H θεση της νευροχειρουργικης στην αντιμετωπιση του παρκινσον

7-7-2022

Σκαρτσανης Νικολαος

Η νόσος του Πάρκινσον είναι η 2η πιο συχνή νευροεκφυλιστική πάθηση του κεντρικού νευρικού συστήματος και προσβάλλει 1-2 άτομα / 1.000 κατοίκους με σχεδόν ίδια επίπτωση ανάμεσα σε άνδρες και γυναίκες.  Η εμφάνιση της νόσου αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας και χαρακτηριστικά σε πληθυσμούς ανω των 60 ετών  1 / 100 θα έχει συμπτώματα Πάρκινσον (Πηγές 1,8). 

Ο ιδιοπαθής παρκινσονισμός (νόσος Πάρκινσον) είναι μια πρωτεϊνοπάθεια και οφείλεται σε παθολογική αναδίπλωση και συσσώρευση της α-συνουκλεΐνης. Η συσσωρευμένη πρωτεΐνη επεκτείνεται απο κύτταρο σε κύτταρο, διαταράσσει το ισοζύγιο διέγερσης και αναστολής των βασικών γαγγλίων και των συνδέσεων τους με αποτέλεσμα να εξαντλείται ο νευροδιαβιβαστής ντοπαμίνη στο μελαινοραβδωτό σώμα. Τα χαμηλά επίπεδα ντοπαμίνης είναι ο κύριος παθογενετικός παράγοντας εμφάνισης των κινητικών συμπτωμάτων της νόσου (Εικόνα 1).

Εικόνα 1. Επίπεδα ντοπαμίνης σε ασθενείς με Πάρκινσον

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις του Πάρκινσον αφορούν την κίνηση και είναι η βραδυκινησία, ο τρόμος, η δυσκινησία, οι διαταραχές στάσης και βάδισης και η δυσκαμψία. Οι ασθενείς με Πάρκινσον ωστόσο εμφανίζουν και ένα φάσμα μη κινητικών εκδηλώσεων. Το πιο πρώιμο εύρημα είναι η ανοσμία , ενώ συχνά εμφανίζουν συμπτώματα κατάθλιψης, άγχους, έκπτωση νοητικών λειτουργιών και διαταραχές συμπεριφοράς και ύπνου (Εικόνα 2).

Εικόνα 2. Συμπτωματολογία Πάρκινσον 

Η υπάρχουσα αντιμετώπιση της νόσου στοχεύει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων, μιας και δεν έχει ανακαλυφθεί ακόμα αιτιολογική θεραπεία που να συνεπάγεται την ίαση. Οι φαρμακευτικές επιλογές για τη βελτίωση των συμπτωμάτων είναι οι ακόλουθες: 

  1. Λεβοντόπα –> μετατρέπεται σε ντοπαμίνη στο μελαινοραβδωτό σύστημα
  2. Καρβιντόπα –> αναστέλλει τη μετατροπή της λεβοντόπας σε ντοπαμίνη στην περιφέρεια 
  3. Εντακαπόνη –> αναστέλλει το ένζυμο COMPT
  4. Αντιχολινεργικά
  5. Αγωνιστές ντοπαμίνης 
  6. Αμανταδίνη
  7. Αναστολείς της ΜΑΟ-B

Η συνήθης αγωγή περιλαμβάνει την λεβοντόπα σε συνδυασμό με καρβιντόπα και εντακαπόνη για τους περισσότερους ηλικιωμένους ασθενείς, ενω για τους περισσότερους νέους ασθενείς προτιμούνται οι αγωνιστές ντοπαμίνης (Πηγή 2).

Στη θεραπευτική φαρέτρα του Πάρκινσον ήρθε να προστεθεί, με τη συνδρομή της νευροχειρουργικής, και η εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση (Deep Brain Stimulation). Η DBS είναι μια αποτελεσματική χειρουργική επέμβαση που χρησιμοποιείται για την ύφεση υποκινητικών και υπερκινητικών διαταραχών σε ένα ευρύ φάσμα νευρολογικών και ψυχιατρικών παθήσεων. Έχει εγκριθεί από τον FDA για την αντιμετώπιση του Πάρκινσον, των ψυχαναγκαστικών διαταραχών, της δυστονίας, του ιδιοπαθούς τρόμου και της επιληψίας (Πηγές 3,4). Έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του συνδρόμου Tourette και της κατάθλιψης χωρίς όμως να υπάρχει επίσημη έγκριση (Πηγή 3).

Τι είναι όμως η εν τω βαθεί εγκεφαλική διέγερση και πως αυτή βοηθάει στον περιορισμό των συμπτωμάτων της νόσου; Η λογική πίσω απο τη συγκεκριμένη επέμβαση είναι η παράκαμψη της ακανόνιστης παθολογικής δραστηριότητας συγκεκριμένων περιοχών του εγκεφάλου μέσω εγκατάστασης ενός κανονικού μοτίβου διέγερσης  το οποίο ρυθμίζεται απο τον νευροχειρουργό σε συνεργασία με τον ασθενή. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση ενός ηλεκτρικού <<κυκλώματος>>  το οποίο απαρτίζεται απο μια συσκευή βηματοδότης και μια ή παραπάνω διεγερτικές απαγωγές οι οποίες καταλήγουν σε ηλεκτρόδια. Ο βηματοδότης τοποθετείται κάτω απο το δέρμα στο ανώτερο τμήμα του θώρακα, ελέγχει το βάθμο διέγερσης και συνδέεται μέσω ενός καλωδίου με την απαγωγή και τα ηλεκτρόδια. Τα ηλεκτρόδια εμφυτεύονται στον υποθαλάμιο πυρήνα ή στο έσω τμήμα της ωχράς σφαίρας  και παράγουν ηλεκτρικές ώσεις που ρυθμίζουν την άρρυθμη λειτουργία των συγκεκριμένων περιοχών (Εικόνα 3) (Πηγές 5, 7). 

Εικόνα 3. Σύνοψη κυκλώματος DBS

Σε μελέτη με 49 ασθενείς που υποβλήθηκαν στη συγκεκριμένη επέμβαση, μετά απο μια παρακολούθηση 5 χρόνων, παρατηρήθηκε βελτίωση των κινητικών λειτουργιών τους σε ποσοστό 54% χωρίς φαρμακευτική αγωγή και βελτίωση της καθημερινής τους δραστηριότητας σε ποσοστό 49% (Μελέτη 1). Σε άλλη μελέτη με 134 ασθενείς, 96 εξ αυτών με DBS στον υποθαλάμιο πυρήνα και 38 στην ωχρά σφαίρα, παρατηρήθηκε βελτίωση των κινητικών συμπτωμάτων κατά 49% και 37% αντίστοιχα (Μελέτη 2). 

 

Η συμβολή της νευροχειρουργικής στην αντιμετώπιση του Πάρκινσον είναι δεδομένη και καλά τεκμηριωμένη. Ωστόσο, η εφαρμογή της είναι περιορισμένη και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ασθενών. Με βάση άρθρο του BMC Part of Springer Nature, αναθεωρημένες και κύριες ενδείξεις για την εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση αποτελούν οι διακυμάνσεις των κινητικών συμπτωμάτων, οι φαρμακοεπαγόμενες δυσκινησίες που προκαλούν αναπηρία, οι απρόβλεπτες on/of καταστάσεις (περίοδοι που δεν ανταποκρίνεται ο ασθενής στη λεβοντόπα) και ο τρόμος που δεν ανταποκρίνεται στην φαρμακευτική αγωγή (Πηγή 6). Απαραίτητες προϋποθέσεις για το χειρουργείο αποτελούν:

  1. Η ύπαρξη τυπικής εικόνας Πάρκινσον
  2. Οι φυσιολογικές νοητικές λειτουργίες και η συνεργασία του ασθενούς
  3. Η προηγούμενη θετική ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία (Πηγή 1).

 

Όπως κάθε χειρουργική προσπέλαση έτσι και η DBS συνοδεύεται απο πιθανές επιπλοκές. Αυτές που σχετίζονται με το χειρουργείο είναι: 

  1. Σπασμοί
  2. Λοιμώξεις
  3. Κεφαλαλγία
  4. Σύγχυση
  5. Δυσκολία συγκέντρωσης
  6. Εγκεφαλικό επεισόδιο
  7. Άλγος στην περιοχή εμφύτευσης των ηλεκτροδίων,

ενώ αυτές που σχετίζονται με τη διέγερση είναι: 

  1. Μούδιασμα
  2. Μυϊκή αδυναμία προσώπου ή χεριού
  3. Διαταραχές λόγου, ισορροπίας, όρασης
  4. Εναλλαγές συμπεριφοράς (Πηγή 5).

 

Εν κατακλείδι, η ειδικότητα της νευροχειρουργικής προσέφερε μια αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή, όμως εφαρμόζεται σε ασθενείς με συγκεκριμένες προϋποθέσεις, σε εξειδικευμένες νευροχειρουργικές κλινικές ανα τον κόσμο, αποσκοπούν στην συμπτωματική ανακούφιση και όχι στην ίαση της νόσου.

Κοινοποιήστε 

Βρείτε μας στο Facebook και στο Instagram

Επικοινωνία
 Η ομάδα μας
Διαφημιστείτε στη truemed.gr
Όροι χρήσης
Προσωπικά δεδομένα
Copyright©Truemed
Για περισσότερη ζωή
Designed – Developed by Premiumweb.gr

 

| Επικοινωνία | Η ομάδα μας | Διαφημιστείτε στη truemed.gr|  | Όροι χρήσης | Προσωπικά δεδομένα | Copyright©Truemed | |Για περισσότερη ζωή |
Designed – Developed by Premiumweb.gr

 

© 2019 TrueMed Media. All rights reserved. Our website services, content, and products are for informational purposes only. TrueMed Media does not provide medical advice, diagnosis, or treatment.