Σοφία Λυδάκη

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα επινεφρίδια είναι ένα ζεύγος αδενικών νευροενδοκρινικών οργάνων εντός του οπισθοπεριτοναϊκού λίπους που βρίσκονται πάνω από τους νεφρούς και έχουν πλούσια παροχή αίματος, λαμβάνοντας ένα από τα υψηλότερα ποσοστά ροής αίματος στο σώμα. Ο φλοιός των επινεφριδίων, ο οποίος ελέγχεται από την υπόφυση, είναι υπεύθυνος για κρίσιμες διεργασίες, όπως η παραγωγή κορτιζόλης, αλατοκορτικοειδών και ορμονών του φύλου. Ο υποθάλαμος παράγει κορτικοτροπίνη απελευθερώνοντας μια ορμόνη (CRH) η οποία ρυθμίζει την απελευθέρωση από την υπόφυση αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης
(ACTH). Η ACTH στη συνέχεια διεγείρει τον φλοιό των επινεφριδίων. Οποιαδήποτε διαταραχή στα πολλαπλά ένζυμα και ορμόνες που εμπλέκονται σε αυτές τις οδούς μπορεί να προκαλέσει σοβαρά ή απειλητικά για τη ζωή συμπτώματα.

Η ΑΣΘΕΝΕΙΑ

Οι συγγενείς υπερπλασίες των επινεφριδίων (CAH) είναι γενετικές ασθένειες που κληρονομούνται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο. Δηλαδή αν και οι δύο γονείς είναι φορείς της μετάλλαξης που προκαλεί την CAH, τότε υπάρχει 25% πιθανότητα να γεννηθεί παιδί ομόζυγο που θα πάσχει από CAH. Το CAH έχει αναγνωριστεί ως μία από τις πιο κοινές γενετικές ασθένειες στον άνθρωπο. Αυτή η ασθένεια συνδέεται γενικά με αυξημένη έκκριση ανδρογόνων, συμπεριλαμβανομένης της αμφισημίας των γεννητικών οργάνων και της πρόωρης εφηβείας και στα δύο φύλα. Τρεις ειδικές ανεπάρκειες ενζύμων σχετίζονται με την αρρενοποίηση των προσβεβλημένων θηλυκών. Η πλειονότητα των περιπτώσεων CAH οφείλεται σε ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης ως αποτέλεσμα της ύπαρξης μεταλλάξεων και στα δύο αλληλόμορφα του γονιδίου CYP21A2, που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 6p21.0. Άλλες μορφές αρρενοποίησης περιλαμβάνουν την 3β-υδροξυστεροειδή αφυδρογονάση και την 11β-υδροξυλάση που σχετίζονται με μεταλλάξεις στα γονίδια HSD3B2 και CYP11B1, αντίστοιχα.

Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί με την κλασική της μορφή (βαριά μορφή) ή με την μη κλασική της μορφή (ήπια μορφή). Η κλασική μορφή της νόσου (CAH) αποτελεί περίπου το 95% των περιπτώσεων. Σε αυτήν παρατηρείται ανεπάρκεια του ενζύμου 21-υδροξυλάση, με αποτέλεσμα να καθίσταται αδύνατη η σύνθεση κορτιζόλης και αλδοστερόνης, ενώ είναι χαρακτηριστική η παρουσία γεννητικών οργάνων αμφιβόλου φύλου. Η περίσσεια επινεφριδικών ανδρογόνων οδηγεί σε υπερτροφία της κλειτορίδας, κοινό ουρογεννητικό κόλπο και σύμφυση των μεγάλων χειλέων του αιδοίου στις γυναίκες, ενώ στους άνδρες είναι εμφανές το αυξημένο μέγεθος του πέους, χωρίς άλλα ιδιαίτερα συμπτώματα. Η μη κλασική μορφή της νόσου (NCAH) αποτελεί περίπου το 5% των περιπτώσεων. Εδώ, αντί για ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης, έχουμε μερική απώλεια της δραστικότητας του ενζύμου (σε ποσοστό 50%). Κατ’ επέκταση δεν παρατηρούνται γεννητικά όργανα αμφιβόλου φύλου, ούτε και απώλεια άλατος. Τα θηλυκά μπορεί να εμφανίσουν δασυτριχισμό, ολιγομηνόρροια και ακμή. Η αναλογία κλασικής προς μη κλασική μορφή είναι 1: 16000.

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΑΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ

ΝΕΟΓΝΑ: Η συμπτωματολογία διαφέρει ανάλογα με το φύλο του προσβεβλημένου βρέφους. Η διάγνωση της απώλειας αλατιού στην CAH είναι μια ιατρική έκτακτη ανάγκη λόγω του κινδύνου για:

● υπονατριαιμία,
● υπερκαλιαιμία,
● υπόταση,
● και πιθανή θανατηφόρα έκβαση εντός των πρώτων 2-3 εβδομάδων της ζωής, αν δεν αναγνωριστεί.

Επιπλέον, η έκταση της προγεννητικής αρρενοποίησης μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη αναγνώριση του φύλου κατά τη γέννηση.
Τα βρέφη με CAH τείνουν να τρέφονται άσχημα και αποτυγχάνουν να ανακτήσουν το βάρος γέννησής τους. Συνήθως, παρουσιάζουν έμετο, υπόταση, υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία τις πρώτες 10-14 ημέρες της ζωής. Πριν από την εφαρμογή του νεογέννητου ελέγχου, τα προσβεβλημένα αγόρια παρουσιάζονται συνήθως με υπονατριαιμική αφυδάτωση, υπερκαλιαιμία και σοκ. Η αποτυχία έγκαιρης διάγνωσης έχει οδηγήσει σε θανατηφόρα αποτελέσματα για τα προσβεβλημένα αρσενικά. Τα προσβεβλημένα 46,XX θηλυκά βρέφη έχουν φυσιολογικά γυναικεία εσωτερικά γεννητικά όργανα. Η μήτρα μπορεί να αναγνωριστεί στον υπέρηχο. Οι ωοθήκες μπορεί να είναι πολύ
μικρές για να απεικονιστούν στον υπέρηχο. Παρά την υπερβολική προγεννητική έκθεση στα ανδρογόνα, η θέση των ωοθηκών είναι φυσιολογική.

ΠΑΙΔΙΑ: Τόσο τα αρσενικά όσο και τα θηλυκά παιδιά με NCAH ή CAH μπορούν να παρουσιάσουν πρόωρη ανάπτυξη ηβικής τρίχας (πρόωρη ήβη). Τα πρόσθετα χαρακτηριστικά γνωρίσματα στα παιδιά περιλαμβάνουν:

● το ψηλό ανάστημα,
● την επιταχυνόμενη γραμμική ταχύτητα αύξησης,
● και την προηγμένη σκελετική ωρίμανση.
● Τα κορίτσια εμφανίζουν υπερτροφία κλειτορίδας ενώ τα αγόρια προεφηβικούς όρχεις.

ΕΦΗΒΟΙ/ΕΝΗΛΙΚΟΙ: Λόγω των παρόμοιων κλινικών χαρακτηριστικών, μπορεί να είναι δύσκολο να διακρίνουμε το NCAH από το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS). Οι γυναίκες με NCAH τείνουν να έχουν υψηλότερες συγκεντρώσεις 17- OHP και
προγεστερόνης από τις γυναίκες με PCOS.

● Αντίσταση στην ινσουλίνη,
● παχυσαρκία,
● πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών και
● αυξημένες αναλογίες LH / FSH τείνουν να είναι πιο συχνές μεταξύ των γυναικών με PCOS. Ωστόσο, κανένα από αυτά τα χαρακτηριστικά δεν διαφοροποιεί σαφώς τις γυναίκες με NCAH από εκείνες με PCOS.
Οικογενειακές μελέτες έχουν δείξει ότι δεν αναπτύσσουν όλα τα άτομα με γονότυπους που συνάδουν με NCAH συμπτώματα περίσσειας ανδρογόνων.

ΣΥΝΗΘΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ CAH

ΥΠΕΡΤΡΙΧΩΣΗ: Ορίζεται ως η υπερβολική ανάπτυξη τριχών σε περιοχές που εξαρτώνται από ανδρογόνα στις γυναίκες. Η υπερτρίχωση αντικατοπτρίζει την εμφανή ευαισθησία του θυλακίου της τρίχας στις κυκλοφορούσες συγκεντρώσεις ανδρογόνων και τοπικών ανδρογόνων. Είναι σημαντικό ότι η έκταση της υπερτρίχωσης σχετίζεται ελάχιστα με τις κυκλοφορούσες συγκεντρώσεις ανδρογόνων.

ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ: Ολιγομηνόρροια, χρόνια ανωορρηξία, και στειρότητα είναι κοινά χαρακτηριστικά για τις γυναίκες με NCAH και μπορεί να εμφανιστούν και σε γυναίκες με κλασικό CAH παρά την επαρκή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Οι γυναίκες με CAH μπορούν να αναπτύξουν έναν δευτερεύοντα φαινότυπο «πολυκυστικού συνδρόμου ωοθηκών» (PCOS). Οι υπερβολικές συγκεντρώσεις ανδρογόνων μεταξύ των γυναικών με NCAH έχουν συσχετιστεί με αυξημένες συγκεντρώσεις LH και αυξημένο εύρος παλμού LH.
ΑΚΜΗ: Μπορεί να εμφανιστεί μεταξύ των ασθενών με NCAH και είναι σπάνια ως η κύρια κλινική εκδήλωση. Έχει περιγραφεί σοβαρή ανδρογόνος αλωπεκία συνοδευόμενη από έντονη αρρενοποίηση σε ηλικιωμένες προηγουμένως μη διαγνωσμενες γυναίκες.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ο σημαντικότερος τρόπος διάγνωσης της CAH είναι ο γονιδιακός έλεγχος. Για να είναι κάποιος ομόζυγος, θα πρέπει να έχει μεταλλάξεις και στα δύο αντίγραφα του γονιδίου CYP21A2. Αποτελεί, επίσης, συχνό φαινόµενο η πλειονότητα των πασχόντων να είναι διπλοί ετεροζυγώτες, δηλαδή να φέρουν διαφορετικές µεταλλάξεις στα δύο αντίγραφα του γονιδίου. Αν γνωρίζουμε ποιες µεταλλάξεις υπάρχουν σε ένα άτοµο, τότε είναι δυνατό να προβλέψουµε και τον βαθµό εκδήλωσης της νόσου. Είναι γνωστό ποιες µεταλλάξεις οδηγούν στην κλασική µορφή της νόσου, είτε στην απλή αρρενοποιητική είτε σε αυτήν µε απώλεια άλατος, καθώς και ποιες οδηγούν στη µη κλασική (ήπια) µορφή. Όταν, δε, στο ίδιο άτοµο συνυπάρχουν µια βαριάς µορφής µετάλλαξη και µια ήπιας µορφής, ο φαινότυπος ακολουθεί την εικόνα της ήπιας µορφής της νόσου. Επιπλέον, μια αυξημένη συγκέντρωση 17-OHP παρέχει επιβεβαίωση της διάγνωσης της ανεπάρκειας 21-υδροξυλάσης. Τα περισσότερα προσβεβλημένα βρέφη έχουν τυχαίες τιμές 17-OHP > 5000 ng / dl. Παιδιά με συμπτώματα που υποδηλώνουν NCAH, η λήψη πρωινών τιμών 17-OHP έχει προταθεί ως μια αποτελεσματική δοκιμή διαλογής. Ομοίως, πρωινά δείγματα αίματος για προσδιορισμούς 17-OHP θα πρέπει να λαμβάνονται στη φάση των ωοθυλακίων για γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Οι μεταβολές στις καθημερινές συγκεντρώσεις σάλιου 17-OHP αντικατοπτρίζουν καλύτερα τη λειτουργία των ωοθηκών από τη λειτουργία των επινεφριδίων. Ωστόσο, για οποιαδήποτε ηλικιακή ομάδα, μπορεί να απαιτείται δοκιμή διέγερσης ACTH για την ολοκλήρωση της αξιολόγησης για το CAH.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ/ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης της κλασικής απώλειας αλατιού ή της απλής αρρενοποίησης 21-OHD, πρέπει να ξεκινήσουν θεραπείες αντικατάστασης γλυκοκορτικοειδών και αλατοκορτικοειδών ορμονών. Αν και οι ασθενείς με απλή αρρενοποίηση 21-OHD δεν έχουν φανερή έλλειψη αλατιού, μπορούν να επωφεληθούν από τη θεραπεία υποκατάστασης αλατοκορτικοειδών. Για ασθενείς με NCAH, η θεραπεία πρέπει να επικεντρώνεται στα συμπτώματα του ατόμου και δεν πρέπει να ξεκινά μόνο για τη μείωση των ασυνήθιστα αυξημένων συγκεντρώσεων ορμονών. Για παιδιά και εφήβους, οι στόχοι θεραπείας περιλαμβάνουν φυσιολογική γραμμική ταχύτητα ανάπτυξης, φυσιολογικό ρυθμό ωρίμανσης του σκελετού, φυσιολογική εφηβική ανάπτυξη. Οι στόχοι θεραπείας για εφήβους και ενήλικες γυναίκες περιλαμβάνουν φυσιολογική εμμηνορροϊκή κυκλικότητα, γονιμότητα και πρόληψη περαιτέρω υπερτριχισμού και ακμής. Η υδροκορτιζόνη (CortefR) είναι η προτιμώμενη αντικατάσταση γλυκοκορτικοειδών σε βρέφη, παιδιά και εφήβους. Γενικά χορηγείται τρεις φορές την ημέρα. Μερικοί κλινικοί γιατροί υποστηρίζουν την αντίστροφη κιρκαδική δόση με την υψηλότερη δόση το βράδυ. Η πρεδνιζόνη και η δεξαμεθαζόνη έχουν μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής, έτσι ώστε να απαιτείται λιγότερο συχνή δόση. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να ληφθούν υπόψη για χρήση στον ενήλικα ασθενή. Τα βρέφη απαιτούν συνήθως υψηλότερες δόσεις αντικατάστασης αλατοκορτικοειδών κατά τους πρώτους μήνες της ζωής τους. Ορισμένα βρέφη μπορεί να χρειαστούν πρόσθετα συμπληρώματα αλατιού. Η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης για την αποφυγή υπέρτασης και δραστηριότητας της ρενίνης στο πλάσμα είναι χρήσιμες παράμετροι για την αξιολόγηση της επάρκειας της θεραπείας υποκατάστασης αλατοκορτικοειδών. Ωστόσο, όλοι οι ασθενείς χρειάζονται εξατομικευμένη θεραπεία και μερικοί μπορεί να χρειαστούν ενδοφλέβια υγρά. Οι ασθενείς με σοβαρές μορφές ανεπάρκειας 21-υδροξυλάσης δεν είναι σε θέση να παράγουν επαρκή ανταπόκριση κορτιζόλης στο σωματικό στρες, όπως εμπύρετη ασθένεια, γαστρεντερίτιδα με αφυδάτωση, χειρουργική επέμβαση ή τραύμα και, ως εκ τούτου, απαιτούν αυξημένες δόσεις GC (γλυκοκορτικοειδών) κατά τη διάρκεια τέτοιων επεισοδίων.

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟΤΗΤΑ

Η πλειοψηφία των γυναικών με CAH αναφέρουν ετεροφυλόφιλες προτιμήσεις. Αν και η ακριβής συχνότητα είναι ασαφής, έως και το 25% των γυναικών με CAH αναφέρουν ομοφυλοφιλικές κλίσεις. Ενήλικες γυναίκες με CAH εκδηλώνουν αυξημένη άτυπη συμπεριφορά φύλου όσον αφορά τις επιλογές τους για επαγγελματικά επαγγέλματα, αθλητικά ενδιαφέροντα και δραστηριότητες ελεύθερου χρόνου. Η έκταση της άτυπης συμπεριφοράς φύλου συσχετίστηκε με τη σοβαρότητα του γονότυπου CYP21A2. Εκτός από τις ανησυχίες σχετικά με τη σεξουαλικότητα, οι γυναίκες με CAH και NCAH μπορεί να αντιμετωπίσουν δυσκολία στην επίτευξη εγκυμοσύνης. Ομοίως, η ακανόνιστη εμμηνόρροια και οι ανωορρηκτικοί κύκλοι μπορεί να οδηγήσουν τις γυναίκες ασθενείς στο συμπέρασμα ότι η αντισύλληψη είναι περιττή. Έτσι, η αναπαραγωγική συμβουλευτική θα πρέπει να περιλαμβάνει συζήτηση σχετικά με τους στόχους για τον οικογενειακό προγραμματισμό. οι θηλυκοί ασθενείς με CAH και NCAH είναι πράγματι καρπεροί και πρέπει να τους προσφέρεται αντισύλληψη εάν είναι σεξουαλικά ενεργοί χωρίς καμια επιθυμία να συλλάβουν. Η επίμονη ανωορρηξία μπορεί να αντιμετωπιστεί με συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά.

 Σοφία Λυδάκη

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα επινεφρίδια είναι ένα ζεύγος αδενικών νευροενδοκρινικών οργάνων εντός του οπισθοπεριτοναϊκού λίπους που βρίσκονται πάνω από τους νεφρούς και έχουν πλούσια παροχή αίματος, λαμβάνοντας ένα από τα υψηλότερα ποσοστά ροής αίματος στο σώμα. Ο φλοιός των επινεφριδίων, ο οποίος ελέγχεται από την υπόφυση, είναι υπεύθυνος για κρίσιμες διεργασίες, όπως η παραγωγή κορτιζόλης, αλατοκορτικοειδών και ορμονών του φύλου. Ο υποθάλαμος παράγει κορτικοτροπίνη απελευθερώνοντας μια ορμόνη (CRH) η οποία ρυθμίζει την απελευθέρωση από την υπόφυση αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης
(ACTH). Η ACTH στη συνέχεια διεγείρει τον φλοιό των επινεφριδίων. Οποιαδήποτε διαταραχή στα πολλαπλά ένζυμα και ορμόνες που εμπλέκονται σε αυτές τις οδούς μπορεί να προκαλέσει σοβαρά ή απειλητικά για τη ζωή συμπτώματα.

Η ΑΣΘΕΝΕΙΑ

Οι συγγενείς υπερπλασίες των επινεφριδίων (CAH) είναι γενετικές ασθένειες που κληρονομούνται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο. Δηλαδή αν και οι δύο γονείς είναι φορείς της μετάλλαξης που προκαλεί την CAH, τότε υπάρχει 25% πιθανότητα να γεννηθεί παιδί ομόζυγο που θα πάσχει από CAH. Το CAH έχει αναγνωριστεί ως μία από τις πιο κοινές γενετικές ασθένειες στον άνθρωπο. Αυτή η ασθένεια συνδέεται γενικά με αυξημένη έκκριση ανδρογόνων, συμπεριλαμβανομένης της αμφισημίας των γεννητικών οργάνων και της πρόωρης εφηβείας και στα δύο φύλα. Τρεις ειδικές ανεπάρκειες ενζύμων σχετίζονται με την αρρενοποίηση των προσβεβλημένων θηλυκών. Η πλειονότητα των περιπτώσεων CAH οφείλεται σε ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης ως αποτέλεσμα της ύπαρξης μεταλλάξεων και στα δύο αλληλόμορφα του γονιδίου CYP21A2, που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 6p21.0. Άλλες μορφές αρρενοποίησης περιλαμβάνουν την 3β-υδροξυστεροειδή αφυδρογονάση και την 11β-υδροξυλάση που σχετίζονται με μεταλλάξεις στα γονίδια HSD3B2 και CYP11B1, αντίστοιχα.

Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί με την κλασική της μορφή (βαριά μορφή) ή με την μη κλασική της μορφή (ήπια μορφή). Η κλασική μορφή της νόσου (CAH) αποτελεί περίπου το 95% των περιπτώσεων. Σε αυτήν παρατηρείται ανεπάρκεια του ενζύμου 21-υδροξυλάση, με αποτέλεσμα να καθίσταται αδύνατη η σύνθεση κορτιζόλης και αλδοστερόνης, ενώ είναι χαρακτηριστική η παρουσία γεννητικών οργάνων αμφιβόλου φύλου. Η περίσσεια επινεφριδικών ανδρογόνων οδηγεί σε υπερτροφία της κλειτορίδας, κοινό ουρογεννητικό κόλπο και σύμφυση των μεγάλων χειλέων του αιδοίου στις γυναίκες, ενώ στους άνδρες είναι εμφανές το αυξημένο μέγεθος του πέους, χωρίς άλλα ιδιαίτερα συμπτώματα. Η μη κλασική μορφή της νόσου (NCAH) αποτελεί περίπου το 5% των περιπτώσεων. Εδώ, αντί για ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης, έχουμε μερική απώλεια της δραστικότητας του ενζύμου (σε ποσοστό 50%). Κατ’ επέκταση δεν παρατηρούνται γεννητικά όργανα αμφιβόλου φύλου, ούτε και απώλεια άλατος. Τα θηλυκά μπορεί να εμφανίσουν δασυτριχισμό, ολιγομηνόρροια και ακμή. Η αναλογία κλασικής προς μη κλασική μορφή είναι 1: 16000.

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΑΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ

ΝΕΟΓΝΑ: Η συμπτωματολογία διαφέρει ανάλογα με το φύλο του προσβεβλημένου βρέφους. Η διάγνωση της απώλειας αλατιού στην CAH είναι μια ιατρική έκτακτη ανάγκη λόγω του κινδύνου για:

● υπονατριαιμία,
● υπερκαλιαιμία,
● υπόταση,
● και πιθανή θανατηφόρα έκβαση εντός των πρώτων 2-3 εβδομάδων της ζωής, αν δεν αναγνωριστεί.

Επιπλέον, η έκταση της προγεννητικής αρρενοποίησης μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη αναγνώριση του φύλου κατά τη γέννηση.
Τα βρέφη με CAH τείνουν να τρέφονται άσχημα και αποτυγχάνουν να ανακτήσουν το βάρος γέννησής τους. Συνήθως, παρουσιάζουν έμετο, υπόταση, υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία τις πρώτες 10-14 ημέρες της ζωής. Πριν από την εφαρμογή του νεογέννητου ελέγχου, τα προσβεβλημένα αγόρια παρουσιάζονται συνήθως με υπονατριαιμική αφυδάτωση, υπερκαλιαιμία και σοκ. Η αποτυχία έγκαιρης διάγνωσης έχει οδηγήσει σε θανατηφόρα αποτελέσματα για τα προσβεβλημένα αρσενικά. Τα προσβεβλημένα 46,XX θηλυκά βρέφη έχουν φυσιολογικά γυναικεία εσωτερικά γεννητικά όργανα. Η μήτρα μπορεί να αναγνωριστεί στον υπέρηχο. Οι ωοθήκες μπορεί να είναι πολύ
μικρές για να απεικονιστούν στον υπέρηχο. Παρά την υπερβολική προγεννητική έκθεση στα ανδρογόνα, η θέση των ωοθηκών είναι φυσιολογική.

ΠΑΙΔΙΑ: Τόσο τα αρσενικά όσο και τα θηλυκά παιδιά με NCAH ή CAH μπορούν να παρουσιάσουν πρόωρη ανάπτυξη ηβικής τρίχας (πρόωρη ήβη). Τα πρόσθετα χαρακτηριστικά γνωρίσματα στα παιδιά περιλαμβάνουν:

● το ψηλό ανάστημα,
● την επιταχυνόμενη γραμμική ταχύτητα αύξησης,
● και την προηγμένη σκελετική ωρίμανση.
● Τα κορίτσια εμφανίζουν υπερτροφία κλειτορίδας ενώ τα αγόρια προεφηβικούς όρχεις.

ΕΦΗΒΟΙ/ΕΝΗΛΙΚΟΙ: Λόγω των παρόμοιων κλινικών χαρακτηριστικών, μπορεί να είναι δύσκολο να διακρίνουμε το NCAH από το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS). Οι γυναίκες με NCAH τείνουν να έχουν υψηλότερες συγκεντρώσεις 17- OHP και
προγεστερόνης από τις γυναίκες με PCOS.

● Αντίσταση στην ινσουλίνη,
● παχυσαρκία,
● πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών και
● αυξημένες αναλογίες LH / FSH τείνουν να είναι πιο συχνές μεταξύ των γυναικών με PCOS. Ωστόσο, κανένα από αυτά τα χαρακτηριστικά δεν διαφοροποιεί σαφώς τις γυναίκες με NCAH από εκείνες με PCOS.
Οικογενειακές μελέτες έχουν δείξει ότι δεν αναπτύσσουν όλα τα άτομα με γονότυπους που συνάδουν με NCAH συμπτώματα περίσσειας ανδρογόνων.

ΣΥΝΗΘΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ CAH

ΥΠΕΡΤΡΙΧΩΣΗ: Ορίζεται ως η υπερβολική ανάπτυξη τριχών σε περιοχές που εξαρτώνται από ανδρογόνα στις γυναίκες. Η υπερτρίχωση αντικατοπτρίζει την εμφανή ευαισθησία του θυλακίου της τρίχας στις κυκλοφορούσες συγκεντρώσεις ανδρογόνων και τοπικών ανδρογόνων. Είναι σημαντικό ότι η έκταση της υπερτρίχωσης σχετίζεται ελάχιστα με τις κυκλοφορούσες συγκεντρώσεις ανδρογόνων.

ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ: Ολιγομηνόρροια, χρόνια ανωορρηξία, και στειρότητα είναι κοινά χαρακτηριστικά για τις γυναίκες με NCAH και μπορεί να εμφανιστούν και σε γυναίκες με κλασικό CAH παρά την επαρκή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Οι γυναίκες με CAH μπορούν να αναπτύξουν έναν δευτερεύοντα φαινότυπο «πολυκυστικού συνδρόμου ωοθηκών» (PCOS). Οι υπερβολικές συγκεντρώσεις ανδρογόνων μεταξύ των γυναικών με NCAH έχουν συσχετιστεί με αυξημένες συγκεντρώσεις LH και αυξημένο εύρος παλμού LH.
ΑΚΜΗ: Μπορεί να εμφανιστεί μεταξύ των ασθενών με NCAH και είναι σπάνια ως η κύρια κλινική εκδήλωση. Έχει περιγραφεί σοβαρή ανδρογόνος αλωπεκία συνοδευόμενη από έντονη αρρενοποίηση σε ηλικιωμένες προηγουμένως μη διαγνωσμενες γυναίκες.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ο σημαντικότερος τρόπος διάγνωσης της CAH είναι ο γονιδιακός έλεγχος. Για να είναι κάποιος ομόζυγος, θα πρέπει να έχει μεταλλάξεις και στα δύο αντίγραφα του γονιδίου CYP21A2. Αποτελεί, επίσης, συχνό φαινόµενο η πλειονότητα των πασχόντων να είναι διπλοί ετεροζυγώτες, δηλαδή να φέρουν διαφορετικές µεταλλάξεις στα δύο αντίγραφα του γονιδίου. Αν γνωρίζουμε ποιες µεταλλάξεις υπάρχουν σε ένα άτοµο, τότε είναι δυνατό να προβλέψουµε και τον βαθµό εκδήλωσης της νόσου. Είναι γνωστό ποιες µεταλλάξεις οδηγούν στην κλασική µορφή της νόσου, είτε στην απλή αρρενοποιητική είτε σε αυτήν µε απώλεια άλατος, καθώς και ποιες οδηγούν στη µη κλασική (ήπια) µορφή. Όταν, δε, στο ίδιο άτοµο συνυπάρχουν µια βαριάς µορφής µετάλλαξη και µια ήπιας µορφής, ο φαινότυπος ακολουθεί την εικόνα της ήπιας µορφής της νόσου. Επιπλέον, μια αυξημένη συγκέντρωση 17-OHP παρέχει επιβεβαίωση της διάγνωσης της ανεπάρκειας 21-υδροξυλάσης. Τα περισσότερα προσβεβλημένα βρέφη έχουν τυχαίες τιμές 17-OHP > 5000 ng / dl. Παιδιά με συμπτώματα που υποδηλώνουν NCAH, η λήψη πρωινών τιμών 17-OHP έχει προταθεί ως μια αποτελεσματική δοκιμή διαλογής. Ομοίως, πρωινά δείγματα αίματος για προσδιορισμούς 17-OHP θα πρέπει να λαμβάνονται στη φάση των ωοθυλακίων για γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Οι μεταβολές στις καθημερινές συγκεντρώσεις σάλιου 17-OHP αντικατοπτρίζουν καλύτερα τη λειτουργία των ωοθηκών από τη λειτουργία των επινεφριδίων. Ωστόσο, για οποιαδήποτε ηλικιακή ομάδα, μπορεί να απαιτείται δοκιμή διέγερσης ACTH για την ολοκλήρωση της αξιολόγησης για το CAH.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ/ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης της κλασικής απώλειας αλατιού ή της απλής αρρενοποίησης 21-OHD, πρέπει να ξεκινήσουν θεραπείες αντικατάστασης γλυκοκορτικοειδών και αλατοκορτικοειδών ορμονών. Αν και οι ασθενείς με απλή αρρενοποίηση 21-OHD δεν έχουν φανερή έλλειψη αλατιού, μπορούν να επωφεληθούν από τη θεραπεία υποκατάστασης αλατοκορτικοειδών. Για ασθενείς με NCAH, η θεραπεία πρέπει να επικεντρώνεται στα συμπτώματα του ατόμου και δεν πρέπει να ξεκινά μόνο για τη μείωση των ασυνήθιστα αυξημένων συγκεντρώσεων ορμονών. Για παιδιά και εφήβους, οι στόχοι θεραπείας περιλαμβάνουν φυσιολογική γραμμική ταχύτητα ανάπτυξης, φυσιολογικό ρυθμό ωρίμανσης του σκελετού, φυσιολογική εφηβική ανάπτυξη. Οι στόχοι θεραπείας για εφήβους και ενήλικες γυναίκες περιλαμβάνουν φυσιολογική εμμηνορροϊκή κυκλικότητα, γονιμότητα και πρόληψη περαιτέρω υπερτριχισμού και ακμής. Η υδροκορτιζόνη (CortefR) είναι η προτιμώμενη αντικατάσταση γλυκοκορτικοειδών σε βρέφη, παιδιά και εφήβους. Γενικά χορηγείται τρεις φορές την ημέρα. Μερικοί κλινικοί γιατροί υποστηρίζουν την αντίστροφη κιρκαδική δόση με την υψηλότερη δόση το βράδυ. Η πρεδνιζόνη και η δεξαμεθαζόνη έχουν μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής, έτσι ώστε να απαιτείται λιγότερο συχνή δόση. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να ληφθούν υπόψη για χρήση στον ενήλικα ασθενή. Τα βρέφη απαιτούν συνήθως υψηλότερες δόσεις αντικατάστασης αλατοκορτικοειδών κατά τους πρώτους μήνες της ζωής τους. Ορισμένα βρέφη μπορεί να χρειαστούν πρόσθετα συμπληρώματα αλατιού. Η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης για την αποφυγή υπέρτασης και δραστηριότητας της ρενίνης στο πλάσμα είναι χρήσιμες παράμετροι για την αξιολόγηση της επάρκειας της θεραπείας υποκατάστασης αλατοκορτικοειδών. Ωστόσο, όλοι οι ασθενείς χρειάζονται εξατομικευμένη θεραπεία και μερικοί μπορεί να χρειαστούν ενδοφλέβια υγρά. Οι ασθενείς με σοβαρές μορφές ανεπάρκειας 21-υδροξυλάσης δεν είναι σε θέση να παράγουν επαρκή ανταπόκριση κορτιζόλης στο σωματικό στρες, όπως εμπύρετη ασθένεια, γαστρεντερίτιδα με αφυδάτωση, χειρουργική επέμβαση ή τραύμα και, ως εκ τούτου, απαιτούν αυξημένες δόσεις GC (γλυκοκορτικοειδών) κατά τη διάρκεια τέτοιων επεισοδίων.

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟΤΗΤΑ

Η πλειοψηφία των γυναικών με CAH αναφέρουν ετεροφυλόφιλες προτιμήσεις. Αν και η ακριβής συχνότητα είναι ασαφής, έως και το 25% των γυναικών με CAH αναφέρουν ομοφυλοφιλικές κλίσεις. Ενήλικες γυναίκες με CAH εκδηλώνουν αυξημένη άτυπη συμπεριφορά φύλου όσον αφορά τις επιλογές τους για επαγγελματικά επαγγέλματα, αθλητικά ενδιαφέροντα και δραστηριότητες ελεύθερου χρόνου. Η έκταση της άτυπης συμπεριφοράς φύλου συσχετίστηκε με τη σοβαρότητα του γονότυπου CYP21A2. Εκτός από τις ανησυχίες σχετικά με τη σεξουαλικότητα, οι γυναίκες με CAH και NCAH μπορεί να αντιμετωπίσουν δυσκολία στην επίτευξη εγκυμοσύνης. Ομοίως, η ακανόνιστη εμμηνόρροια και οι ανωορρηκτικοί κύκλοι μπορεί να οδηγήσουν τις γυναίκες ασθενείς στο συμπέρασμα ότι η αντισύλληψη είναι περιττή. Έτσι, η αναπαραγωγική συμβουλευτική θα πρέπει να περιλαμβάνει συζήτηση σχετικά με τους στόχους για τον οικογενειακό προγραμματισμό. οι θηλυκοί ασθενείς με CAH και NCAH είναι πράγματι καρπεροί και πρέπει να τους προσφέρεται αντισύλληψη εάν είναι σεξουαλικά ενεργοί χωρίς καμια επιθυμία να συλλάβουν. Η επίμονη ανωορρηξία μπορεί να αντιμετωπιστεί με συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά.