Κατάγματα επιγονατίδας: όλα όσα πρέπει να γνωρίζεις

Σερπάνου Βιργινία

Το γόνατο είναι μία από τις μεγαλύτερες αρθρώσεις του σώματος και ταυτόχρονα από τις πιο πολύπλοκες σε μηχανισμό, αλλά και πλέον εκτεθειμένες σε κακώσεις. Εξαιτίας του γεγονότος ότι η επιγονατίδα λειτουργεί ως «ασπίδα» για την άρθρωση του γόνατος, μπορεί εύκολα να υποστεί κάταγμα και έτσι είναι το οστό που τραυματίζεται πιο συχνά στην περιοχή αυτή. Παρά το μικρό ποσοστό εμφάνισής τους σε σχέση με άλλα κατάγματα του κάτω άκρου, ο πόνος και οι λειτουργικές επιπλοκές που ακολουθούν μπορούν να επηρεάσουν την επαναφορά του ασθενούς σε δραστηριότητες της καθημερινότητας ή την άθληση καθώς και την ποιότητα ζωής.

Το γόνατο ανατομικά

H άρθρωση του γόνατος αποτελείται από 4 οστά:

1. Το μηριαίο οστό που είναι το μεγαλύτερο οστό του ανθρωπίνου σώματος.
2. Την κνήμη πάνω στην οποία στηρίζεται ο μηρός μεταφέροντας το βάρος του σώματος προς το άκρο πόδι.
3. Την περόνη που βρίσκεται επί τα εκτός του οστού της κνήμης.
4. Την επιγονατίδα που βρίσκεται εμπρός από την κνήμη και το μηριαίο. Καθώς το γόνατο κάμπτεται η επιγονατίδα κυλά μέσα στην αύλακα των μηριαίων κονδύλων που ονομάζεται τροχιλία.

Τα οστά αυτά δημιουργούν μεταξύ τους δύο αρθρώσεις την κνημομηριαία και την επιγονατιδομηριαία (όπου η επιγονατίδα έρχεται σε επαφή με το μηριαίο). Ο ιστός που τα συνδέει και περιβάλλει την άρθρωση ονομάζεται αρθρικός θύλακος. Τα άκρα των οστών καλύπτονται από τον αρθρικό χόνδρο, έναν αδιαφανή, λευκό, ελαστικό, λείο, στιλπνός και υγρός ιστός που απορροφά τους κραδασμούς και κατανέμει ομοιόμορφα το βάρος μεταξύ των οστών.

Δύο είναι οι μεγάλες ομάδες μυών που βρίσκονται γύρω από την άρθρωση του γόνατος και την σταθεροποιούν:

• Τετρακέφαλος που είναι ο πιο δυνατός μυς του ανθρωπίνου σώματος. Αποτελείται από τέσσερις μυϊκές κεφαλές και εντοπίζεται στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού. Η βασική λειτουργία του τετρακέφαλου είναι η έκταση του γόνατος.

• Οπίσθιοι μηριαίοι (δικέφαλος μηριαίος, ισχνός, ημιτενοντώδης, ημιυμενώδης).Οι οπίσθιοι μηριαίοι βρίσκονται στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού και κύρια λειτουργία τους είναι η κάμψη του γόνατος.

Οι Τένοντες γενικότερα μεταφέρουν τη δράση των μυών στα οστά. Οι τέσσερις κεφαλές του τετρακέφαλου καταλήγουν με κοινό τένοντα, τον τένοντα του τετρακέφαλου. Ο τένοντας αυτός καταλήγει σε όλη την επιφάνεια της επιγονατίδας, κατόπιν συνεχίζει μέχρι την κνήμη όπου και καταλήγει στο κνημιαίο κύρτωμα. Στην διαδρομή του από την επιγονατίδα έως την κνήμη ονομάζεται επιγονατιδικός τένοντας και μαζί με τον τένοντα του τετρακέφαλου συμμετέχουν στον εκτατικό μηχανισμό του γονάτου.

Ανατομία Επιγονατίδας

Η επιγονατίδα βρίσκεται μπροστά από το γόνατο και συγκεκριμένα στο σημείο που ενώνονται η κνήμη με το μηριαίο οστό. Παρεμβάλλεται μέσα στον τένοντα του τετρακέφαλου, είναι εύκολα ψηλαφητή και συμβάλλει στην λειτουργία του εκτατικού μηχανισμού́ του γόνατος.

Έχει σχήμα τριγωνικό και αποτελεί́ το μεγαλύτερο σησαμοειδές οστό του σώματος. Εμφανίζει δύο πλάγια χείλη και δύο αρθρικές επιφάνειες: την πρόσθια, η οποία εντοπίζεται προς την πλευρά του δέρματος και την οπίσθια, η οποία βρίσκεται προς την πλευρά που η κνήμη συνδέεται με το μηριαίο οστό.

Η πρόσθια επιφάνειά της είναι κυρτή και την διαπερνούν αιμοφόρα αγγεία που παρέχουν αιμάτωση στην περιοχή του γονάτου. Από πάνω καλύπτεται από πάχυνση του τετρακέφαλου μυός, η οποία συνεχίζει προς τα κάτω προκειμένου να σχηματίσει τον επιγονατιδικό τένοντα. Αυτός είναι πεπλατυσμένος, ισχυρός και έχει μήκος περίπου 8 εκατοστά. Συμβάλει στην διατήρηση της επιγονατίδας στην θέση την οποία έχει φυσιολογικά στο γόνατο.

Η οπίσθια επιφάνεια καλύπτεται από χόνδρο όπως επίσης και η κατάληξη του μηριαίου οστού προς το γόνατο. Το γεγονός αυτό βοηθάει στην ομαλή ολίσθηση της επιγονατίδας επί της τροχιλίας του μηριαίου κατά την κίνηση της άρθρωσης καθώς η επιφάνεια επαφής της επιγονατίδας με τους μηριαίους κόνδυλους μεταβάλλεται συνεχώς στη διάρκεια κίνησης του γόνατος.

Η επιγονατίδα διατηρείται στη θέση της χάρη στους επιγονατιδικούς συνδέσμους:

1. Έσω καθεκτικοί σύνδεσμοι
2. Έσω επιγονατίδομηριαίος σύνδεσμος
3. Patellar retinaculum (medial, lateral) που αποτελούν απονευρώσεις για τους πλατείς μύες (ανήκουν στον τετρακέφαλο μυ) στο πρόσθιο τμήμα του μηρού

Η αιμάτωσή της γίνεται κυρίως από αρτηρίες του γόνατος δηλαδή τη μηριαία και την ιγνυακή αρτηρία ενώ τα νεύρα που εξυπηρετούν ευρύτερα την περιοχή του γόνατος είναι το θυροειδές, το κνημιαίο, το περονιαίο, το σαφηνές και το μηριαίο.

Ρόλος Επιγονατίδας

1. Αποτελεί σπουδαίο τμήμα του εκτατικού μηχανισμού του γόνατος, δηλαδή το τέντωμά του. Πιο συγκεκριμένα κυλίεται πάνω στο κατώτερο τμήμα του μηριαίου, σαν καλώδιο σε τροχαλία. Η κίνηση της επιγονατίδας στο μηριαίο στη διάρκεια της κάμψης, είναι κάθετη παρεκτόπιση προς τα κάτω και συγχρόνως στροφή γύρω από τον εγκάρσιο άξονά της. Η επαφή της επιγονατίδας πάνω στο μηριαίο είναι μέγιστη όταν το γόνατο βρίσκεται σε 90^ο κάμψη και μηδενική όταν είναι σε πλήρη έκταση.
2. Αποτελεί μια μορφή “ασπίδας” των δομών που βρίσκονται πίσω από αυτήν
3. Επιμηκύνει τον μοχλοβραχίονα του τετρακέφαλου κι έτσι βοηθάει στην έκταση του γόνατος-αυξάνει 30% τη δύναμη που ασκεί ο τετρακέφαλος για να επιτευχθεί η έκταση του γονάτου.
4. Επιτρέπει την καλύτερη κατανομή των φορτίων στον μηρό, με την αύξηση της επιφάνειας επαφής μεταξύ εκτατικού μηχανισμού και μηριαίου οστού.(13-38% επαφή με το μηριαίο) Η επιγονατιδομηριαία άρθρωση κατά την κάμψη δέχεται δυνάμεις οι οποίες προέρχονται από τον τετρακέφαλο και το βάρος του σώματος (δυνάμεις ισοδύναμες με 7 φορές το σωματικό βάρος).
5. Εξασφαλίζει τις τελευταίες 15^ο της έκτασης του γονάτου
6. Σταθεροποιεί την εκτατική συσκευή του γονάτου χάρη στην παρουσία των επιγονατιδικών συνδέσμων Patellar retinaculum

Επιδημιολογία

Τα κατάγματα της επιγονατίδας αποτελούν το 1% όλων των καταγμάτων, συνεπώς είναι σχετικά σπάνια.

Είναι πιο συχνά στις ηλικίες 20-50 ενώ οι άνδρες προσβάλλονται με διπλάσια συχνότητα σε σχέση με τις γυναίκες

Μηχανισμός κατάγματος

1. Απευθείας κτύπημα- άμεση βία χαμηλής ή υψηλής ενέργειας- στην πρόσθια επιφάνεια του γονάτου που βρίσκεται σε κάμψη, λόγω πχ τροχαίου ατυχήματος κυρίως του συνοδηγού, σε μετωπική σύγκρουση
2. Αθλητικά ατυχήματα
3. Βίαιη και απότομη κάμψη του γόνατος με τον τετρακέφαλο μυ σε σύσπαση όπως πχ σε προσπάθεια αποφυγής πτώσης. Το κάταγμα αυτό μπορεί να είναι μεμονωμένο, αλλά ανάλογα με τον τρόπο και το μέγεθος της βίας, μπορεί να προκληθούν συνοδές κακώσεις στην μηριαία διάφυση, να δημιουργηθεί ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου και να συνυπάρξει κάταγμα ή εξάρθρημα του ισχίου, καθώς και βλάβες στους μύες, στους τένοντες και σε άλλα μαλακά μόρια.
4. Πτώση εξ ύψους

Ταξινόμηση καταγμάτων

1. Κλειστά ή ανοιχτά, με κριτήριο αν συνυπάρχει τραύμα, εάν δηλαδή έχει σχιστεί το δέρμα και το οστό είναι εκτεθειμένο στο περιβάλλον
2. Απαρεκτόπιστα, όπου τα δύο άκρα του σπασμένου οστού βρίσκονται σε επαφή μεταξύ τους και είναι ευθυγραμμισμένα.
3. Παρεκτοπισμένα, όπου τα άκρα του σπασμένου οστού έχουν διαχωριστεί μεταξύ τους και απουσιάζει η ευθυγράμμισή τους
4. Μορφολογικά ταξινομούνται στα εξής:

• Εγκάρσια
• Τμηματικά
• Επιμήκη
• Συντριπτικά, το οστό είναι σπασμένο σε 3 ή και περισσότερα τμήματα

5. Οστεοχόνδρινα
6. Κατάγματα του κάτω και του άνω πόλου της επιγονατίδας
7. Σύμφωνα με τον Orthopaedic Trauma Association (OTA), τα κατάγματα επιγονατίδας ταξινομούνται σε 3 κατηγορίες:

• Τύπου Α: εξωαρθρικά
• Τύπου Β: κάθετα, μερικώς αρθρικά
• Τύπου C: πλήρως ενδαρθρικά, όχι κάθετα

1. Έντονο οίδημα και εικόνα μώλωπα
2. Άλγος που αυξάνεται με την δραστηριότητα, ιδιαίτερα σε ανέβασμα σκάλας ή σε θέση με τα γόνατα σε κάμψη.
3. Αδυναμία ενεργητικής έκτασης του γονάτου ενάντια στη βαρύτητα, αδυναμία έκτασης ή και διατήρησής της
4. Θλαστικά ή/και τέμνοντα τραύματα
5. Κριγμό
6. Ψηλάφηση ενός χάσματος
7. Αίμαρθρο
8. Υπάρχει αδυναμία βάδισης και αίσθημα αστάθειας

Προσοχή

Πρέπει πάντα να εξετάζεται το ισχίο και η ποδοκνημική άρθρωση για πιθανή παθολογία και στις αρθρώσεις αυτές

Διάγνωση

1. Ιστορικό και τρόπος τραυματισμού, πχ άμεσης ή έμμεσης βίας
2. Κλινική εικόνα
3. Απεικονιστικά ευρήματα και από τα δύο γόνατα τα οποία θα καθορίσουν επιπλέον τον τύπο του κατάγματος:

1. Ακτινογραφία προσθιοπίσθια, πλάγια και ειδική λήψη κατ’ εφαπτομένη
2. CT scan-Αξονική Τομογραφία
3. MRI-Μαγνητική

Διαφοροδιάγνωση

1. Ρήξη του τετρακέφαλου ή του επιγονατιδικού τένοντα
2. Σπανιότερα- ύπαρξη διφυούς επιγονατίδας, δηλαδή δύο οστά στη θέση της επιγονατίδας αντί για ένα. Αυτό είναι μια ανατομική παραλλαγή που συναντάται στο 2-3% των περιπτώσεων η οποία μπορεί συχνά να παρατηρείται και στα δύο γόνατα.

Θεραπεία

Συντηρητική

• Ενδείξεις

1. Απαρεκτόπιστα κατάγματα
2. Ελάχιστα παρεκτοπισμένα κατάγματα με ακέραιο εκτατικό μηχανισμό (<2 χιλιοστά χάσμα)
3. Ηλικιωμένοι
4. Ασθενείς επιβαρυμένοι και με συννοσηρότητες
5. Εγκάρσια και επιμήκη κατάγματα χωρίς παρεκτόπιση

• Γύψος ή νάρθηκας μηροκνημοποδικός, ο οποίος κινητοποιεί και τις γειτονικές αρθρώσεων, αυτές του ισχίου και της ποδοκνημικής.

• Το γόνατο σε έκταση για 6-8 εβδομάδες με μια ήπια κάμψη 10°

• Στο διάστημα των 6 εβδομάδων δεν επιτρέπεται φόρτιση του γόνατος, ενώ ενθαρρύνεται η χρήση βοηθημάτων όπως πατερίτσες

• Άμεση φόρτιση του γονάτου μετά το πέρας των 6 εβδομάδων

• Χρήση διαφόρων μεθόδων όπως παγοθεραπείας, ηλεκτροθεραπείας, υπερήχων, ήπιων κινήσεων της άρθρωσης και πρώιμη έναρξη ασκήσεων πλήρους εύρους κίνησης(ROM)

• Περίπου στην 6η εβδομάδα, εφόσον όλα βαίνουν καλώς, μπορεί να χρησιμοποιηθεί στατικό ποδήλατο χωρίς αντίσταση, για να αυξηθεί η κινητικότητα. Αν αναπτυχθεί σιγά – σιγά η δύναμη των μυών, μετά την 6η και έως την 12η εβδομάδα, μπορούν να αρχίσουν οι ισοκινητικές ασκήσεις με ειδικά μηχανήματα.

• Ο πρώτος έλεγχος της πορείας θεραπείας γίνεται στις πρώτες 10-15 ημέρες προκειμένου να αποκλειστεί ένα δευτερογενές εξάρθρημα .

• Επανέλεγχος στις 45 ημέρες και παρακολούθηση πώρωσης, δηλαδή επούλωσης, του κατάγματος

• Πιθανές επιπλοκές της συντηρητικής αντιμετώπισης αποτελούν:

1. Δευτερογενές εξάρθρημα
2. Αγκύλωση της άρθρωσης
3. Πιθανή παρεκτόπιση επιγονατίδας προς τα έξω σε >20^ο κλίση

Χειρουργική

• Ενδείξεις αποτελούν οι εξής κατηγορίες καταγμάτων:

1. Ανοιχτά
2. Παρεκτοπισμένα κατά >4 χιλιοστά
3. Συντριπτικά
4. Εγκάρσια
5. Άνω πόλου επιγονατίδας
6. Με διαταραχή του εκτατικού μηχανισμού του γονάτου

• Τα ανοιχτά κατάγματα χρειάζονται επείγουσα αντιμετώπιση με χειρουργικό καθαρισμό και έπειτα αποκατάσταση

• Εάν το κάταγμα δεν είναι ανοιχτό, συστήνεται η αναμονή προκειμένου να υποχωρήσει το οίδημα και η φλεγμονή από την άρθρωση, πριν ο ασθενής προχωρήσει στο χειρουργείο

• Στόχος είναι η ανατομική αποκατάσταση της άρθρωσης, η λειτουργία του εκτατικού μηχανισμού και η έγκαιρη αποκατάσταση του εύρους κίνησης

• Η προεγχειρητική προετοιμασία περιλαμβάνει χρήση Tourniquet για έλεγχο αιμάτωσης της περιοχής που πρόκειται να χειρουργηθεί και το γόνατο τοποθετείται σε κάμψη με γωνία 30^ο

• Ανοιχτή ανάταξη και οστεοσύνθεση με ελεύθερες βίδες και σύρμα Κirschner είναι η συνηθέστερη χειρουργική αντιμετώπιση των παρεκτοπισμένων καταγμάτων

Ταινία ελκυσμού ή Tension band fixation

Για κατάγματα εγκάρσια χωρίς συντριβή και με επάρκεια υγειούς οστού. Με αυτή την τεχνική επιτυγχάνεται ανάταξη Χρησιμοποιείται ένας ή δύο βρόγχοι ειδικού σύρματος Kirschner οι οποίοι εφαρμόζουν συμπιεστικές δυνάμεις και φέρουν κοντά τα κατεαγόντα οστικά τμήματα της επιγονατίδας.

Επιπλοκές:

1. Αποτυχία σύρματος λόγω οστεοπόρωσης, λάθος τεχνική τοποθέτησης ,χαλάρωση σύρματος
2. Δυσκαμψία άρθρωσης

Ελεύθερες βίδες ή Lag–Screw Fixation

Για εγκάρσια ή επιμήκη κατάγματα αντί της ταινίας ελκυσμού και με ιδιαίτερη προσοχή σε εκσεσημασμένη συντριβή ή οστεοπορωτικό οστό. Προσφέρουν ανατομική ανάταξη και μπορούν να τοποθετηθούν σε συνδυασμό με αρθροσκόπηση της άρθρωσης

Συνδυασμός ταινίας ελκυσμού και ελεύθερων βιδών

Σε εγκάρσια, συντριπτικά κατάγματα και όσα εντοπίζονται κυρίως στο κέντρο της επιγονατίδας. Πιθανόν είναι η πιο εμβιομηχανικά σταθερή οστεοσύνθεση.

Διοστική συρραφή ως εναλλακτική τεχνική

Χρήση πλάκας μαζί με βίδες (ORIF) η οποία τοποθετείται στο πρόσθιο τμήμα της σπασμένης επιγονατίδας προκειμένου να σταθεροποιήσει το κάταγμα.

Ολική Επιγονατιδεκτομή και αποκατάσταση του εκτατικού μηχανισμού Σε ιδιαίτερα συντριπτικό κάταγμα, ή απώλεια οστικού-αρθρικού χόνδρου. Να αποφεύγεται σε νεαρούς ασθενείς εάν είναι δυνατόν.

Επιπλοκές:

1. 50% ελάττωση της μυϊκής ισχύς
2. έλλειμμα έκτασης γόνατος

Μερική επιγονατιδεκτομή

Σε εκσεσημασμένη συντριβή. Συνδυάζεται με χρήση βιδών για τα μεγαλύτερα οστικά τεμάχια ενώ τα μικρότερα αφαιρούνται εντελώς. Ακολουθεί καθήλωση του επιγονατιδικού ή/και του τένοντα του τετρακέφαλου μυός με χρήση ειδικού σύρματος το οποίο επιτρέπει πιο άμεση κινητοποίηση του άκρου. Τουλάχιστον το 60% της επιγονατίδας πρέπει να διασωθεί

Μετεγχειρητική Φροντίδα και Αποκατάσταση

1. Χρήση Κηδεμόνα γόνατος
2. Πρόγραμμα αποκατάστασης και επανέναρξη δραστηριοτήτων ανάλογα με τη σοβαρότητα του κατάγματος και το αν πραγματοποιήθηκε χειρουργική διαδικασία
3. Ειδικά προγράμματα φυσικοθεραπείας, ειδικά για τον κάθε ασθενή
4. Όσο το δυνατόν πιο άμεση φόρτιση γονάτου με βάρος
5. Αρχικά μόνο απλή επαφή του άκρου με το έδαφος
6. Σταδιακή φόρτιση μέχρι την πλήρη απόδοση του βάρους του σώματος στο πόδι.
7. Γρήγορη έναρξη κίνησης γόνατος (> 1εβδομάδα μετά την αντιμετώπιση του κατάγματος) με ασκήσεις που περιλαμβάνουν ενεργητική κάμψη και παθητική έκτασή του, καθώς και ισομετρικές ασκήσεις τετρακέφαλου
8. Ασκήσεις ενδυνάμωσης του τετρακέφαλου, αφού πρώτα επιβεβαιωθεί ακτινολογικά η πρόοδος της πώρωσης, της επούλωσης δηλαδή του κατάγματος
9. Στόχος, πλέον, είναι η απόκτηση του πλήρους εύρους κινήσεως με κυρίαρχη την έκταση, καθώς και η σταδιακή ενδυνάμωση των μυών.
10. Σημαντικό κομμάτι της θεραπείας αποτελούν οι σταθεροποιητικές ασκήσεις, καθώς και η ποιότητα εκτέλεσής τους και η ιδιοδεκτικότητα.

Επιπλοκές

1. Δυσκαμψία γόνατος- η συνηθέστερη- λόγω της ακινητοποίησης του γονάτου για μεγάλο χρονικό διάστημα
2. Μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα
3. Ατροφία και αδυναμία των μυών του μηρού (41%)
4. Ελαττωμένη ισχύς του τετρακέφαλου μυ
5. Μερική απώλεια κινητικότητας της άρθρωσης του γονάτου
6. Χρόνιος πόνος
7. Αλλαγή τρόπου ζωής πχ αποφυγή ασκήσεων με βαθιά καθίσματα ή την επαναλαμβανόμενη κάμψη και έκταση του γονάτου
8. Δημιουργία ψευδάρθρωσης στο 1-5% των κλειστών καταγμάτων και σε >7% των ανοιχτών .Διαγιγνώσκεται συνήθως λόγω πόνου στην άρθρωση του γόνατος κυρίως κατά την άνοδο σε σκαλιά και την αδυναμία έκτασης του γόνατος
9. Λοίμωξη, σηπτική αρθρίτιδα στο 11% των ανοιχτών καταγμάτων
10. Αστοχία υλικών που οδηγεί τελικά σε απώλεια ανάταξης στο 20% των περιπτώσεων
11. Λειτουργικά ενοχλήματα λόγω των υλικών που χρησιμοποιήθηκαν για τη αποκατάσταση όπως βίδες, σύρμα. Στο 15% των περιπτώσεων απαιτείται αναγκαστική αφαίρεσή τους.

TrueMed-ForLivingMore

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.     https://aotrauma.aofoundation.org/-/media/project/aocmf/aotrauma/documents/education_pdf/orp_handout_english_tension-band_final.pdf?la=en&hash=2868E46511188BB9F5F78593102BED62BD39CD99

1. ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ και ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ, ΗΛΙΑΣ .Ε. ΛΑΜΠΙΡΗΣ/ 2^η Έκδοση/ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ Π. Χ ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ
2. International Journal of Orthopaedics : Online Submissions: http://www.ghrnet.org/index.php/ijo Int. J. of Orth. 2017 August 28; 4(4): 811-813 doi:10.17554/j.issn.2311-5106.2017.04.229 ISSN 2311-5106 (Print), ISSN 2313-1462 (Online) – εικόνα
3. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/patellar-kneecap-fractures/
4. https://www.tsiridis.gr/anatomia-gonatos/
5. https://www.iatronet.gr/ygeia/orthopediki-revmatologia/article/39599/katagmata-tis-epigonatidas-kai-apokatastasi.html
6. https://smw.ch/article/doi/smw.2020.20165
7. https://www.arthroscopicsurgery.gr/Pathiseis/Gonato/Anatomia-tou-gonatos -εικόνα
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30742232/
9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21464213/
10. https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/patella
11. https://musculoskeletalkey.com/patellar-fractures-2/ – εικόνα