Νεφρική Λειτουργία και Εργαστηριακός Έλεγχος

 Ευστάθιος Δημουλάς

Το επίθετο νεφρικός σημαίνει “που αφορά στους νεφρούς”. Οι νεφροί επεξεργάζονται το πλάσμα του αίματος, από το οποίο κατακρατούν διάφορες ουσίες και σε ελάχιστες περιπτώσεις προσθέτουν σε αυτό κάποιες άλλες.

Ανατομία

Οι δύο νεφροί είναι τοποθετημένοι οπισθοπεριτοναϊκά – πίσω από το περιτόναιο, εκτός της περιτοναϊκής κοιλότητας-, και βρίσκονται σε ένα παχύ στρώμα λίπους, ακριβώς μπροστά από τους μύες του οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

 Οι νεφροί έχουν πλούσια αιμάτωση και φυσιολογικά δέχονται περίπου το 25% της καρδιακής παροχής. Μεγάλο ποσοστό αυτής διανέμεται αρχικά στα τριχοειδή του σπειράματος, τα οποία λειτουργούν σαν φίλτρα υψηλής πίεσης. Το αίμα διαχωρίζεται από τον αυλό του νεφρώνα με 3 στοιβάδες: τα ενδοθηλιακά κύτταρα των τριχοειδών, τη βασική μεμβράνη και τα επιθηλιακά κύτταρα του νεφρώνα. 

 Βασικές αρχές φυσιολογίας των νεφρών

Οι λειτουργίες των νεφρών συνοψίζονται ως εξής: 

• φιλτράρουν το αίμα ξεκινώντας τη διαδικασία σχηματισμού των ούρων
• επαναρροφούν τους σημαντικούς ηλεκτρολύτες, οργανικά μόρια, βιταμίνες και νερό
• αποβάλλουν μεταβολικά παραπροϊόντα στα ούρα (ουρία – προέρχεται από τον καταβολισμό πρωτεϊνών-, ουρικό οξύ – από τα νουκλεϊκά οξέα-, κρεατινίνη – από τη μυϊκή κρεατίνη και τελικά παραπροϊόντα της αιμοσφαιρινικής αποδόμησης-)
• απεκκρίνουν εξωγενείς χημικές ουσίες (φάρμακα, συντηρητικά τροφών)
• ρυθμίζουν τον όγκο των υγρών, τη σύσταση και το pH τους
• εκκρίνουν ορμόνες που ρυθμίζουν την πίεση του αίματος (ρενίνη), την ερυθροποίηση (ερυθροποιητίνη) και το μεταβολισμό του ασβεστίου (μετατροπή της 25-υδροξυβιταμίνης D σε 1,25-διϋδροξυβιταμίνη D)
• απεκκρίνουν τα ούρα στους ουρητήρες, οι οποίοι με τη σειρά τους τα μεταφέρουν στην ουροδόχο κύστη για αποθήκευση και στη συνέχεια για αποβολή διαμέσου της ουρήθρας.

Νεφρική νόσος

Παθήσεις που προσβάλλουν τους νεφρούς μπορούν επιλεκτικά να προκαλέσουν βλάβη στο νεφρικό  σπείραμα και την λειτουργία των σωληναρίων, ωστόσο μεμονωμένες παθήσεις της σωληναριακής λειτουργίας δεν είναι συνήθεις. Στην οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπάρχει πράγματι απώλεια της λειτουργίας ολόκληρων νεφρώνων και εφόσον η διαδικασία της διήθησης είναι απαραίτητη για τον σχηματισμό των ούρων, δοκιμασίες της σωληναριακής λειτουργίας είναι απαραίτητες για την εξέταση και την διαχείριση κάθε ασθενούς με νεφρική ανεπάρκεια. 

Η χρόνια νεφρική νόσος είναι μια “σιωπηλή” νόσος, καθότι τουλάχιστον οι μισοί από όσους πάσχουν δεν γνωρίζουν ότι έχουν προσβληθεί από αυτήν. Τα συμπτώματά της συχνά δεν εμφανίζονται, παρά μόνο όταν έχει ήδη χαθεί περισσότερο από το 50% της λειτουργίας των δύο νεφρών. Ένας στους δέκα ενήλικες έχει κάποια μορφή νεφρικής νόσου.

Από νεφρική νόσο κινδυνεύουν:

• Διαβητικοί και υπερτασικοί ασθενείς
• Παχύσαρκα άτομα ή καπνιστές
• Άτομα με οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, υπέρτασης ή νεφρικής νόσου
• Ασθενείς με άλλες νεφροπάθειες

Είδη νεφρικής νόσου

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια: πρόκειται για νεφρική νόσο που εμφανίζεται ταχύτατα με θορυβώδη συμπτώματα, αλλά είναι αναστρέψιμη.

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια: αναπτύσσεται στην διάρκεια πολλών ετών και οδηγεί σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, όπου οι ασθενείς χρειάζονται αιμοδιάλυση  ή μεταμόσχευση νεφρού.

Βιοχημικές Δοκιμασίες της Νεφρικής Λειτουργίας

Εκτός από τις απεικονιστικές εξετάσεις, που δίνουν εκτεταμένες πληροφορίες επί υποψίας νεφρικής βλάβης, η εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας γίνεται με τον προσδιορισμό  των επιπέδων κρεατινίνης στο αίμα, ουρίας και ουρικού οξέος. Οι ουσίες αυτές, που ως αζωτούχα παραπροϊόντα του μεταβολισμού αναμένεται φυσιολογικά να αποβάλλονται από τα ούρα, σε συνθήκες υπολειτουργίας ή δυσλειτουργίας των νεφρών συσσωρεύονται στο αίμα.

Ουρία: αποτελεί το κυριότερο τελικό προϊόν του μεταβολισμού των πρωτεϊνών και αποτελεί δείκτη της νεφρικής λειτουργίας. Η παραγωγή της αντικατοπτρίζει τη διαιτητική πρόσληψη πρωτεϊνών και τον ρυθμό καταβολισμού των πρωτεϊνών. 

 Αυξημένη βρίσκεται σε όλες τις νεφρικές παθήσεις. Αυξάνεται και από προνεφρικά αίτια, όπως σε περίπτωση αφυδάτωσης. Πολλοί εμετοί ή διάρροιες δίνουν μεγάλες αυξήσεις.

 Μέτρια αύξηση προκαλείται από αιμορραγία του πεπτικού συστήματος, καθώς και από αύξηση του καταβολισμού  των πρωτεϊνών, σε υψηλό πυρετό, δηλαδή και σε μολύνσεις ή τοξικές καταστάσεις. Μετανεφρικά αίτια αύξησης της ουρίας είναι οι καταστάσεις που προκαλούν επίσχεση ούρων, όπως η υπερτροφία του προστάτη, οι λίθοι στους ουρητήρες, τα μορφώματα στην κύστη και η στένωση της ουρήθρας.

 Χαμηλές τιμές ουρίας παρατηρούνται σε μειωμένη πρόσληψη πρωτεϊνών σε ασθενείς μετά από αιμοκάθαρση και σε νοσήματα του ήπατος.

Χαμηλές τιμές στην ουρία είναι συνήθεις στα παιδιά, στις γυναίκες και στην αρχή της εγκυμοσύνης. Αυξάνονται ωστόσο στο τέλος της κύησης και σε μεγάλη ηλικία. 

Συνιστάται δίαιτα πτωχή σε πρωτεΐνες και πλούσια σε υδατάνθρακες.

Τιμές Αναφοράς: ενήλικες 15-55 mg/dL, παιδιά 12-40 mg/dL

Κρεατινίνη: Η εξέταση διαπιστώνει διαταραχές νεφρικής λειτουργίας και είναι πιο ευαίσθητος δείκτης από την ουρία. Η κρεατινίνη είναι υποπροϊόν της διάσπασης της μυϊκής φωσφορικής κρεατίνης. Παράγεται σε ποσότητα εξαρτώμενη από τη μυϊκή μάζα του ατόμου και αποβάλλεται από τους νεφρούς. 

Η αυξημένη τιμή της κρεατινίνης σχετίζεται με νεφροπάθειες, μυϊκή νόσο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αφυδάτωση και καταπληξία, ενώ μειωμένη τιμή παρατηρείται σε άτομα με μικρό ανάστημα, μειωμένη μυϊκή μάζα ή με ανεπαρκή πρόσληψη πρωτεϊνών. Δεν επηρεάζεται από τις πρωτεΐνες της διατροφής,γι’ αυτό θεωρείται πιο αξιόπιστη από την ουρία στην εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας.

Αυξάνει σε νοσήματα των νεφρών, κυρίως όμως στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια,παράλληλα με την ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. 

Παράγοντες όπως τα υψηλά επίπεδα ασκορβικού οξέος, κεφαλοσπορινών, η δίαιτα που περιλαμβάνει την κατανάλωση μεγάλης ποσότητας κρέατος μπορεί να προκαλέσουν εσφαλμένα υψηλά επίπεδα.

Τιμές αναφοράς: Ενήλικες Άνδρες 0,8-1,3 mg/dL, Γυναίκες 0,6-1 mg/dL, 

                             Παιδιά 1-2 ετών 0,2-0,4 mg/dL 3-15 ετών 0,3-0,8 mg/dL

Ουρικό οξύ: Σχηματίζεται από τη διάσπαση των νουκλεϊκών οξέων και είναι το τελικό προϊόν του μεταβολισμού των πουρινών. Η μέτρησή του στο αίμα γίνεται, κυρίως, για την εκτίμηση της νεφρικής ανεπάρκειας και της ουρικής αρθρίτιδας, καθώς η αύξησή του αποτελεί κριτήριο για τη διάγνωση της.

Αυξημένα επίπεδα παρατηρούνται σε περίπτωση αφυδάτωσης, ασιτίας, αιμολυτικής αναιμίας κ.ά. Η δίαιτα πλούσια σε πουρίνες αυξάνει το ουρικό οξύ, ενώ το άγχος και η εξαντλητική άσκηση δύνανται να το αυξήσουν ψευδώς. Ακόμα, την αύξηση ή τη μείωση της τιμής του μπορούν να επηρεάσουν πολλά φάρμακα. 

Στις κρίσεις της νεφρικής νόσου είναι σημαντικά αυξημένο, όχι όμως πάντα και όχι ανάλογα με τη βαρύτητα της κρίσης.

Μεγάλη αύξηση του ουρικού παρουσιάζεται στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια λόγω ελάττωσης της αποβολής του.

Αυξάνει μέτρια σε καταστάσεις μεγάλης καταστροφής κυττάρων,λόγω αύξησης της καταστροφής των νουκλεοτιδίων,των μονομερών του DNA και του RNA,πχ σε λευχαιμία, πολυκυτταραιμία, μεγαλοβλαστική αναιμία ,από έλλειψη βιταμίνης Β12 ή φυλλικού οξέος.

Τιμές Αναφοράς: Άνδρες 3,5-7,2 mg/dL, Γυναίκες 2,4-6 mg/dL

Μια πιο σύνθετη υπολογιστικά, αλλά βασιζόμενη στην προαναφερθείσα μέτρηση της κρεατινίνης διαγνωστική δοκιμή, είναι η εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (ΡΣΔ/GFR), που αντικατοπτρίζει τη λειτουργική νεφρική μάζα, άρα και το συνολικό επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας. 

Τιμή ΡΣΔ μικρότερη από 60 mL/min/1,73m², με ή χωρίς την ύπαρξη νεφρικής βλάβης, θέτει τη διάγνωση χρόνιας νεφρικής νόσου.

 Τέλος, οι τιμές στις εξετάσεις Ουρία, Κρεατινίνη και Ουρικό μπορεί να βρεθούν ψευδώς αυξημένες και στην περίπτωση υπερκατανάλωσης διουρητικών, όπως είναι οι καφέδες, το τσάι, η μπύρα ή σε συστηματικά αθλούμενα άτομα. Εκεί δε δίνουμε τόση σημασία και οι τιμές είναι οριακές.

Απεικόνιση και βιοψία νεφρών

Είναι σημαντικό να λαμβάνουμε υπόψιν ότι οι βιοχημικές δοκιμασίες της νεφρικής λειτουργίας είναι μόνο ένα μέρος των διαθέσιμων εξετάσεων. 

Οι υπόλοιπες εξετάσεις περιλαμβάνουν τα εξής:

• Υπερηχογράφημα (συμπεριλαμβανομένου του Doppler για εκτίμηση αιματικής ροής)
• Απλή ακτινογραφία
• Ακτινογραφία με σκιαγραφικό 
• Αξονική τομογραφία (CT)
• Μαγνητική τομογραφία (MRI)
• Βιοψία

Η ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων στον ορό, καθώς και άλλων πρωτεϊνών παρέχουν επίσης πολύτιμες διαγνωστικές πληροφορίες. 

Βιβλιογραφικές Αναφορές: 

• Hansen J.T., Lambert D.R., 2011, «Netter’s Ανατομία Ι: Βασική Κλινική Ανατομία». 1η Έκδοση. Εκδόσεις: BROKEN HILL PUBLISHERS LTD.
• Widmaier Ε., Raff H., Strang K., 2016, «Vander’s Φυσιολογία του Ανθρώπου». 2η Έκδοση. Εκδόσεις: BROKEN HILL PUBLISHERS LTD.
• Marshall W., 2011, «Κλινική Χημεία». 6η Έκδοση. Εκδόσεις: BROKEN HILL PUBLISHERS LTD.
• Deska-Pagana, K., & Pagana, T. (2008). «Διαγνωστικές και εργαστηριακές εξετάσεις». Εκδόσεις: Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης. 

___________________________________________________

Ευστάθιος Δημουλάς 

Φοιτητής Βιοϊατρικών Επιστημών

e-mail: stathisdim11@gmail.com

FB: Στάθης Δημουλάς

IG: s.dimoulas