Χαρα Δημακοπουλου

The Baron travels underwater, illustrated by Gottfried Franz.

Το Σύνδρομο Munchausen (Διαταραχή Προσποίησης) χαρακτηρίζεται από τη συνειδητή παραγωγή συμπτωμάτων, χωρίς τη συνειδητοποίηση των κινήτρων από το άτομο. Οφείλει το όνομά του στο Γερμανό Βαρόνο Munchausen (1720-1797), ο οποίος πολέμησε με το ρωσικό στρατό σε δύο εκστρατείες εναντίον των Τούρκων. Με την επιστροφή του από το στρατό έγινε γνωστός από τις αφηγήσεις φανταστικών περιπετειών όπως η ιστορία επίσκεψής του στο φεγγάρι πάνω σε μια μπάλα κανονιού.

Η σημασία της ύπαρξης ευαισθητοποιημένου υγειονομικού προσωπικού για το εν λόγω σύνδρομο γίνεται φανερή αν αναλογιστεί κανείς ότι οι επαγγελματίες υγείας καλούνται στην κλινική πράξη να διαχειριστούν ασθενείς οι οποίοι ψεύδονται για την κατάσταση της υγείας τους.

Αίτια

Αν και τα αίτια της Διαταραχής Προσποίησης δεν έχουν πλήρως αποσαφηνιστεί, εντούτοις ενέχονται συγκεκριμένες καταστάσεις. Πιο συγκεκριμένα:

• Έκθεση του ατόμου από μικρή ηλικία στη φροντίδα κάποιου συγγενικού μέλους με χρόνια ασθένεια

• Σεξουαλική κακοποίηση σε μικρή ηλικία ή άλλου είδους ψυχικό τραύμα

• Ιστορικό κακοποίησης ή παραμέλησης στα παιδικά χρόνια , εγκατάλειψη από γονείς ή άλλα αγαπημένα πρόσωπα, απώλεια αγαπημένου προσώπου

• Ασθένεια της παιδικής ηλικίας η οποία είχε ως αποτέλεσμα την υπερβολική ιατρική παρακολούθηση

• Διαταραχή Προσωπικότητας ( Ναρκισσιστική, Οριακή, Αντικοινωνική)

• Χαμηλή αυτοεκτίμηση

Διαφορική Διάγνωση

Προκειμένου να καταλήξει κανείς στη διάγνωση του συνδρόμου αυτού θα πρέπει προηγουμένως να έχει αποκλείσει τις παρακάτω νοσολογικές οντότητες:

• Υπαρκτή σωματική ασθένεια/διαταραχή

• Σωματόμορφη διαταραχή

• Υστερία

• Σχιζοφρένια

• Υπόκριση

• Διαταραχή προσωπικότητας

Κλινική εικόνα

Η έναρξη της Διαταραχής Προσποίησης τοποθετείται χρονικά στα πρώτα χρόνια της εφηβείας. Οι ασθενείς παρουσιάζονται συνήθως με σωματικά συμπτώματα όπως κοιλιακό άλγος , ίλιγγος , ναυτία , πυρετό αγνώστου αιτιολογίας και είναι ενδελεχώς ενημερωμένοι για την κλινική εικόνα της ασθένειας που προσποιούνται. Γενικά η ποικιλία των συμπτωμάτων είναι μεγάλη και εξαρτάται από τις προσωπικές εμπειρίες του ατόμου. Σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς υποδύονται ψυχικές ασθένειες , η διάγνωση γίνεται ακόμα πιο δυσχερής .Έτσι, οι τύποι της διαταραχής προσποίησης είναι:

• Τύπος με προεξάρχοντα ψυχολογικά συμπτώματα

• Τύπος με προεξάρχοντα σωματικά συμπτώματα

• Τύπος με μεικτά ψυχολογικά και σωματικά συμπτώματα

Σε αντίθεση με την υπόκριση ,όπου το άτομο αποσκοπεί σε οικονομικής ή πρακτικής φύσεως οφέλη, στη Διαταραχή προσποίησης το βασικό κίνητρο είναι η προσοχή των ατόμων του φιλικού και συγγενικού περιβάλλοντος καθώς και του ιατρικού προσωπικού με στόχο την κάλυψη εσωτερικών κενών του ίδιου.

Τα διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο σύμφωνα με το DSM–IV–TR είναι τα εξής:

• Συνειδητή παραγωγή από τον ασθενή ή προσποίηση σωματικών ή ψυχολογικών συμπτωμάτων και σημείων

• Το κίνητρο είναι η ανάληψη ρόλου ασθενούς

• Απουσιάζουν εξωτερικά κίνητρα όπως οικονομικό όφελος, αποφυγή νομικών κυρώσεων κλπ.

Παρακάτω παρουσιάζονται κάποιες από τις μεθόδους που χρησιμοποιούν οι ασθενείς:

• Λαθραία χρήση φαρμακευτικών ουσιών

• Εισαγωγή μολυσμένων ουσιών στο σώμα

• Αυτοπροκαλούμενες πληγές ή κακώσεις

• Ψευδές ιατρικό ιστορικό

• Αλλοίωση θερμομετρικών ενδείξεων

Θεραπεία

Γενικά η πρόγνωση των ασθενών με διαταραχή Προσποίησης φαίνεται να είναι πτωχή.

Η θεραπευτική προσέγγιση στο σύνδρομο Munchausen βασίζεται κυρίως στο συνδυασμό Ψυχανάλυσης και Γνωσιακής Συμπεριφορικής Ψυχοθεραπείας .Μέσω της τελευταίας, ο ασθενής εκπαιδεύεται έτσι ώστε να εντοπίζει μη βοηθητικές και μη ρεαλιστικές πεποιθήσεις και συμπεριφορές που μπορεί να έχει καθώς και τρόπους αντικατάστασης των μη ρεαλιστικών πεποιθήσεων με πιο ρεαλιστικές και ισορροπημένες. Ο ασθενής αποκτά επίγνωση των συναισθηματικών του αναγκών και εκπαιδεύεται σε προσαρμοστικές μεθόδους διαχείρισης των συναισθημάτων του. Στόχος είναι η εδραίωση μιας θεραπευτικής συμμαχίας μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου , η οποία θα βασίζεται στην εμπιστοσύνη.

Η φαρμακευτική αγωγή συνήθως δεν χρησιμοποιείται στη θεραπεία του συνδρόμου. Εάν το άτομο παράλληλα αντιμετωπίζει άγχος ή κατάθλιψη, χορηγείται φαρμακευτική αγωγή συμπεριλαμβανομένων εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (SNRIs), βενζοδιαζεπινών και τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών (TCAs).

Εάν συμβαίνει αυτό, είναι σημαντικό το άτομο να παρακολουθείται στενά λόγω της μεγαλύτερης πιθανότητας χρήσης αυτών των φαρμάκων για σκόπιμη πρόκληση βλάβης στον εαυτό του.

Σύνδρομο Munchausen διά αντιπροσώπου (by proxy)

Το σύνδρομο Munchausen δια αντιπροσώπου έχει απασχολήσει τόσο την ιατρική όσο και τη νομική κοινότητα, καθώς αποτελεί μια σοβαρή μορφή κακοποίησης με σοβαρή νοσηρότητα και θνησιμότητα (9%). Επειδή ο δράστης είναι υπεράνω υποψίας ,η διάγνωση του συνδρόμου καθίσταται εξαιρετικά δύσκολη και προϋποθέτει υψηλό δείκτη υποψίας από την πλευρά του ιατρού.

Πρόκειται για μια κατάσταση όπου ο ασθενής ισχυρίζεται ότι ένα άτομο που εξαρτάται από αυτόν, συνήθως το παιδί του, είναι άρρωστο. Η επικινδυνότητα του συνδρόμου έγκειται στο γεγονός ότι ο ασθενής μέσω πρόκλησης κακώσεων, χορήγησης τοξικών ουσιών και γενικότερα μέσω νοσηρών συνηθειών προκαλεί ασθένεια στο θύμα.

Όσον αφορά το προφίλ των ατόμων, ο δράστης είναι συνήθως η μητέρα που αρχικά παρουσιάζεται ως στοργική, το θύμα είναι παιδί σχολικής ή προσχολικής ηλικίας, αν και η θυματοποίηση μπορεί να συνεχιστεί και στην εφηβεία, ενώ ο πατέρας συχνά απουσιάζει ή είναι πρακτικά απών. Έχουν αναφερθεί επίσης περιπτώσεις όπου ο δράστης είναι συγγενικό ή φιλικό πρόσωπο που είναι υπεύθυνο για τη φύλαξη του παιδιού.

Η εμμονική συμπεριφορά του φροντιστή σχετίζεται με προσωπικές ανικανοποίητες ψυχολογικές ανάγκες, αναζήτηση νοήματος της ζωής μέσω της απόλυτης εξάρτησης του θύματος από τον ίδιο, επίδειξη ιατρικών γνώσεων και χειραγώγηση ανθρώπων. Η εικόνα του αφοσιωμένου φροντιστή γεννά τη συμπάθεια και τραβά την προσοχή που ο ίδιος θέλει να κατέχει.

Το φάσμα των μεθόδων που έχουν καταγραφεί κυμαίνεται από επινόηση συμπτωμάτων (πχ αταξία) έως δηλητηρίαση, αιμορραγία (πρόκληση πραγματικής αιμορραγίας ή ανάμειξη δείγματος του παιδιού με ξένο αίμα) και πρόκληση τραυμάτων.

O Αμερικανός ραπερ Marshall Bruce Mathers III ,γνωστός με το καλλιτεχνικό όνομα Eminem , έχοντας υπάρξει ως παιδί θύμα του συνδρόμου Munchausen δια αντιπροσώπου από το οποίο έπασχε η μητέρα του , μοιράζεται τη δική του ιστορία μέσα από το τραγούδι του “Cleanin’ Out My Closet” και ευαισθητοποιεί το ευρύ κοινό για το σχετικά σπάνιο αλλά άκρως επικίνδυνο σύνδρομο.

Goin’ through public housin’ systems, victim of Munchhausen’s Syndrome

My whole life I was made to believe I was sick when I wasn’t

‘Til I grew up, now I blew up, it makes you sick to your stomach, doesn’t it?

Βιβλιογραφία

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10327752/

• https://psyxiatros-petralona.gr/diataraxi-prospoiisis-syndromo-munchausen/

• https://www.academia.edu/22404514/The_diagnosis_and_treatment_of_Munchausen_s_syndrome

• https://www.verywellmind.com/what-is-munchausen-s-syndrome-4139959#treatment

• «Σύγχρονη Ψυχιατρική», ΓΝ Παπαδημητρίου ,ΙΑ Λιάππας, Ε Λύκουρας, Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2013

• Monsters in the Closet: Munchausen Syndrome by Proxy, Laura Criddle, Critical Care Nurse Vol 30 No.6, December 2010

• https://www.crimetimes.gr/%CF%84%CE%BF-%CF%83%CF%8D%CE%BD%CE%B4%CF%81%CE%BF%CE%BC%CE%BF-%CE%BC%CE%B9%CE%BD%CF%87%CE%AC%CE%BF%CF%85%CE%B6%CE%B5%CE%BD-%CE%B4%CE%B9%CE%B1-%CE%B1%CE%BD%CF%84%CE%B9%CF%80%CF%81%CE%BF%CF%83%CF%8E/

• ABC of Child Abuse, Professor Roy Meadow, May 1997, BMJ books

• https://www.researchgate.net/publication/11874469_Epidemiology_of_Munchausen_syndrome_by_proxy_in_New_Zealand

• Meadow, Roy “Munchausen Syndrome by Proxy: The Hinterlands of Child Abuse”, The Lancet, 13 August, pp. 343-5, 1977

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8608388/#:~:text=The%20estimated%20mortality%20rate%20of,by%20proxy%20is%209%20percent.

• https://en.wikipedia.org/wiki/Cleanin%27_Out_My_Closet#Lyrical_content

• https://en.wikipedia.org/wiki/Baron_Munchausen

• https://greenhousecenter.org/deeply-rooted-in-the-power-of-positive-self-talk/cognitive-triangle/

• https://www.researchgate.net/figure/Spectrum-of-parental-behaviour-in-Munchausen-syndrome-by-proxy-MSBP-Adapted-from_fig1_11874469

TrueMed-ForLivingMore

 Χαρα Δημακοπουλου

The Baron travels underwater, illustrated by Gottfried Franz.

Το Σύνδρομο Munchausen (Διαταραχή Προσποίησης) χαρακτηρίζεται από τη συνειδητή παραγωγή συμπτωμάτων, χωρίς τη συνειδητοποίηση των κινήτρων από το άτομο. Οφείλει το όνομά του στο Γερμανό Βαρόνο Munchausen (1720-1797), ο οποίος πολέμησε με το ρωσικό στρατό σε δύο εκστρατείες εναντίον των Τούρκων. Με την επιστροφή του από το στρατό έγινε γνωστός από τις αφηγήσεις φανταστικών περιπετειών όπως η ιστορία επίσκεψής του στο φεγγάρι πάνω σε μια μπάλα κανονιού.

Η σημασία της ύπαρξης ευαισθητοποιημένου υγειονομικού προσωπικού για το εν λόγω σύνδρομο γίνεται φανερή αν αναλογιστεί κανείς ότι οι επαγγελματίες υγείας καλούνται στην κλινική πράξη να διαχειριστούν ασθενείς οι οποίοι ψεύδονται για την κατάσταση της υγείας τους.

Αίτια

Αν και τα αίτια της Διαταραχής Προσποίησης δεν έχουν πλήρως αποσαφηνιστεί, εντούτοις ενέχονται συγκεκριμένες καταστάσεις. Πιο συγκεκριμένα:

• Έκθεση του ατόμου από μικρή ηλικία στη φροντίδα κάποιου συγγενικού μέλους με χρόνια ασθένεια

• Σεξουαλική κακοποίηση σε μικρή ηλικία ή άλλου είδους ψυχικό τραύμα

• Ιστορικό κακοποίησης ή παραμέλησης στα παιδικά χρόνια , εγκατάλειψη από γονείς ή άλλα αγαπημένα πρόσωπα, απώλεια αγαπημένου προσώπου

• Ασθένεια της παιδικής ηλικίας η οποία είχε ως αποτέλεσμα την υπερβολική ιατρική παρακολούθηση

• Διαταραχή Προσωπικότητας ( Ναρκισσιστική, Οριακή, Αντικοινωνική)

• Χαμηλή αυτοεκτίμηση

Διαφορική Διάγνωση

Προκειμένου να καταλήξει κανείς στη διάγνωση του συνδρόμου αυτού θα πρέπει προηγουμένως να έχει αποκλείσει τις παρακάτω νοσολογικές οντότητες:

• Υπαρκτή σωματική ασθένεια/διαταραχή

• Σωματόμορφη διαταραχή

• Υστερία

• Σχιζοφρένια

• Υπόκριση

• Διαταραχή προσωπικότητας

Κλινική εικόνα

Η έναρξη της Διαταραχής Προσποίησης τοποθετείται χρονικά στα πρώτα χρόνια της εφηβείας. Οι ασθενείς παρουσιάζονται συνήθως με σωματικά συμπτώματα όπως κοιλιακό άλγος , ίλιγγος , ναυτία , πυρετό αγνώστου αιτιολογίας και είναι ενδελεχώς ενημερωμένοι για την κλινική εικόνα της ασθένειας που προσποιούνται. Γενικά η ποικιλία των συμπτωμάτων είναι μεγάλη και εξαρτάται από τις προσωπικές εμπειρίες του ατόμου. Σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς υποδύονται ψυχικές ασθένειες , η διάγνωση γίνεται ακόμα πιο δυσχερής .Έτσι, οι τύποι της διαταραχής προσποίησης είναι:

• Τύπος με προεξάρχοντα ψυχολογικά συμπτώματα

• Τύπος με προεξάρχοντα σωματικά συμπτώματα

• Τύπος με μεικτά ψυχολογικά και σωματικά συμπτώματα

Σε αντίθεση με την υπόκριση ,όπου το άτομο αποσκοπεί σε οικονομικής ή πρακτικής φύσεως οφέλη, στη Διαταραχή προσποίησης το βασικό κίνητρο είναι η προσοχή των ατόμων του φιλικού και συγγενικού περιβάλλοντος καθώς και του ιατρικού προσωπικού με στόχο την κάλυψη εσωτερικών κενών του ίδιου.

Τα διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο σύμφωνα με το DSM–IV–TR είναι τα εξής:

• Συνειδητή παραγωγή από τον ασθενή ή προσποίηση σωματικών ή ψυχολογικών συμπτωμάτων και σημείων

• Το κίνητρο είναι η ανάληψη ρόλου ασθενούς

• Απουσιάζουν εξωτερικά κίνητρα όπως οικονομικό όφελος, αποφυγή νομικών κυρώσεων κλπ.

Παρακάτω παρουσιάζονται κάποιες από τις μεθόδους που χρησιμοποιούν οι ασθενείς:

• Λαθραία χρήση φαρμακευτικών ουσιών

• Εισαγωγή μολυσμένων ουσιών στο σώμα

• Αυτοπροκαλούμενες πληγές ή κακώσεις

• Ψευδές ιατρικό ιστορικό

• Αλλοίωση θερμομετρικών ενδείξεων

Θεραπεία

Γενικά η πρόγνωση των ασθενών με διαταραχή Προσποίησης φαίνεται να είναι πτωχή.

Η θεραπευτική προσέγγιση στο σύνδρομο Munchausen βασίζεται κυρίως στο συνδυασμό Ψυχανάλυσης και Γνωσιακής Συμπεριφορικής Ψυχοθεραπείας .Μέσω της τελευταίας, ο ασθενής εκπαιδεύεται έτσι ώστε να εντοπίζει μη βοηθητικές και μη ρεαλιστικές πεποιθήσεις και συμπεριφορές που μπορεί να έχει καθώς και τρόπους αντικατάστασης των μη ρεαλιστικών πεποιθήσεων με πιο ρεαλιστικές και ισορροπημένες. Ο ασθενής αποκτά επίγνωση των συναισθηματικών του αναγκών και εκπαιδεύεται σε προσαρμοστικές μεθόδους διαχείρισης των συναισθημάτων του. Στόχος είναι η εδραίωση μιας θεραπευτικής συμμαχίας μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου , η οποία θα βασίζεται στην εμπιστοσύνη.

Η φαρμακευτική αγωγή συνήθως δεν χρησιμοποιείται στη θεραπεία του συνδρόμου. Εάν το άτομο παράλληλα αντιμετωπίζει άγχος ή κατάθλιψη, χορηγείται φαρμακευτική αγωγή συμπεριλαμβανομένων εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (SNRIs), βενζοδιαζεπινών και τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών (TCAs).

Εάν συμβαίνει αυτό, είναι σημαντικό το άτομο να παρακολουθείται στενά λόγω της μεγαλύτερης πιθανότητας χρήσης αυτών των φαρμάκων για σκόπιμη πρόκληση βλάβης στον εαυτό του.

Σύνδρομο Munchausen διά αντιπροσώπου (by proxy)

Το σύνδρομο Munchausen δια αντιπροσώπου έχει απασχολήσει τόσο την ιατρική όσο και τη νομική κοινότητα, καθώς αποτελεί μια σοβαρή μορφή κακοποίησης με σοβαρή νοσηρότητα και θνησιμότητα (9%). Επειδή ο δράστης είναι υπεράνω υποψίας ,η διάγνωση του συνδρόμου καθίσταται εξαιρετικά δύσκολη και προϋποθέτει υψηλό δείκτη υποψίας από την πλευρά του ιατρού.

Πρόκειται για μια κατάσταση όπου ο ασθενής ισχυρίζεται ότι ένα άτομο που εξαρτάται από αυτόν, συνήθως το παιδί του, είναι άρρωστο. Η επικινδυνότητα του συνδρόμου έγκειται στο γεγονός ότι ο ασθενής μέσω πρόκλησης κακώσεων, χορήγησης τοξικών ουσιών και γενικότερα μέσω νοσηρών συνηθειών προκαλεί ασθένεια στο θύμα.

Όσον αφορά το προφίλ των ατόμων, ο δράστης είναι συνήθως η μητέρα που αρχικά παρουσιάζεται ως στοργική, το θύμα είναι παιδί σχολικής ή προσχολικής ηλικίας, αν και η θυματοποίηση μπορεί να συνεχιστεί και στην εφηβεία, ενώ ο πατέρας συχνά απουσιάζει ή είναι πρακτικά απών. Έχουν αναφερθεί επίσης περιπτώσεις όπου ο δράστης είναι συγγενικό ή φιλικό πρόσωπο που είναι υπεύθυνο για τη φύλαξη του παιδιού.

Η εμμονική συμπεριφορά του φροντιστή σχετίζεται με προσωπικές ανικανοποίητες ψυχολογικές ανάγκες, αναζήτηση νοήματος της ζωής μέσω της απόλυτης εξάρτησης του θύματος από τον ίδιο, επίδειξη ιατρικών γνώσεων και χειραγώγηση ανθρώπων. Η εικόνα του αφοσιωμένου φροντιστή γεννά τη συμπάθεια και τραβά την προσοχή που ο ίδιος θέλει να κατέχει.

Το φάσμα των μεθόδων που έχουν καταγραφεί κυμαίνεται από επινόηση συμπτωμάτων (πχ αταξία) έως δηλητηρίαση, αιμορραγία (πρόκληση πραγματικής αιμορραγίας ή ανάμειξη δείγματος του παιδιού με ξένο αίμα) και πρόκληση τραυμάτων.

O Αμερικανός ραπερ Marshall Bruce Mathers III ,γνωστός με το καλλιτεχνικό όνομα Eminem , έχοντας υπάρξει ως παιδί θύμα του συνδρόμου Munchausen δια αντιπροσώπου από το οποίο έπασχε η μητέρα του , μοιράζεται τη δική του ιστορία μέσα από το τραγούδι του “Cleanin’ Out My Closet” και ευαισθητοποιεί το ευρύ κοινό για το σχετικά σπάνιο αλλά άκρως επικίνδυνο σύνδρομο.

Goin’ through public housin’ systems, victim of Munchhausen’s Syndrome

My whole life I was made to believe I was sick when I wasn’t

‘Til I grew up, now I blew up, it makes you sick to your stomach, doesn’t it?

Βιβλιογραφία

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10327752/

• https://psyxiatros-petralona.gr/diataraxi-prospoiisis-syndromo-munchausen/

• https://www.academia.edu/22404514/The_diagnosis_and_treatment_of_Munchausen_s_syndrome

• https://www.verywellmind.com/what-is-munchausen-s-syndrome-4139959#treatment

• «Σύγχρονη Ψυχιατρική», ΓΝ Παπαδημητρίου ,ΙΑ Λιάππας, Ε Λύκουρας, Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2013

• Monsters in the Closet: Munchausen Syndrome by Proxy, Laura Criddle, Critical Care Nurse Vol 30 No.6, December 2010

• https://www.crimetimes.gr/%CF%84%CE%BF-%CF%83%CF%8D%CE%BD%CE%B4%CF%81%CE%BF%CE%BC%CE%BF-%CE%BC%CE%B9%CE%BD%CF%87%CE%AC%CE%BF%CF%85%CE%B6%CE%B5%CE%BD-%CE%B4%CE%B9%CE%B1-%CE%B1%CE%BD%CF%84%CE%B9%CF%80%CF%81%CE%BF%CF%83%CF%8E/

• ABC of Child Abuse, Professor Roy Meadow, May 1997, BMJ books

• https://www.researchgate.net/publication/11874469_Epidemiology_of_Munchausen_syndrome_by_proxy_in_New_Zealand

• Meadow, Roy “Munchausen Syndrome by Proxy: The Hinterlands of Child Abuse”, The Lancet, 13 August, pp. 343-5, 1977

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8608388/#:~:text=The%20estimated%20mortality%20rate%20of,by%20proxy%20is%209%20percent.

• https://en.wikipedia.org/wiki/Cleanin%27_Out_My_Closet#Lyrical_content

• https://en.wikipedia.org/wiki/Baron_Munchausen

• https://greenhousecenter.org/deeply-rooted-in-the-power-of-positive-self-talk/cognitive-triangle/

• https://www.researchgate.net/figure/Spectrum-of-parental-behaviour-in-Munchausen-syndrome-by-proxy-MSBP-Adapted-from_fig1_11874469

TrueMed-ForLivingMore