ο ασθενής να έχει εκτεθεί σε μολυσμένα τσιμπούρια με μαύρα πόδια
• Η πιθανότητα άλλες ασθένειες να προκαλούν παρόμοια συμπτώματα
• Αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων, όταν ενδείκνυται. Συγκεκριμένα,  η διάγνωση για τη νόσο του Lyme γίνεται με εξέταση αίματος (ELISA, Chemilluminescence, Western blot είναι οι εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για ορολογική επιβεβαίωση).

Σημεία και συμπτώματα 

Πρώιμα σημεία και συμπτώματα (3 έως 30 ημέρες μετά το τσίμπημα κρότωνα)

• Παράλυση προσώπου
• Εξάνθημα μεταναστευτικού ερυθήματος σε πιο σκούρο τόνο δέρματος.

Εμφανίζεται σε περίπου 70 έως 80 τοις εκατό των μολυσμένων ατόμων. Ξεκινά στο σημείο του τσιμπήματος μετά από καθυστέρηση 3 έως 30 ημερών (μέσος όρος είναι περίπου 7 ημέρες) και επεκτείνεται σταδιακά μετά από αρκετές ημέρες φτάνοντας έως και 12 ίντσες ή περισσότερο (30 cm) σε πλάτος. Σπάνια προκαλεί φαγούρα ή πόνο και μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε περιοχή του σώματος.

Ωστόσο, δεν εμφανίζεται πάντα ως «κλασικό» εξάνθημα μεταναστευτικού ερυθήματος

«Κλασικό» εξάνθημα της νόσου του Lyme

Κυκλικό κόκκινο εξάνθημα με κεντρικό καθαρισμό που διαστέλλεται αργά

• Πυρετός, ρίγη, πονοκέφαλος, κόπωση, πόνοι στους μύες και στις αρθρώσεις και διογκωμένοι λεμφαδένες μπορεί να εμφανιστούν απουσία εξανθήματος

Περισσότερα για τα εξανθήματα

Ένα μικρό εξόγκωμα ή ερυθρότητα στο σημείο του τσιμπήματος από κρότωνα που εμφανίζεται αμέσως και μοιάζει με τσίμπημα κουνουπιού, είναι συχνό. Αυτός ο ερεθισμός γενικά υποχωρεί σε 1-2 ημέρες και δεν είναι σημάδι της νόσου του Lyme.

Στη φωτογραφία φαίνεται ένα πρώιμο, επεκτεινόμενο μεταναστευτικό ερύθημα με οζίδιο

Μεταγενέστερα σημεία και συμπτώματα (μέρες έως μήνες μετά το τσίμπημα του κρότωνα)

• Σοβαροί πονοκέφαλοι και δυσκαμψία του αυχένα
• Επιπλέον εξανθήματα σε άλλες περιοχές του σώματος
• Παράλυση προσώπου (απώλεια μυϊκού τόνου ή πτώση στη μία ή και στις δύο πλευρές του προσώπου)
• Αρθρίτιδα με έντονο πόνο και πρήξιμο στις αρθρώσεις, ιδιαίτερα στα γόνατα και άλλες μεγάλες αρθρώσεις.
• Διακοπτόμενος πόνος στους τένοντες, στους μύες, στις αρθρώσεις και στα οστά
• Αίσθημα παλμών ή ακανόνιστος καρδιακός παλμός ( καρδίτιδα Lyme )
• Επεισόδια ζάλης ή δύσπνοιας
• Φλεγμονή του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού
• Πόνος νεύρων
• μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα στα χέρια ή τα πόδια

Θεραπεία

Η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή αντιβιοτική θεραπεία της νόσου του Lyme είναι σημαντική. Τα ακόλουθα θεραπευτικά σχήματα αντικατοπτρίζουν τα πρόσφατα δεδομένα για τέσσερις σημαντικές εκδηλώσεις της νόσου του Lyme. Αυτά τα σχήματα είναι συνεπή με τις οδηγίες που  δημοσιεύτηκαν  από την Εταιρεία Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής, την Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας.

Ποιος πρέπει να λάβει αντιβιοτική προφύλαξη για την πρόληψη της νόσου του Lyme μετά από παρουσίαση τσιμπήματος κρότωνα;

Χορήγηση προφυλακτικής αντιβιοτικής θεραπείας μόνο σε ενήλικες και παιδιά εντός 72 ωρών από την αφαίρεση ενός αναγνωρισμένου τσιμπήματος κρότωνα υψηλού κινδύνου, αλλά όχι για τσιμπήματα αμφίβολου κινδύνου ή χαμηλού κινδύνου (σε αυτή την περίπτωση συνιστάται παρακολούθηση). 

Ένα τσίμπημα κρότωνα θεωρείται υψηλού κινδύνου μόνο εάν πληροί τα ακόλουθα 3 κριτήρια:

 το τσίμπημα από κρότωνα:

• προήλθε από αναγνωρισμένο Ixodes spp.
• εμφανίστηκε σε μια άκρως ενδημική περιοχή
• και το τσιμπούρι προσκολλήθηκε για ≥36 ώρες.

Ποια είναι τα προτιμώμενα αντιβιοτικά για τη θεραπεία του μεταναστευτικού ερυθήματος;

Για ασθενείς με μεταναστευτικό ερύθημα, συνιστάται η χορήγηση από του στόματος αντιβιοτικής θεραπείας με δοξυκυκλίνη, αμοξικιλλίνη ή cefuroxime axetil. Για ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν αντιβιοτικά δοξυκυκλίνης και βήτα-λακτάμης, ο προτιμώμενος παράγοντας δεύτερης γραμμής είναι η αζιθρομυκίνη.

Ποια είναι τα προτιμώμενα αντιβιοτικά για τη θεραπεία της καρδίτιδας του Lyme;

Σε εξωτερικούς ασθενείς με καρδίτιδα Lyme, προτείνεται από του στόματος αντιβιοτικά έναντι αντιβιοτικών IV.

Στον νοσηλευόμενο ασθενή με καρδίτιδα Lyme, προτείνεται αρχικά η χρήση ενδοφλέβιας κεφτριαξόνης έναντι αντιβιοτικών από του στόματος έως ότου υπάρχουν ενδείξεις κλινικής βελτίωσης και στη συνέχεια μετάβαση σε από του στόματος αντιβιοτικά για την ολοκλήρωση της θεραπείας.

Για τη θεραπεία της καρδίτιδας Lyme, προτείνεται 14–21 ημέρες συνολικής αντιβιοτικής θεραπείας για μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας. Σχόλιο: Οι από του στόματος επιλογές αντιβιοτικών για την καρδίτιδα Lyme είναι η δοξυκυκλίνη, η αμοξικιλλίνη, η κεφουροξίμη  και η αζιθρομυκίνη.

Ποια είναι τα προτιμώμενα αντιβιοτικά για τη θεραπεία των οξέων νευρολογικών εκδηλώσεων της νόσου του Lyme χωρίς παρεγχυματική συμμετοχή του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού;

Σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα που σχετίζεται με τη νόσο του Lyme, κρανιακή νευροπάθεια, ριζονευροπάθεια ή με άλλες εκδηλώσεις του περιφερικού νευρικού συστήματος (PNS), συνιστάται η χρήση ενδοφλέβιας κεφτριαξόνης, κεφοταξίμης, πενικιλλίνης G ή δοξυκυκλίνης από το στόμα έναντι άλλων αντιμικροβιακών .

Οι αποφάσεις σχετικά με την επιλογή του αντιβιοτικού μεταξύ αυτών, συμπεριλαμβανομένης της οδού χορήγησης, θα πρέπει να λαμβάνονται κατά κύριο λόγο με βάση μεμονωμένους παράγοντες όπως το προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών, η ευκολία χορήγησης, η ικανότητα ανοχής της από του στόματος φαρμακευτικής αγωγής και οι ανησυχίες σχετικά με τη συμμόρφωση που δεν σχετίζονται με την αποτελεσματικότητα. Η οδός θεραπείας μπορεί να αλλάξει από IV σε από του στόματος κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η προτιμώμενη διάρκεια αντιβιοτικού είναι 14-21 ημέρες.

Ενδεικτικές βιβλιογραφικές πηγές :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2440571/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7946767/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5102277/

https://www.bayarealyme.org/about-lyme/what-causes-lyme-disease/borrelia-burgdorferi/

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lyme-disease/symptoms-causes/syc-20374651

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33257476/

https://www.cdc.gov/lyme/index.html