ΙΦΝΕ: Τι χρειαζεται να γνωριζουμε

23-2-2022

Τόλιας Βασίλειος

Η Ελκώδης Κολίτιδα και η Νόσος του Crohn είναι δύο παθήσεις που εμφανίζονται σε εκατομμύρια ανθρώπους ανά τον κόσμο και η αιτία που πυροδοτεί την εμφάνισή τους είναι ακόμα άγνωστη στην επιστημονική κοινότητα. Παρόλα αυτά, τα θεραπευτικά μέσα που έχουν ανακαλυφθεί αντιμετωπίζουν με τον καλύτερο δυνατό τρόπο την εκάστοτε πάθηση επιτυγχάνοντας μεγάλες περιόδους ύφεσης των συμπτωμάτων και στασιμότητα της εξέλιξής της. 

Εννοιολογικοί προσδιορισμοί

Ιδιοπαθείς Φλεγμονώδεις Νόσοι του Εντέρου (ΙΦΝΕ)   

Ιδιοπαθής χαρακτηρίζεται μια ασθένεια όπου δεν είναι εύκολο να εντοπιστεί και να προσδιοριστεί ο αιτιολογικός παράγοντας που οδήγησε στο να εμφανιστεί. Χρησιμοποιώντας τον όρο ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου γίνεται αναφορά σε δύο κύριες παθήσεις Ελκώδης Κολίτιδα και Νόσος του Crohn που αφορούν το γαστρεντερικό σύστημα και που ο παράγοντας που οδηγεί στην εμφάνισή τους δεν μπορεί να εντοπιστεί (Jarmuz et al. 2015). Ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας που είναι κοινός και στις δύο περιπτώσεις είναι η αυτοάνοση διαταραχή κατά την οποία ο ίδιος ο οργανισμός αναγνωρίζει λανθασμένα δικά του κύτταρα ως παθογόνα, παράγοντας αντισώματα με σκοπό να τα καταστρέψει προκαλώντας με αυτό τον τρόπο αυτή την δυσμενή κατάσταση (Fukunaga & Matsumoto 2012). Άλλοι παράγοντες που έχουν εντοπιστεί σε μικρότερο βαθμό αφορούν το περιβάλλον, τον τρόπο ζωής και την χρήση φαρμάκων και ουσιών (Loftus 2014).

Ελκώδης Κολίτιδα 

Η ελκώδης κολίτιδα είναι μία χρόνια υποτροπιάζουσα φλεγμονώδης νόσος που εμφανίζει σε πολλές περιπτώσεις κοινή συμπτωματολογία με την νόσο του Crohn (Feuerstein & Cheifetz 2014). Εκδηλώνεται με διάχυτη, συνεχή και επιφανειακή φλεγμονή που ξεκινά από το ορθό και φτάνει μέχρι το εγγύς κόλον σε κάποιες περιπτώσεις (Ford et al. 2011). Περιορίζεται στο βλεννογόνο του παχέος εντέρου και δεν επεκτείνεται σε άλλα τμήματα του γαστρεντερικού συστήματος (Feuerstein & Cheifetz 2014). 

 

Νόσος του Crohn 

Η νόσος του Crohn χαρακτηρίζεται ως μία χρόνια υποτροπιάζουσα νόσος που εμφανίζει εξάρσεις και υφέσεις και μπορεί να εμφανιστεί και να επεκταθεί σε οποιοδήποτε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα (Chan et al. 2018). Μπορεί να επηρεάσει τμήματα όπως ο πρωκτός μέχρι και την στοματική κοιλότητα. Η συμπτωματολογία που εμφανίζεται τυγχάνει να είναι παρόμοια και με άλλες παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος για αυτό τον λόγο και προκειμένου να τεθεί η σωστή διάγνωση θα πρέπει πρώτα να έχει προηγηθεί ο απαραίτητος κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος   (Baumgart & Sandborn 2012). Πάνω από το 50% των ασθενών που έχουν διαγνωσθεί με την νόσο του Crohn παρουσιάζουν επιπλοκές μέσα στα πρώτα 10 έτη αφού έχει τεθεί η διάγνωση. Αυτό το γεγονός αποδεικνύει πόσο σοβαρή είναι η κατάσταση αυτή και πόσο γρήγορα μπορεί να μεταβάλει ακόμα περισσότερο την υγεία και την ζωή των ασθενών (Chan et al. 2018).

Επιδημιολογικά Δεδομένα 

Η συχνότητα εμφάνισης τόσο της Ελκώδους Κολίτιδας όσο και της νόσου του Crohn στον αναπτυγμένο και στον αναπτυσσόμενο κόσμο είναι συνεχώς αυξανόμενη (Loftus 2014). Τα μεγαλύτερα ποσοστά επίπτωσης και επιπολασμού καταγράφθηκαν στην Ευρώπη και στον Καναδά. Καταγράφθηκαν, 248 περιπτώσεις ελκώδους κολίτιδας και 319 περιπτώσεις νόσου του Crohn ανά 100.000 άτομα. Ενώ σημαντικό αποτελεί το γεγονός ότι το ποσοστό επίπτωσης των ΙΦΝΕ είναι υψηλότερο ανάμεσα σε άτομα ηλικίας 20 και 40 ετών  (Jarmuz et al. 2015). Αναφορικά με την θεραπευτική αντιμετώπιση ποσοστό έως και το 30% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα και ποσοστό 60% με 80% των ασθενών που πάσχουν από την νόσο του Crohn θα χρειαστούν χειρουργική επέμβαση (Loftus 2014). 

Αιτιολογικοί Παράγοντες

Το να προσδιοριστεί ποιος είναι ο πρωταρχικός παράγοντας που οδηγεί στην αυτοάνοση απόκριση ακόμα και σήμερα είναι αδύνατο. Ωστόσο έχουν εντοπιστεί κάποιοι αιτιολογικοί παράγοντες που οδηγούν στην εμφάνιση των ΙΦΝΕ. Οι καταστάσεις αυτές που πιθανολογείται ότι οφείλονται για την εμφάνιση τόσο της ελκώδους κολίτιδας όσο και της νόσου του Crohn είναι περιβαλλοντικοί παράγοντες, ο τρόπος ζωής των ασθενών, οι διατροφικές συνήθειες, γενετικοί παράγοντες, το οικογενειακό ιστορικό, το άγχος, ιστορικό κάποιας άλλης αυτοάνοσης πάθησης ακόμα και η λήψη αντιβιοτικών φαρμάκων από νεαρή ηλικία. Το κάπνισμα αποτελεί μία ξεχωριστεί κατηγορία διότι ενώ από την μία αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για την νόσο του Crohn από την άλλη αποτελεί προστατευτικό παράγοντα για την ελκώδη κολίτιδα (Loftus 2014).  

Συμπτωματολογία 

Ελκώδης Κολίτιδα 

Η ελκώδης κολίτιδα έχει χαρακτηριστεί ως η χρόνια φλεγμονή των επιπολής στοιβάδων του εντερικού βλεννογόνου που ξεκάνει από το ορθό και φτάνει μέχρι κεντρικότερα στο παχύ έντερο. Οι περισσότεροι ασθενείς έρχονται αντιμέτωποι με συμπτώματα όπως διάρροια, κοιλιακό άλγος, έπειξη προς αφόδευση, αιμορραγία από το ορθό και βλεννώδεις εκκρίσεις. Η ελκώδης κολίτιδα χαρακτηρίζεται από περιπτώσεις εξάρσεων και υφέσεων. Σημεία και συμπτώματα που υποδηλώνουν επιδείνωση της κατάστασης αποτελούν η εμφάνιση κοιλιακού άλγους, η αφυδάτωση, ο πυρετός και η ταχυκαρδία. Αναιμία εμφανίζεται σε χρόνια απώλεια αίματος από το πάσχων τμήμα του παχέος εντέρου (Rutgeerts et al. 2015).

Νόσος του Crohn 

Η νόσος του Crohn μπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα. Τα συμπτώματα που εμφανίζονται είναι πόνος στο δεξί κάτω τεταρτημόριο, πυρετός, απώλεια βάρους και διάρροια (Vermeire et al. 2012). Βάση του γεγονότος  ότι η νόσος του Crohn προσβάλει όλο το πάχος του τοιχώματος του εντέρου είναι πιθανό να δημιουργηθούν συρίγγια και μικροδιατρήσεις. Εξαιτίας της χρόνιας φλεγμονής μπορούν να δημιουργηθούν στενώσεις οι οποίες οδηγούν σε απόφραξη του εντέρου προκαλώντας στον ασθενή κοιλιακό άλγος, διάταση, ναυτία και έμετο (Aberra & Lichtenstein 2010).

Διάγνωση 

Η διάγνωση και στις δύο περιπτώσεις επέρχεται κατόπιν της εμφανίσεις των κλινικών συμπτωμάτων, της πραγματοποίησης εργαστηριακών εξετάσεων και στα ιστολογικά ευρήματα που θα προκύψουν από τις ενδοσκοπικές και ακτινολογικές εξετάσεις. Από τις εργαστηριακές εξετάσεις εντοπίζονται ευρήματα τα οποία εμφανίζουν την ύπαρξη κάποιας φλεγμονής ή αναιμίας (Chan et al. 2018). Με τις ενδοσκοπικές – ακτινολογικές εξετάσεις που περιλαμβάνουν την κολονοσκόπηση, την ακτινογραφία εντέρου και την αξονική και μαγνητική τομογραφία εντοπίζονται ευρήματα τα οποία παρουσιάζουν αλλαγές και αλλοιώσεις που αφορούν την δομή και την μορφολογία του εντέρου. Συγκεκριμένα εντοπίζονται έλκη, οιδήματα, διαβρώσεις, στενώσεις, αποστήματα, και συρίγγια (Aberra & Lichtenstein 2010).

Διαφορική Διάγνωση 

Όπως είναι γνωστό οι δύο αυτές ασθένειες μοιάζουν σε μεγάλο βαθμό και αυτό πολλές φορές καθιστά δύσκολο το γεγονός να τεθεί μια ακριβής διάγνωση. Όμως μέσα από τον κατάλληλο κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο εντοπίζονται τα στοιχεία εκείνα που θέτουν την ειδοποιό διαφορά ανάμεσα στην Ελκώδη Κολίτιδα και την Νόσο του Crohn (Gravina et al. 2016). 

Η Ελκώδης Κολίτιδα προσβάλει μόνο το παχύ έντερο και τις περισσότερες φορές περιορίζεται στην περιοχή του ορθού. Προσβάλει επίσης το έντερο σε όλο το μήκος του χωρίς να αφήνει περιοχές με υγιή ιστό. Οι ασθενείς παρουσιάζουν διάρροια όχι αιματηρή ενώ δηλώνουν σπάνια έντονο κοιλιακό άλγος. Δεν εντοπίζεται κάποια περιπρωκτική νόσος ούτε ύπαρξη συριγγίων. Από τις ενδοσκοπικές, ακτινολογικές και ιστολογικές εξετάσεις εντοπίζονται ευρήματα όπως ερυθηματώδης και εύθρυπτος βλεννογόνος, επιπολής εξελκώσεις, εικόνα σωληνώδης που οφείλεται στην απώλεια των κολικών κυψελών, προσβολή μόνο του βλεννογόνου και ύπαρξη αποστημάτων στην περιοχή των κρυπτών. Οι ορολογικές εξετάσεις γίνονται με σκοπό να υποδείξουν την ύπαρξη κάποιας φλεγμονής με το pANCA (περιπυρηνικό αντίσωμα έναντι του κυτταροπλάσματος των ουδετερόφιλων) να εντοπίζεται συχνότερα. Το κάπνισμα δρα με προστατευτικό ρόλο ενάντια στην ελκώδη κολίτιδα  (Inoue et al. 2010).

Σχετικά με την Νόσο του Crohn εμφανίζεται σε οποιοδήποτε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα. Προσβάλει το έντερο προκαλώντας αλλοιώσεις ανά περιοχές και όχι σε όλο το μήκος του. Η διάρροια που εμφανίζουν οι ασθενείς  δεν είναι αιματηρή ενώ παραπονιούνται συχνά για έντονο κοιλιακό πόνο. Στο 30% των περιπτώσεων εμφανίζεται περιπρωκτική νόσος καθώς επίσης εντοπίζονται και συρίγγια. Από τις ενδοσκοπικές, ακτινολογικές και ιστολογικές εξετάσεις εντοπίζονται τα εξής ευρήματα αφθώδη και βαθιά έλκη, μάζα που εντοπίζεται στο δεξί κάτω τεταρτημόριο, συρίγγια και αποστήματα, διατοιχωματική προσβολή και αποστήματα που εντοπίζονται στην περιοχή των κρυπτών. Από τις ορολογικές εξετάσεις εντοπίζονται συχνότερα τα ASCA αντισώματα έναντι του Saccharomyces cerevisiae. Το κάπνισμα δεν έχει καθόλου προστατευτικό ρόλο, το ακριβώς αντίθετο μάλιστα επιδεινώνει την πορεία της νόσου.  ( Katsanos et al. 2015).

Θεραπευτική Αντιμετώπιση 

Κύριος στόχος της θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι να διατηρήσει την νόσο σε κατάσταση ύφεσης αποτρέποντας περιόδους οξείας έξαρσης. Κατά το αρχικό στάδιο της θεραπείας είναι σημαντικό να αξιολογηθεί το στάδιο και η βαρύτητα της νόσου που βρίσκεται ο ασθενής. Σε καταστάσεις ήπιας και μέτριας βαρύτητας δύναται να μην χρειαστεί νοσηλεία ωστόσο, αν ο ασθενής βρίσκεται σε οξεία ή κεραυνοβόλο φάση τότε κρίνεται απαραίτητο η άμεση εισαγωγή του. Τα δύο σκέλη που αποτελούν την θεραπεία είναι η φαρμακευτική αγωγή και το χειρουργείο (Sandborn 2010).  

Αναφορικά με την φαρμακευτική αγωγή οι κατηγορίες των φαρμάκων που επιλέγονται είναι:

5-Αμινοσαλικυλικό Οξύ (5-ASA) 

Τα αμινοσαλικυλικά μπορούν να χορηγηθούν είτε από το στόμα είτε τοπικά ως υπόθετο ή κλύσμα. Είναι αποτελεσματικά για την επίτευξη ύφεσης και ως θεραπεία συντήρησης για την ελκώδης κολίτιδα. Χρησιμοποιούνται και σε οξείες φάσεις και ως θεραπεία συντήρησης σε περιπτώσεις νόσου του Crohn αλλά η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει αποδειχθεί πλήρως. Σε αυτή τη κατηγορία φαρμάκων ανήκουν η σουλφασαλαζίνη (Azulfidine), η μεσαλαμίνη (Pentasa, Delzicol, Asacol HD, Lialda, Apriso, , Salofalk, Salofalk Granustix, , Mesasal, Claversal), η ολσαλαζίνη (Dipentum) και η βαλσαλαζινη (Colazal) (Sandborn 2010). Η μεσαλαμίνη μπορεί  να χορηγηθεί και τοπικά μέσω ειδικών σκευασμάτων ως υπόθετο και ως κλύσμα (Canasa, Rowasa) (Harris & Lichtenstein 2011).       

Κορτικοστεροειδή 

Τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται τοπικά, από το στόμα και ενδοφλέβια. Χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο σε περιόδους ενεργής νόσου και όχι τόσο ως θεραπεία συντήρησης. Η επιλογή αυτής της κατηγορίας φαρμάκων γίνεται σε περιπτώσεις ασθενών που δεν ανταποκρίθηκαν στα 5-ASA. Το πιο συχνό κορτικοστεροειδές είναι η πρεδνιζόνη από το στόμα. Σε περίπτωση που ούτε η πρεδνιζόνη δεν επιφέρει κάποιο αποτέλεσμα τότε επιλέγεται η ενδοφλέβια χορήγηση υδροκορτιζόνης ή μεθυλοπρεδνιζολονης (Asama et al. 2018).

Ανοσοτροποποιητικά 

Σε αυτή την κατηγορία περιλαμβάνονται η αζαθειοπρίνη (Imuran), ο ενεργός μεταβολίτης 6-μερκαπτοπουρίνη (Purinethol), η μεθοτρεξάτη και η κυκλοσπορίνη. Μέσω των φαρμάκων αυτών επιτυγχάνεται ύφεση την νόσου του Crohn και της ελκώδους κολίτιδας αντίστοιχα (Sandborn 2010)

Βιολογικοί Παράγοντες 

Τα φάρμακα αυτά δρουν σε συγκεκριμένες θέσεις στόχους του ανοσοποιητικού συστήματος και χρησιμοποιούνται για την θεραπεία σε καταστάσεις μέτριας και σοβαρής νόσου του Crohn και της ελκώδης κολίτιδας (Travis 2010). Η επιλογή για το θεραπευτικό σχήμα γίνεται μεταξύ των εξής φαρμάκων ινφλιξιμάμπη (Remicade) μονοκλονικό αντίσωμα (McCann & Smith 2013). Επειδή η ινφλιξιμάμπη εμφανίζει ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν να κάνουν με αντιδράσεις κατά την διάρκεια της έγχυσης και με την εμφάνιση υπερευαισθησίας άλλα φάρμακα που μπορούν να χορηγηθούν είναι η ανταλιμουμάμπη (Humira) η γκολιμουμάμπη (Simponi) και η σερτολιζουμάμπη (Cimzia) (Danese et al. 2011).

Χειρουργική Αντιμετώπιση 

Η χειρουργική αντιμετώπιση ως μέσω θεραπείας ενδείκνυται σε καταστάσεις που οι ασθενείς έρχονται αντιμέτωποι με σοβαρές επιπλοκές της νόσου όπως απόφραξη, διάτρηση και μαζική αιμορραγία. Η χειρουργική μέθοδος είναι πιο συχνή σε περιπτώσεις ελκώδους κολίτιδας ενώ δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για την νόσο του Crohn (Nagase et al. 2013). 

Συμπεράσματα 

Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου επηρεάζουν αναμφίβολα την υγεία των ανθρώπων τόσο σε οργανικό όσο και σε ψυχικό επίπεδο έχοντας μεγάλη επίπτωση στην ποιότητα ζωής τους. Οι συμβατικοί τρόποι θεραπείας έχουν επιτύχει ικανοποιητικά αποτελέσματα συμβάλλοντας με αυτόν τον τρόπο στην καλυτέρευση του επιπέδου ζωής των ασθενών χωρίς όμως να εξαλείφουν το ενδεχόμενο μίας υποτροπής. Ο συχνός επανέλεγχος των ασθενών είναι σημαντικός ως προς την πρόληψη της υποτροπής. 

TrueMed-ForLivingMore

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

ΞΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Aberra, F. N., & Lichtenstein, G. R., 2010. Crohn Disease. Practical Gastroenterology and Hepatology, [e-journal] 33(5), pp.227. https://doi.org/10.1002/9781444328417.ch33

Asama, M., Hall, A., Qi, Y., Moreau, B., Walthier, H., Schaschwary, M., … & Wang, Q., 2018. Alternative foaming agents for topical treatment of ulcerative colitis. Journal of Biomedical Materials Research Part A, [e-journal] 106(5), pp.1448-1456. https://doi.org/10.1002/jbm.a.36324

Baumgart, D. C., & Sandborn, W. J., 2012. Crohn’s disease. The Lancet, [e-journal] 380(9853), pp.1590-1605.                            https://doi.org/10.1002/9781119127437.ch45

Chan, W. P. W., Mourad, F., & Leong, R. W., 2018. Crohn’s disease associated strictures. Journal of gastroenterology and hepatology, [e-journal] 33(5), pp.998-1008. https://doi.org/10.1111/jgh.14119

Danese, S., Colombel, J. F., Reinisch, W., & Rutgeerts, P. J., 2011. infliximab for Crohn’s disease treatment–shifting therapeutic strategies after 10 years of clinical experience. Alimentary pharmacology & therapeutics, [e-journal] 33(8), pp.857-869. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2011.04598.x 

Feuerstein, J. D., & Cheifetz, A. S., 2014. Ulcerative colitis: epidemiology, diagnosis, and management. In Mayo Clinic Proceedings, [e-journal]  89(11), pp.1553-1563.  https://doi.org/10.1002/9781118321386.ch49

Ford, A. C., Achkar, J. P., Khan, K. J., Kane, S. V., Talley, N. J., Marshall, J. K., & Moayyedi, P., 2011. Efficacy of 5-aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG, [e-journal] 106(4), pp.601-616. https://doi.org/10.1002/9781119127437.ch54

Fukunaga, K., & Matsumoto, T., 2012. Current status and future perspectives of leukocytapheresis for inflammatory bowel disease. Journal of gastroenterology and hepatology, [e-journal] 27(6), pp.997-1003.                      https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2012.07119.x

Gravina, A. G., Federico, A., Ruocco, E., Lo Schiavo, A., Romano, F., Miranda, A., & Romano, M., 2016. Crohn’s disease and skin. United European gastroenterology journal, [e-journal] 4(2),  pp.165-171.          https://doi.org/10.1177/2050640615597835

Harris, M. S., & Lichtenstein, G. R., 2011. delivery and efficacy of topical 5‐aminosalicylic acid (mesalazine) therapy in the treatment of ulcerative colitis. Alimentary pharmacology & therapeutics, [e-journal]  33(9), pp.996-1009. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2011.04619.x

Inoue, T., Murano, M., Abe, Y., Morita, E., Murano, N., Toshina, K., … & Higuchi, K., 2010. Colonoscopic differences of erosive and/or small ulcerative lesions for diagnosis of colonic inflammatory diseases. Journal of gastroenterology and hepatology, [e-journal] 25(1), pp.149-S154.                         https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2010.06233.x

Jarmuż, A., Zielińska, M., Storr, M., & Fichna, J., 2015. Emerging treatments in neurogastroenterology: perspectives of guanylyl cyclase C agonists use in functional gastrointestinal disorders and inflammatory bowel diseases. Neurogastroenterology & Motility, [e-journal] 27(8), pp.1057-1068. https://doi.org/10.1111/nmo.12574

Katsanos, K. H., Torres, J., Roda, G., Brygo, A., Delaporte, E., & Colombel, J. F., 2015. non‐malignant oral manifestations in inflammatory bowel diseases. Alimentary pharmacology & therapeutics,  [e-journal] 42(1), pp.40-60. https://doi.org/10.1111/apt.13217

Loftus Jr, E. V., 2014. Epidemiology of inflammatory bowel disease. GI Epidemiology: Diseases and Clinical Methodology, [e-journal] 24(4),  pp.273-284. https://doi.org/10.1002/9781118727072.ch24

McCann, D. A., & Smith, H. L., 2013. Infliximab-associated Blastomycosis dermatitidis in treatment of ulcerative colitis. Colorectal disease: the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, [e-journal] 15(2), pp.102-3. https://doi.org/10.1111/codi.12050

Nagase, K., Fukuanga, K., Yokoyama, Y., Kamikozuru, K., Miwa, H., & Nakamura, S., 2013. Questionnaire Based Assessment of Patients’ Acceptability of Leukocytapheresis for the Treatment of Inflammatory Bowel Disease. Therapeutic Apheresis and Dialysis, [e-journal] 17(5), pp.490-497.       https://doi.org/10.1111/1744-9987.12115 

Rutgeerts, P., Sandborn, W. J., Feagan, B. G., Reinisch, W., Olson, A., Johanns, J., … & Colombel, J. F., 2015. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. New England Journal of Medicine, [e-journal]  353(23), pp.2462-2476.  https://doi.org/10.1002/9781118512074.ch71

Sandborn, W. J., 2010. Therapeutic approaches to the treatment of ulcerative colitis. Inflammatory Bowel Disease: Translating basic science into clinical practice, [e-journal] 28(1),  pp.415-443.                            https://doi.org/10.1002/9781444318418.ch28

Travis, S., 2010. Therapeutic Approaches to the Treatment of Crohn’s Disease. Inflammatory Bowel Disease: Translating basic science into clinical practice, [e-journal] 31(1), pp.469-480.  https://doi.org/10.1002/9781444318418.ch31

Vermeire, S., Van Assche, G., & Rutgeerts, P., 2012. Crohn’s disease. Textbook of Clinical Gastroenterology and Hepatology, [e-journal] 50(1), pp.372-393. https://doi.org/10.1002/9781118321386.ch50 

Κοινοποιήστε 

ΕΞ ΑΠΟΣΤΑΣΕΩΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ “ΟΛΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΟΡΘΟΓΗΡΙΑΤΡΙΚΗ ΣΥΜΜΑΧΙΑ (ΟΔΟΣ)”

ΕΞ ΑΠΟΣΤΑΣΕΩΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ “ΟΛΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΟΡΘΟΓΗΡΙΑΤΡΙΚΗ ΣΥΜΜΑΧΙΑ (ΟΔΟΣ)”

Πρόκειται για πρόγραμμα ασύγχρονης εκπαίδευσης 450 ωρών, το οποίο θα ξεκινήσει τον Οκτώβριο. Συνημμένα μπορείτε να δείτε το ενημερωτικό φυλλάδιο του προγράμματος.

Βρείτε μας στο Facebook και στο Instagram

Επικοινωνία
 Η ομάδα μας
Διαφημιστείτε στη truemed.gr
Όροι χρήσης
Προσωπικά δεδομένα
Copyright©Truemed
Για περισσότερη ζωή
Designed – Developed by Premiumweb.gr

 

| Επικοινωνία | Η ομάδα μας | Διαφημιστείτε στη truemed.gr|  | Όροι χρήσης | Προσωπικά δεδομένα | Copyright©Truemed | |Για περισσότερη ζωή |
Designed – Developed by Premiumweb.gr

 

© 2019 TrueMed Media. All rights reserved. Our website services, content, and products are for informational purposes only. TrueMed Media does not provide medical advice, diagnosis, or treatment.