Σέμη Χαρδαλιά

Το σύνδρομο Guillain–Barré αποτελεί μια σπάνια νευρολογική νόσο που προσβάλλει κυρίως το έλυτρο μυελίνης των περιφερικών νεύρων του σώματος. Χαρακτηριστικό σύμπτωμά του στη πλειοψηφία των περιπτώσεων συνιστά η αδυναμία και η παράλυση αρχικά των κάτω άκρων. Το ακριβές αίτιο της νόσου είναι ακόμη άγνωστο αλλά γνωρίζουμε πως είναι μια νόσος ανοσολογικής αρχής όπου το ίδιο το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται κατά των νεύρων του σώματος.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα του νοσήματος ανέρχεται σε 1-2 περιπτώσεις ανά 100.000 ανθρώπων. Από επιδημιολογικές μελέτες που έχουν διεξαχθεί φαίνεται πως το ανδρικό φύλο προσβάλλεται ελάχιστα συχνότερα σε σύγκριση με το γυναικείο και πως όσο αυξάνεται η ηλικία του ασθενούς πιθανώς να αυξάνεται κι ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου. Επιπλέον, δε φαίνεται να ακολουθεί μια συγκεκριμένη γεωγραφική κατανομή ή να επηρεάζεται σημαντικά από περιβαλλοντικούς παράγοντες που να αυξάνουν την επίπτωση του συνδρόμου σε μια συγκεκριμένη περιοχή.

Παθογένεια

Όπως προαναφέρθηκε, το ακριβές αίτιο που οδηγεί στην εμφάνιση του συνδρόμου δεν έχει εξακριβωθεί ακόμη. Κοινός παράγοντας συνιστά προηγηθείσα λοίμωξη είτε του αναπνευστικού είτε του γαστρεντερικού συστήματος. Μάλιστα, η εξέλιξη της νόσου θεωρείται ότι είναι σχετικά γρήγορη αφού η αιφνίδια παράλυση κυρίως των άκρων εμφανίζεται κατά μέσο όρο 2 βδομάδες από την έναρξη της αδυναμίας. Λοιμώξεις από συγκεκριμένα παθογόνα έχει παρατηρηθεί ότι προηγούνται της νόσου με σημαντικότερο το Campylobacter jejuni, ενώ ακολουθούν ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV), o ιός Epstein–Barr, ο ιός της γρίπης Α καθώς και το Mycoplasma pneumoniae ή ο Haemophilus influenzae.

Η νευρολογική διαταραχή φαίνεται πως δεν διαμεσολαβείται τόσο από Τ-κυτταρική λεμφοκυτταρική αντίδραση όσο από αντίδραση που συνίσταται από αντισώματα Β λεμφοκυττάρων που αναπτύσσονται και «επιτίθενται» στα περιφερικά νεύρα κυρίως , είτε στο έλυτρο μυελίνης είτε στον ίδιο το νευράξονα. Καθώς φαίνεται, κατά τη διάρκεια λοίμωξης από κάποιον από τους παραπάνω μικροοργανισμούς αναπτύσσονται αντισώματα έναντι μορίων (συνήθως σακχάρων) που φέρουν αυτά τα παθογόνα. Τα αντισώματα αυτά στη συνέχεια, συνήθως αφού παρέλθει η λοίμωξη, αναγνωρίζουν ,ψευδώς, ως ξένα ενδογενή αντιγόνα, που υπάρχουν φυσιολογικά στους νευρώνες, πιθανώς λόγω δομικής ομοιότητας με τα αντιγόνα των παθογόνων.

Συμπτώματα και Διάγνωση

Το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι η αμφοτερόπλευρη αδυναμία η οποία αρχικά εντοπίζεται περιφερικά στο σώμα (συνηθέστερα στα κάτω ή άνω άκρα) και εξελίσσεται κεντρικότερα με την πάροδο του χρόνου. Άλλα συχνά συμπτώματα είναι η αίσθηση «τσιμπημάτων σαν από βελόνα», το μούδιασμα, ο μυϊκός πόνος καθώς και η απώλεια ισορροπίας. Επιπλέον, χαρακτηριστική είναι η απουσία αντανακλαστικών στα προσβεβλημένα άκρα, γεγονός που συμβάλλει εν μέρει και στη διάγνωση του συνδρόμου. Σε ορισμένες περιπτώσεις φαίνεται να εμπλέκεται προσβολή των κρανιακών νεύρων που εμφανίζεται ως συμμετρική πάρεση των μυών του προσώπου ή δυσκολία στην κατάποση πιο σπάνια. Το 25% των ασθενών με σύνδρομο Guillain–Barré αναπτύσσει αναπνευστική ανεπάρκεια που πρέπει να αντιμετωπιστεί με μηχανική αναπνευστική υποστήριξη. Επίσης σημαντικό είναι να σημειωθεί πως παρατηρείται γενικευμένη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος που παρουσιάζεται με απορρύθμιση της καρδιαγγειακής λειτουργίας στα 2/3 (66%) των ασθενών, η σοβαρότητα όμως της οποίας ποικίλλει.

Όσον αφορά τη διάγνωση της νόσου, είναι πολύ σημαντικό κατά τη λήψη του ιστορικού να αναφερθεί η ύπαρξη παρελθούσας λοίμωξης κυρίως αναπνευστικού ή γαστρεντερικού συστήματος εντός του τελευταίου μήνα από την έναρξη της αδυναμίας του ασθενούς. Η εξέταση των τενόντιων αντανακλαστικών των άκρων που έχουν προσβληθεί είναι επίσης απαραίτητη και γίνεται στα πλαίσια ενός ευρύτερου νευρολογικού ελέγχου. Για να αποκλειστεί κάποια άλλη νευρολογική νόσος στις περισσότερες περιπτώσεις διεξάγεται οσφυονωτιαία παρακέντηση ώστε να εξεταστεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Η παρουσία φυσιολογικού αριθμού κυττάρων στο ΕΝΥ σε συνδυασμό με αυξημένα επίπεδα πρωτεΐνης σε αυτό αποτελούν χαρακτηριστικό εύρημα του συνδρόμου Guillain–Barré. Επιπλέον, ορισμένες φορές απαιτούνται νευροφυσιολογικές εξετάσεις όπως η εξέταση ταχύτητας μετάδοσης νευρικού σήματος (NCV test) για να τεθεί η τελική διάγνωση.

Πρόγνωση και Θεραπεία

Η πλειονότητα των ασθενών εμφανίζει πλήρη ίαση εντός κάποιων εβδομάδων από την έναρξη της θεραπείας. Ωστόσο, το ένα πέμπτο των ασθενών μπορεί να παρουσιάσει μακροπρόθεσμες επιπλοκές όπως αδυναμία βάδισης χωρίς εξωτερική βοήθεια, αίσθημα αδυναμίας σε άκρα και πρόσωπο, μούδιασμα ή αίσθημα καύσου, παρατεταμένη κι έντονη κόπωση καθώς και προβλήματα ισορροπίας ενώ ένα πολύ μικρό ποσοστό μπορεί να εμφανίσει σοβαρές αναπνευστικές δυσκολίες ή θρομβώσεις. Επίσης, πρέπει να σημειωθεί πως το συγκεκριμένο σύνδρομο είναι δυνητικά θανατηφόρο και έχει αξιολογηθεί πως 1 στα 20 περιστατικά οδηγούν σε θάνατο.

Η θεραπεία εκλογής είναι είτε η πλασμαφαίρεση ώστε να απομακρυνθούν από τον οργανισμό του ασθενούς τα ανοσογόνα αντισώματα είτε η ανοσοθεραπεία με ενδοφλέβια έγχυση ανοσοσφαιρίνης που δεσμέυει αυτά τα αντισώματα που προσβάλλουν τα περιφερικά νεύρα και τα καθιστά ανίκανα να συνεχίσουν την ανοσολογική απόκριση και τη συντήρηση της νόσου. Δεν ενδείκνυται ο συνδυασμός αυτών των δύο θεραπειών καθώς από μελέτες δε φαίνεται η συνδυαστική θεραπεία να προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα απ’ ότι η μεμονωμένη εφαρμογή ενός εκ των δύο. Βέβαια, προτιμάται συνήθως η ανοσοθεραπεία με ενδοφλέβια έγχυση ανοσοσφαιρίνης καθώς δεν χρειάζεται ιδιαίτερο εξοπλισμό , όπως η διαδικασία της πλασμαφαίρεσης, και είναι εύκολα εφαρμόσιμη. Παράλληλα, προσφέρεται και υποστηρικτική θεραπεία στον ασθενή για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων όπως μηχανική υποστήριξη της αναπνοής ή αναλγητικά για τον πόνο.

Προβληματισμοί που προκύπτουν

Το σύνδρομο Guillain–Barré είχε συνδεθεί το 1976 με τον μαζικό εμβολιασμό που διεξαγόταν στις ΗΠΑ έναντι του ιού της γρίπης καθώς είχαν εμφανιστεί αρκετά περιστατικά 2 με 3 βδομάδες μετά τον εμβολιασμό. Η ίδια ανησυχία υπήρξε και με την πανδημία του ιού της γρίπης Α, Η1Ν1 το 2009 και με τον εμβολιασμό που εφαρμόστηκε τότε. Μεταγενέστερα ερευνήθηκε από επιστήμονες με τα επιδημιολογικά στοιχεία που υπήρχαν αυτή η πιθανή συσχέτιση μεταξύ των εμβολιασμών και της εμφάνισης του συνδρόμου και φάνηκε πως τελικά ανά 100.000 δόσεις του εμβολίου του 1976 αυξήθηκε ο κίνδυνος νόσησης κατά 1 μόνο περιστατικό σε σύγκριση με την επίπτωση της νόσου. Το συμπέρασμα που έχει προκύψει στην επιστημονική κοινότητα είναι πως ο ίδιος ο ιός της γρίπης μπορεί να οδηγήσει σε οκταπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης Guillain–Barré και για αυτόν το λόγο είναι πολύ σημαντικό τα άτομα να εμβολιάζονται κατά του συγκεκριμένου ιού.

Ο παραπάνω προβληματισμός ίσως να βρίσκει αντίκρισμα στο σήμερα όπου βιώνουμε την πανδημία του SARS–CoV2. Προ ολίγων ημερών εμφανίστηκε στη χώρα μας ένα περιστατικό Guillain–Barré με τη μορφή παράλυσης των κάτω άκρων σε μια γυναίκα λίγες μέρες αφότου εμβολιάστηκε κατά του κορωνοϊού. Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχει καμία απόδειξη πως το συγκεκριμένο εμβόλιο ευθύνεται ή συνέβαλε στην εμφάνιση της νόσου και πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω. Παρ΄ όλα αυτά είναι σημαντικό να επισημανθεί πως η λοίμωξη από τον ίδιο τον ιό SARS–CoV2 φαίνεται παγκοσμίως να συνδέεται με την εμφάνιση του συνδρόμου, οπότε είναι πιθανόν ο συγκεκριμένος ιός να πυροδοτεί την ανοσολογική απόκριση που οδηγεί στη νόσο. Προς το παρόν δεν έχει τεκμηριωθεί κάτι και απαιτούνται πολλά ακόμη επιστημονικά δεδομένα και μελέτες για να καταλήξουμε σε οριστικά συμπεράσματα.

Πηγές:

1. https://www.nhs.uk/conditions/guillain-barre-syndrome/
2. Willison, Hugh J et al. “Guillain-Barré syndrome.” Lancet (London, England) vol. 388,10045 (2016): 717-27. doi:10.1016/S0140-6736(16)00339-1
3. Van den Berg, Bianca et al. “Guillain-Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis.” Nature reviews. Neurology vol. 10,8 (2014): 469-82. doi:10.1038/nrneurol.2014.121
4. Yuki, Nobuhiro, and Hans-Peter Hartung. “Guillain-Barré syndrome.” The New England journal of medicine vol. 366,24 (2012): 2294-304. doi:10.1056/NEJMra1114525
5. Vellozzi, Claudia et al. “Guillain-Barre syndrome, influenza, and influenza vaccination: the epidemiologic evidence.” Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America vol. 58,8 (2014): 1149-55. doi:10.1093/cid/ciu005
6. Abdullahi, Auwal et al. “Is Guillain-Barré Syndrome Associated With COVID-19 Infection? A Systemic Review of the Evidence.” Frontiers in neurology vol. 11 566308. 13 Jan. 2021, doi:10.3389/fneur.2020.566308

TrueMed-ForLivingMore

 Σέμη Χαρδαλιά

Το σύνδρομο Guillain–Barré αποτελεί μια σπάνια νευρολογική νόσο που προσβάλλει κυρίως το έλυτρο μυελίνης των περιφερικών νεύρων του σώματος. Χαρακτηριστικό σύμπτωμά του στη πλειοψηφία των περιπτώσεων συνιστά η αδυναμία και η παράλυση αρχικά των κάτω άκρων. Το ακριβές αίτιο της νόσου είναι ακόμη άγνωστο αλλά γνωρίζουμε πως είναι μια νόσος ανοσολογικής αρχής όπου το ίδιο το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται κατά των νεύρων του σώματος.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα του νοσήματος ανέρχεται σε 1-2 περιπτώσεις ανά 100.000 ανθρώπων. Από επιδημιολογικές μελέτες που έχουν διεξαχθεί φαίνεται πως το ανδρικό φύλο προσβάλλεται ελάχιστα συχνότερα σε σύγκριση με το γυναικείο και πως όσο αυξάνεται η ηλικία του ασθενούς πιθανώς να αυξάνεται κι ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου. Επιπλέον, δε φαίνεται να ακολουθεί μια συγκεκριμένη γεωγραφική κατανομή ή να επηρεάζεται σημαντικά από περιβαλλοντικούς παράγοντες που να αυξάνουν την επίπτωση του συνδρόμου σε μια συγκεκριμένη περιοχή.

Παθογένεια

Όπως προαναφέρθηκε, το ακριβές αίτιο που οδηγεί στην εμφάνιση του συνδρόμου δεν έχει εξακριβωθεί ακόμη. Κοινός παράγοντας συνιστά προηγηθείσα λοίμωξη είτε του αναπνευστικού είτε του γαστρεντερικού συστήματος. Μάλιστα, η εξέλιξη της νόσου θεωρείται ότι είναι σχετικά γρήγορη αφού η αιφνίδια παράλυση κυρίως των άκρων εμφανίζεται κατά μέσο όρο 2 βδομάδες από την έναρξη της αδυναμίας. Λοιμώξεις από συγκεκριμένα παθογόνα έχει παρατηρηθεί ότι προηγούνται της νόσου με σημαντικότερο το Campylobacter jejuni, ενώ ακολουθούν ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV), o ιός Epstein–Barr, ο ιός της γρίπης Α καθώς και το Mycoplasma pneumoniae ή ο Haemophilus influenzae.

Η νευρολογική διαταραχή φαίνεται πως δεν διαμεσολαβείται τόσο από Τ-κυτταρική λεμφοκυτταρική αντίδραση όσο από αντίδραση που συνίσταται από αντισώματα Β λεμφοκυττάρων που αναπτύσσονται και «επιτίθενται» στα περιφερικά νεύρα κυρίως , είτε στο έλυτρο μυελίνης είτε στον ίδιο το νευράξονα. Καθώς φαίνεται, κατά τη διάρκεια λοίμωξης από κάποιον από τους παραπάνω μικροοργανισμούς αναπτύσσονται αντισώματα έναντι μορίων (συνήθως σακχάρων) που φέρουν αυτά τα παθογόνα. Τα αντισώματα αυτά στη συνέχεια, συνήθως αφού παρέλθει η λοίμωξη, αναγνωρίζουν ,ψευδώς, ως ξένα ενδογενή αντιγόνα, που υπάρχουν φυσιολογικά στους νευρώνες, πιθανώς λόγω δομικής ομοιότητας με τα αντιγόνα των παθογόνων.

Συμπτώματα και Διάγνωση

Το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι η αμφοτερόπλευρη αδυναμία η οποία αρχικά εντοπίζεται περιφερικά στο σώμα (συνηθέστερα στα κάτω ή άνω άκρα) και εξελίσσεται κεντρικότερα με την πάροδο του χρόνου. Άλλα συχνά συμπτώματα είναι η αίσθηση «τσιμπημάτων σαν από βελόνα», το μούδιασμα, ο μυϊκός πόνος καθώς και η απώλεια ισορροπίας. Επιπλέον, χαρακτηριστική είναι η απουσία αντανακλαστικών στα προσβεβλημένα άκρα, γεγονός που συμβάλλει εν μέρει και στη διάγνωση του συνδρόμου. Σε ορισμένες περιπτώσεις φαίνεται να εμπλέκεται προσβολή των κρανιακών νεύρων που εμφανίζεται ως συμμετρική πάρεση των μυών του προσώπου ή δυσκολία στην κατάποση πιο σπάνια. Το 25% των ασθενών με σύνδρομο Guillain–Barré αναπτύσσει αναπνευστική ανεπάρκεια που πρέπει να αντιμετωπιστεί με μηχανική αναπνευστική υποστήριξη. Επίσης σημαντικό είναι να σημειωθεί πως παρατηρείται γενικευμένη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος που παρουσιάζεται με απορρύθμιση της καρδιαγγειακής λειτουργίας στα 2/3 (66%) των ασθενών, η σοβαρότητα όμως της οποίας ποικίλλει.

Όσον αφορά τη διάγνωση της νόσου, είναι πολύ σημαντικό κατά τη λήψη του ιστορικού να αναφερθεί η ύπαρξη παρελθούσας λοίμωξης κυρίως αναπνευστικού ή γαστρεντερικού συστήματος εντός του τελευταίου μήνα από την έναρξη της αδυναμίας του ασθενούς. Η εξέταση των τενόντιων αντανακλαστικών των άκρων που έχουν προσβληθεί είναι επίσης απαραίτητη και γίνεται στα πλαίσια ενός ευρύτερου νευρολογικού ελέγχου. Για να αποκλειστεί κάποια άλλη νευρολογική νόσος στις περισσότερες περιπτώσεις διεξάγεται οσφυονωτιαία παρακέντηση ώστε να εξεταστεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Η παρουσία φυσιολογικού αριθμού κυττάρων στο ΕΝΥ σε συνδυασμό με αυξημένα επίπεδα πρωτεΐνης σε αυτό αποτελούν χαρακτηριστικό εύρημα του συνδρόμου Guillain–Barré. Επιπλέον, ορισμένες φορές απαιτούνται νευροφυσιολογικές εξετάσεις όπως η εξέταση ταχύτητας μετάδοσης νευρικού σήματος (NCV test) για να τεθεί η τελική διάγνωση.

Πρόγνωση και Θεραπεία

Η πλειονότητα των ασθενών εμφανίζει πλήρη ίαση εντός κάποιων εβδομάδων από την έναρξη της θεραπείας. Ωστόσο, το ένα πέμπτο των ασθενών μπορεί να παρουσιάσει μακροπρόθεσμες επιπλοκές όπως αδυναμία βάδισης χωρίς εξωτερική βοήθεια, αίσθημα αδυναμίας σε άκρα και πρόσωπο, μούδιασμα ή αίσθημα καύσου, παρατεταμένη κι έντονη κόπωση καθώς και προβλήματα ισορροπίας ενώ ένα πολύ μικρό ποσοστό μπορεί να εμφανίσει σοβαρές αναπνευστικές δυσκολίες ή θρομβώσεις. Επίσης, πρέπει να σημειωθεί πως το συγκεκριμένο σύνδρομο είναι δυνητικά θανατηφόρο και έχει αξιολογηθεί πως 1 στα 20 περιστατικά οδηγούν σε θάνατο.

Η θεραπεία εκλογής είναι είτε η πλασμαφαίρεση ώστε να απομακρυνθούν από τον οργανισμό του ασθενούς τα ανοσογόνα αντισώματα είτε η ανοσοθεραπεία με ενδοφλέβια έγχυση ανοσοσφαιρίνης που δεσμέυει αυτά τα αντισώματα που προσβάλλουν τα περιφερικά νεύρα και τα καθιστά ανίκανα να συνεχίσουν την ανοσολογική απόκριση και τη συντήρηση της νόσου. Δεν ενδείκνυται ο συνδυασμός αυτών των δύο θεραπειών καθώς από μελέτες δε φαίνεται η συνδυαστική θεραπεία να προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα απ’ ότι η μεμονωμένη εφαρμογή ενός εκ των δύο. Βέβαια, προτιμάται συνήθως η ανοσοθεραπεία με ενδοφλέβια έγχυση ανοσοσφαιρίνης καθώς δεν χρειάζεται ιδιαίτερο εξοπλισμό , όπως η διαδικασία της πλασμαφαίρεσης, και είναι εύκολα εφαρμόσιμη. Παράλληλα, προσφέρεται και υποστηρικτική θεραπεία στον ασθενή για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων όπως μηχανική υποστήριξη της αναπνοής ή αναλγητικά για τον πόνο.

Προβληματισμοί που προκύπτουν

Το σύνδρομο Guillain–Barré είχε συνδεθεί το 1976 με τον μαζικό εμβολιασμό που διεξαγόταν στις ΗΠΑ έναντι του ιού της γρίπης καθώς είχαν εμφανιστεί αρκετά περιστατικά 2 με 3 βδομάδες μετά τον εμβολιασμό. Η ίδια ανησυχία υπήρξε και με την πανδημία του ιού της γρίπης Α, Η1Ν1 το 2009 και με τον εμβολιασμό που εφαρμόστηκε τότε. Μεταγενέστερα ερευνήθηκε από επιστήμονες με τα επιδημιολογικά στοιχεία που υπήρχαν αυτή η πιθανή συσχέτιση μεταξύ των εμβολιασμών και της εμφάνισης του συνδρόμου και φάνηκε πως τελικά ανά 100.000 δόσεις του εμβολίου του 1976 αυξήθηκε ο κίνδυνος νόσησης κατά 1 μόνο περιστατικό σε σύγκριση με την επίπτωση της νόσου. Το συμπέρασμα που έχει προκύψει στην επιστημονική κοινότητα είναι πως ο ίδιος ο ιός της γρίπης μπορεί να οδηγήσει σε οκταπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης Guillain–Barré και για αυτόν το λόγο είναι πολύ σημαντικό τα άτομα να εμβολιάζονται κατά του συγκεκριμένου ιού.

Ο παραπάνω προβληματισμός ίσως να βρίσκει αντίκρισμα στο σήμερα όπου βιώνουμε την πανδημία του SARS–CoV2. Προ ολίγων ημερών εμφανίστηκε στη χώρα μας ένα περιστατικό Guillain–Barré με τη μορφή παράλυσης των κάτω άκρων σε μια γυναίκα λίγες μέρες αφότου εμβολιάστηκε κατά του κορωνοϊού. Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχει καμία απόδειξη πως το συγκεκριμένο εμβόλιο ευθύνεται ή συνέβαλε στην εμφάνιση της νόσου και πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω. Παρ΄ όλα αυτά είναι σημαντικό να επισημανθεί πως η λοίμωξη από τον ίδιο τον ιό SARS–CoV2 φαίνεται παγκοσμίως να συνδέεται με την εμφάνιση του συνδρόμου, οπότε είναι πιθανόν ο συγκεκριμένος ιός να πυροδοτεί την ανοσολογική απόκριση που οδηγεί στη νόσο. Προς το παρόν δεν έχει τεκμηριωθεί κάτι και απαιτούνται πολλά ακόμη επιστημονικά δεδομένα και μελέτες για να καταλήξουμε σε οριστικά συμπεράσματα.

Πηγές:

1. https://www.nhs.uk/conditions/guillain-barre-syndrome/
2. Willison, Hugh J et al. “Guillain-Barré syndrome.” Lancet (London, England) vol. 388,10045 (2016): 717-27. doi:10.1016/S0140-6736(16)00339-1
3. Van den Berg, Bianca et al. “Guillain-Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis.” Nature reviews. Neurology vol. 10,8 (2014): 469-82. doi:10.1038/nrneurol.2014.121
4. Yuki, Nobuhiro, and Hans-Peter Hartung. “Guillain-Barré syndrome.” The New England journal of medicine vol. 366,24 (2012): 2294-304. doi:10.1056/NEJMra1114525
5. Vellozzi, Claudia et al. “Guillain-Barre syndrome, influenza, and influenza vaccination: the epidemiologic evidence.” Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America vol. 58,8 (2014): 1149-55. doi:10.1093/cid/ciu005
6. Abdullahi, Auwal et al. “Is Guillain-Barré Syndrome Associated With COVID-19 Infection? A Systemic Review of the Evidence.” Frontiers in neurology vol. 11 566308. 13 Jan. 2021, doi:10.3389/fneur.2020.566308

TrueMed-ForLivingMore