Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός

Σταματία Κύρλα

Ο γιατρός κ. Αποστόλου εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς- παραθυρεοειδων και επινεφριδίων μας μιλάει για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμο

K. Αποστόλου, θα θέλαμε αρχικά να μας δώσετε έναν ορισμό για τον υπερπαραθυρεοειδισμό, τον οποίο θα αναλύσουμε σε αυτή τη συνέντευξη. 

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός αποτελεί μία κατάσταση που χαρακτηρίζεται από παθολογικά αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης στο αίμα, τα οποία συνοδεύονται από παθολογικά υψηλά επίπεδα ασβεστίου και χαμηλά επίπεδα φωσφόρου αίματος.

Φυσιολογικά, τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου αίματος συνοδεύονται από ελάττωση της σύνθεσης και έκκρισης της παραθορμόνης.

Συνεπώς, αυτή η υπερέκκριση της παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς αδένες, παρά τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα, αποτελεί μία παθολογική διεργασία, τον υπερπαραθυρεοειδισμό.

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, λοιπόν, αποτελεί μία ξεχωριστή νόσο;

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αποτελεί μία μορφή υπερπαραθυρεοειδισμού. Όπως υποδηλώνει και η ονομασία του, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε πρωτοπαθή νόσο των παραθυρεοειδών αδένων. Με άλλα λόγια, το γενεσιουργό αίτιο εντοπίζεται αποκλειστικά στους παραθυρεοειδείς αδένες.  

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να παρατηρούνται παθολογικά υψηλά επίπεδα ασβεστίου και χαμηλά επίπεδα φωσφόρου αίματος, ενώ η συγκέντρωση της παραθορμόνης αίματος, η οποία για τα δεδομένα υψηλά επίπεδα ασβεστίου φυσιολογικά θα αναμενόταν να ήταν ελαττωμένη, είναι εντούτοις αυξημένη ή εντός των ανώτατων φυσιολογικών ορίων.

Συμπεραίνουμε, συνεπώς, πως τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου αποτελούν κριτήριο για τη διάγνωσή του;

Οι περισσότεροι ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό εμφανίζουν παθολογικά αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα.

Ωστόσο, τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου αίματος, αν και αποτελούν διαγνωστικό κριτήριο του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, δεν είναι πάντοτε αναγκαία για τη διάγνωσή του.

Με άλλα λόγια, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να συνυπάρχει με φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου αίματος, παρά τα αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης αίματος.

Ποιες είναι οι μορφές με τις οποίες συναντάται ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός; 

Με βάση τα επίπεδα ασβεστίου αίματος, διακρίνουμε τις εξής μορφές πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού:

• Κλασικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

      (αυξημένα επίπεδα ασβεστίου και παραθορμόνης και ελαττωμένα επίπεδα  φωσφόρου αίματος)

• Νορμοασβεστιαιμικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

      (φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου, με φυσιολογικά ή ελαττωμένα επίπεδα φωσφόρου και αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης αίματος)

Εν συνεχεία, θα θέλαμε να μας ενημερώσετε για τις αιτίες που προκαλούν τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. 

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι αποτέλεσμα των ακόλουθων παθήσεων των παραθυρεοειδών αδένων:

• Μονήρες αδένωμα του παραθυρεοειδούς αδένα (80% των περιπτώσεων)
• Διάχυτη υπερπλασία όλων των παραθυρεοειδών αδένων (15% των περιπτώσεων)
• Διπλό αδένωμα παραθυρεοειδών αδένων (αδένωμα σε 2 ξεχωριστούς παραθυρεοειδείς αδένες) (4% των περιπτώσεων)
• Καρκίνος του παραθυρεοειδούς αδένα (1% των περιπτώσεων)

Ποια συμπτώματα προκαλεί η νόσος; Πως θα την αντιληφθούμε;

Στο δυτικό κόσμο, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός παραμένει στην πλειονότητα των περιπτώσεων ασυμπτωματικός ή ελαφρώς συμπτωματικός.

Αυτό σημαίνει πως οι περισσότεροι ασθενείς δεν εμφανίζουν τα κλασικά κλινικά συμπτώματα και σημεία της νόσου, παρά μόνο κάποια ήπια μη ειδικά συμπτώματα (αίσθημα κόπωσης, κατάθλιψη, δυσκολία συγκέντρωσης, γενικευμένοι μυϊκοί πόνοι, αϋπνία) ή, σε κάποιες περιπτώσεις, ενδέχεται να είναι πλήρως ασυμπτωματικοί. Στις περιπτώσεις αυτές, η διάγνωση της νόσου πραγματοποιείται τυχαία μετά τη διενέργεια αιματολογικών εξετάσεων.

Στις υπόλοιπες περιπτώσεις, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός εκδηλώνεται κλινικά με τα κλασικά συμπτώματα και σημεία του, στα οποία συμπεριλαμβάνονται:

• Νεφρικές εκδηλώσεις: νεφρολιθίαση, νεφρασβέστωση
• Οστικές εκδηλώσεις: ινώδης κυστική οστεΐτιδα, οστεοπενία, οστεοπόρωση, αρθρίτιδα
• Γαστρεντερικές εκδηλώσεις: δυσκοιλιότητα, ναυτία, έμετοι, πεπτικό έλκος, παγκρεατίτιδα
• Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις: αρτηριακή υπέρταση, καρδιακές αρρυθμίες, υπερτροφία μυοκαρδίου
• Νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις: σύγχυση, κατάθλιψη, κόπωση, λήθαργος, διαταραχές της μνήμης, ψύχωση
• Άλλες εκδηλώσεις: μυϊκή αδυναμία, αναιμία

Στον διαγνωστικό τομέα, ποια είναι τα βήματα τα οποία ακολουθούμε; 

Η διαγνωστική προσέγγιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ξεκινά με τη λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού και ενδελεχούς κλινικής εξέτασης του ασθενούς.

Σημείο κλειδί στη διάγνωση αποτελεί ο αποκλεισμός άλλων παθήσεων που χαρακτηρίζονται από παθολογικά αυξημένα επίπεδα ασβεστίου καθώς και παραθορμόνης αίματος. 

Τον αποκλεισμό των άλλων αιτίων αυξημένων επιπέδων ασβεστίου και παραθορμόνης αίματος ακολουθεί η διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων. Σε αυτές συγκαταλέγονται:

• τα επίπεδα φωσφόρου, βιταμίνης D και κρεατινίνης αίματος
• τα επίπεδα του ασβεστίου σε μέτρηση των ούρων ενός 24ώρου
• εκτίμηση της οστικής πυκνότητας των ασθενών

Εφόσον έχει πραγματοποιηθεί η διάγνωση, ποιες είναι οι εξετάσεις που θα προσδιορίσουν το ακριβές αίτιο της νόσου;

Την επιβεβαίωση της διάγνωσης του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ακολουθεί ο ακριβής εντοπισμός του υπερλειτουργούντα ή των υπερλειτουργούντων παραθυρεοειδών αδένων (εξετάσεις εντοπισμού).

Ωστόσο, οι εξετάσεις εντοπισμού δεν χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, η οποία θα πρέπει να έχει ήδη τεθεί, αλλά για τον ακριβή εντοπισμό του πάσχοντος ή των πασχόντων παραθυρεοειδών αδένων.

Στις εξετάσεις εντοπισμού συμπεριλαμβάνονται:

• Το υπερηχογράφημα του τραχήλου, με διαγνωστική ευαισθησία που ανέρχεται στο 75%.
• Το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών αδένων με τεχνήτιο 99m – Sestamibi (99mTc – sestamibi scan). Αποτελεί τη συχνότερα χρησιμοποιούμενη εξέταση εντοπισμού.
• Η τομογραφία εκπομπής μονήρους φωτονίου (SPECT). Αποτελεί μία απεικονιστική μέθοδο δύο διαστάσεων. Ο συνδυασμός της με την αξονική τομογραφία (SPECT – CT) προσφέρει λεπτομερή απεικόνιση σε τρείς διαστάσεις (3D).
• Η αξονική τομογραφία τεσσάρων διαστάσεων (4D – CT) αποτελεί, επίσης, μία εξαιρετική απεικονιστική μέθοδο εντοπισμού. 

Στις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες οι απεικονιστικές εξετάσεις εντοπισμού δεν αναδεικνύουν κάποιον υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδή αδένα, η ύπαρξη ενός μονήρους αδενώματος παραθυρεοειδούς αδένα δεν γίνεται να αποκλεισθεί. Επιπρόσθετα, το φαινόμενο αυτό ενδέχεται να οφείλεται σε διάχυτη υπερπλασία όλων των παραθυρεοειδών αδένων, και όχι σε νόσο ενός μόνο αδένα.

Εφόσον λοιπόν έχουμε εντοπίσει τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό φτάνουμε στη θεραπεία του. Ποια είναι η βασική μέθοδος που ακολουθείται και σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυται; 

Η παραθυρεοειδεκτομή (χειρουργική αφαίρεση του πάσχοντος ή των πασχόντων παραθυρεοειδών αδένων) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής  του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός ενδείκνυται να αντιμετωπισθεί χειρουργικά σε όλες τις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Συμπτωματικοί ασθενείς (ήπια, μέτρια και βαρέως συμπτωματικοί ασθενείς)
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με επίπεδα ασβεστίου αίματος ≥ 1.0 mg/dl (0.25 mmol/L) πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς ηλικίας < 50 ετών
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με σημαντικού βαθμού υπερασβεστιουρία (επίπεδα ασβεστίου σε μέτρηση ούρων 24ώρου > 400 mg)
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με νεφρολιθίαση
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με οστεοπενία ή οστεοπόρωση
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (ελάττωση της κάθαρσης κρεατινίνης > 30% συγκριτικά με αντίστοιχης ηλικίας και φύλου υγιείς ανθρώπους)

Κ. Αποστόλου μια σημαντική ερώτηση την οποία θα έχετε σίγουρα ακούσει από ασθενείς σας είναι η εξής: Ποια είναι τα ποσοστά επιτυχίας της παραθυρεοειδεκτομής και ποια η σημασία της διεγχειρητικής μέτρησης της παραθορμόνης αίματος;

Η χειρουργική θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού από έναν εξειδικευμένο χειρουργό ενδοκρινών αδένων συνοδεύεται από εξαιρετικά υψηλά ποσοστά επιτυχίας.

Σημαντικό ρόλο στην επίτευξη των άριστων αυτών αποτελεσμάτων διαδραματίζει η τεχνική της διεγχειρητικής μέτρησης της παραθορμόνης αίματος.

Η ελάττωση των επιπέδων παραθορμόνης αίματος κατά τουλάχιστον 50% της αρχικής τιμής (κριτήρια Miami) ή η επίτευξη φυσιολογικών επιπέδων μετά την αφαίρεση του πάσχοντος (-ων) αδένα (-ων), συνεπάγονται τη βιοχημική ίαση του ασθενούς.

Τέλος, θα θέλαμε να μας εξηγήσετε τί σημαίνει για τον ασθενή η επιτυχής θεραπεία μέσω της παραθυρεοειδεκτομής; 

Η επιτυχής θεραπευτική αντιμετώπιση και η βιοχημική ίαση του ασθενούς (επαναφορά των επιπέδων παραθορμόνης αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα) εξασφαλίζει την κλινική ίαση του ασθενούς.

Αυτό μεταφράζεται στην πλήρη απαλλαγή του ασθενούς από την πλειονότητα των κλασικών κλινικών συμπτωμάτων και σημείων της νόσου.

Εντυπωσιακό είναι, επίσης, το γεγονός πως ακόμη και οι πλήρως ασυμπτωματικοί ασθενείς εμφανίζουν σημαντική βελτίωση διαφόρων παραμέτρων (καρδιαγγειακής λειτουργίας).

O Dr. Κωνσταντίνος Αποστόλου είναι Γενικός Χειρουργός, με εξειδίκευση στη Χειρουργική των Ενδοκρινών & Παραθυρεοειδών Αδένων. Ο ιατρός διαθέτει Μεταπτυχιακό Δίπλωμα Ειδίκευσης στην «Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική, Ρομποτική Χειρουργική και Τηλεχειρουργική». Απευθυνθείτε στον Dr. Αποστόλου για εξατομικευμένη προσέγγιση στην αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού με τις πλέον σύγχρονες και εξελιγμένες μεθόδους.