Νικη Καλυβα

Ορισμός και επιδημιολογικά στοιχεία

Η ατοπική δερματίτιδα αποτελεί την πιο συχνή φλεγμονώδη δερματοπάθεια στο δυτικό κόσμο. Πρόκειται για μία χρόνια ή χρονίως υποτροπιάζουσα νόσο, από την οποία πάσχει το 10-25% των παιδιών ( 85% εξ αυτών πριν τα 5 έτη ) και το 1-3 % των ενηλίκων παγκοσμίως.

Αιτιοπαθογένεια και εκλυτικοί παράγοντες

Η ατοπική δερματίτιδα είναι αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης τόσο γενετικών όσο και περιβαλλοντικών παραγόντων. Βασικό ρόλο φαίνεται να έχουν μεταλλάξεις στο γονίδιο της πρωτεΐνης Φιλαγκρίνης, αφού διαταράσσουν τον επιδερμικό φραγμό, με επακόλουθη διαδερμική απώλεια νερού, αφυδάτωση και αλλαγές στο pH.

Παράλληλα, ανισορροπία μεταξύ Τh1 και Τh2 ανοσολογικής απόκρισης μπορεί να οδηγήσει σε IgE διαμεσολαβούμενη υπερευαισθησία, συμβάλλοντας έτσι στην εμφάνιση ατοπικής δερματίτιδας , άσθματος ή/και αλλεργικής ρινίτιδας (εξαρτώμενη από την ηλικία εξέλιξη ατοπίας).

Στα παραπάνω προστίθενται :

• Η γενετική προδιάθεση (πολυμορφισμοί σε >1000 γενετικούς τόπους)

• Η φυλή (αυξημένη εμφάνιση σε Ασιάτες, Αφρικανούς και Αφροαμερικανούς)

• Η μειωμένη έκθεση σε λοιμώδεις παράγοντες κατά την πρώιμη παιδική ηλικία («υπόθεση υγιεινής»)

• Η διαταραχή επιπέδων ιντερλευκίνης 17 και 22

• Το κάπνισμα ή η κατανάλωση αλκοόλ ή η μειωμένη κατανάλωση φρούτων/λαχανικών/ψαριών/βιταμίνης D στην εγκυμοσύνη

• Το χαμηλό ή υψηλό βάρος γεννήσεως

• Δερματικές λοιμώξεις (π.χ. μολυσματική τέρμινθος, S.aureus) ή συστηματικές

• Οι ακραίες θερμοκρασίες (χειμώνας, καλοκαίρι), η χαμηλή υγρασία

• Τοξικοί παράγοντες (μάλλινα ή συνθετικά ρούχα, ιδρώτας, απορρυπαντικά, διαλύτες, μαλακτικά ρούχων, αφρόλουτρα, σαμπουάν)

• Περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα (άκαρι σκόνης, γύρη, αλλεργιογόνα εξ επαφής)

• Τροφικές αλλεργίες (αυγό, γάλα, ξηροί καρποί-φιστίκια, οστρακοειδή, σόγια, σιτάρι, όξινες τροφές, ισταμινοεκλυτικές/επεξεργασμένες τροφές)

• Το συναισθηματικό στρες, οι διαταραχές ύπνου

Στάδια

Μορφές

Κλινική εικόνα

Α) Κύριες εκδηλώσεις (για παιδιά, εφήβους και ενήλικες)

• Δερματίτιδα κεφαλής, προσώπου ή/και τραχήλου

• Αλωπεκία

• Έκζεμα βλεφάρων, ωτός, οπισθοωτιαίας χώρας, θηλών, άκρων χειρών

• Ξηρότητα χειλέων, γωνιακή χειλίτιδα, έκζεμα χειλέων

• Λειχηνοειδές εξάνθημα λόγω τριβής (βλατίδες σε αγκώνες/γόνατα, σε αγόρια, την άνοιξη ή το καλοκαίρι)

• Βλάβες δίκην κνήφης (σκληρά βλατιδοοζίδια σε εκτατικές επιφάνειες άκρων)

• Δυσιδρωσικό έκζεμα (φυσαλίδες σε δάχτυλα, παλάμες, πέλματα)

• Νεανική δερματοπάθεια πελμάτων

• Νομισματοειδείς εκζεματικές πλάκες άκρων

• Ψωριασιόμορφη δερματίτιδα

• Έκζεμα coxsackium

Β) Συνοδά χαρακτηριστικά

• Πτυχές Dennie- Morgan κάτω βλεφάρων

• Περιοφθαλμική μελάγχρωση και οίδημα

• Ωχρότητα στο κέντρο του προσώπου

• Λευκή πιτυρίαση (μεταφλεγμονώδεις υποχρωμικές κηλίδες)

• Ρυτίδωση πρόσθιας επιφάνειας τραχήλου

• Θυλακική υπερκεράτωση (βλατίδες με ερυθηματώδη όχθο)

• Δρυφάδες, χήνειο δέρμα, ξηροδερμία

• Επίταση δερματογλυφικών σε παλάμες και πέλματα

• Κοινή ιχθύαση

Επιπλοκές

Εξαιτίας του διαταραγμένου επιδερμιδικού φραγμού αλλά και του ανοσολογικού δυναμικού, οι ασθενείς παρουσιάζουν συχνά ευπάθεια σε λοιμώξεις δέρματος. Συνήθως, προσβάλλονται από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, πυογόνο στρεπτόκοκκο ή τον ιό της μολυσματικής τερμίνθου. Συχνά, επίσης , είναι το ανεμοευλογοειδές εξάνθημα του Kaposi και οι οφθαλμολογικές επιπλοκές.

Διάγνωση

• Πρωτεύοντα διαγνωστικά κριτήρια (υποχρεωτική παρουσία για τεκμηρίωση διάγνωσης)

• Κνησμός, με επιδείνωση τις νυχτερινές ώρες

• Τυπική εκζεματική μορφολογία, ανάλογα την ηλικία του ασθενούς

• Χρόνια ή υποτροπιάζουσα πορεία

• Σημαντικά διαγνωστικά κριτήρια

• Έναρξη στη βρεφική ή πρώιμη παιδική ηλικία

• Ατομικό/οικογενειακό ιστορικό ατοπίας

• Ξηροδερμία με λέπια

• Συσχετιζόμενα διαγνωστικά κριτήρια

• Άλλες παθήσεις οφειλόμενες σε ανεπάρκεια Φιλαγκρίνης

• Θυλακική υπερκεράτωση, λειχηνοποίηση, βλάβες κνήφης

• Επιπεφυκίτιδα, καταρράκτης, περιοφθαλμικές αλλοιώσεις

• Περιστοματική ή προωτιαία δερματίτιδα, λευκή πιτυρίαση

• Παράδοξη απόκριση αγγείων (ωχρότητα προσώπου, λευκός δερμογραφισμός)

Θεραπεία

Α) Στόχοι

• ύφεση ενεργού δερματίτιδας

• βελτίωση επιδερμιδικού φραγμού

• έλεγχος υποκλινικής φλεγμονής

• αποφυγή εκλυτικών αιτιών

Β) Μέτρα και φαρμακολογική θεραπεία

• 1^ης γραμμής ( 2 φορές ημερησίως , για 15 ημέρες)

• Κρέμα/γαλάκτωμα και μασάζ για έως και 30’ : πριν το κορτικοστεροειδές

• Τοπικό κορτικοστεροειδές

• Αλοιφή/Baume: μετά το κορτικοστεροειδές

• 2^ης γραμμής

• Αναστολέας καλσινευρίνης

• Φωτοθεραπεία (UVB > UVA1 > UVA > συνδυασμός UVA/UVB)

• Συστηματικά αντιφλεγμονώδη ( για βαριά και ανθεκτική μορφή)

• Συστηματική θεραπεία με κυκλοσπορίνη ,αζαθειοπρίνη, μυκοφαινολική μοφετίλη ή μεθοτρεξάτη

• Δουπιλουμάμπη (dupilumab): για μείωση Τh2 απόκρισης μέσω αναστολής ιντερλευκίνης 4 και 13

• Φάρμακα δεσμευμένα σε νανοσωματίδια

• Συμπληρωματική θεραπεία

• Καθημερινό λουτρό ( για έως 5’, μέχρι 30 βαθμούς Κελσίου) με ήπιο δερματολογικό καθαριστικό και έλαια μπάνιου

• Τοπικά ή από του στόματος αντιβιοτικά: σε περίπτωση επιμόλυνσης

• Τοπικά σκευάσματα πλούσια σε κεραμίδια: για βελτίωση επιδερμιδικού φραγμού

• Διαλύματα, αφροί, έλαια με κορτικοστεροειδή: για τριχωτό κεφαλής

• Υγρά επιθέματα πριν ή μετά τη χρήση του κορτικοστεροειδούς

• Αντιισταμινικά πριν τη νυχτερινή κατάκλιση για μείωση του κνησμού

Σε οξεία έναρξη, συστίνεται αποκλειστικά στέγνωμα του δέρματος με γάζες και άμεση εφαρμογή κορτιζόνης.

Γ) Πρόγνωση

Αναμένεται ύφεση του εκζέματος σε 4-8 εβδομάδες. Ο κνησμός και τα υπόλοιπα συμπτώματα υποχωρούν σταδιακά , πρώτα κατά τη διάρκεια του ύπνου, έπειτα κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων και τελικά δεν υπάρχουν ούτε στην ηρεμία.

Βιβλιογραφία

• Βασική Δερματολογία, Jean L. Bolognia, Julie V. Schaffer, Karynne O. Duncan, Christine J. Ko

• Atopic Dermatitis: Pathophysioloy, W David Boothe, James A Tarbox, Michelle B Tarbox (2017) , DOI:10.1007/978-3-319-64804-0-3

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29063428/

• Update on Atopic Dermatitis, Tiago Torres, Eduarda Osorio Ferreira, Margarita Goncalo, Pedro Mentes Bastos, Manuela Selores, Paulo Filipe (2019), DOI:10.20344/amp.11963

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31493365/

• Trends in atopic dermatitis- from standard pharmacotherapy to novel drug delivery systems, Eliana B Souto, Joao Dias Ferreira, Jessica Oliveira, Elena Sanchez Lopez, Ana Lopez Machado, Marta Espina, Maria L Garcia, Selma B Souto, Carlos Martius Gomez, Amelia M Silva (2019, Nov), DOI:10.3390/ijms20225659

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31726723/

• Pathophysiology of atopic dermatitis: clinical implications, Jihyun Kim, Byung Eui Kim, Donald Y M Leung (2019 Mar) , DOI:10.2500/aap.2019.40.4202

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30819278/

• Typical and atypical clinical appearance of atopic dermatitis, Nanette B Silverberg (2017 Jul-Aug), DOI: 10/1016/j.clindermatol.2017.03.007

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28709565/

• Atopic dermatitis Is a Barrier Issue, Not an Allergy Issue, Monica T Kraft, Benjamin T Prince (2019 Nov), DOI: 10.1016/j.iac.2019.07.005

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31563185/

• Atopic dermatitis- risk factors and treatment, Martyna Zaleska, Emelina Trojacka, Stepan Savitskyi, Agnieszka Terlikowska- Brzosko, Ryszard Galus, (2017 Aug)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28875976/

• https://www.aad.org/public/diseases/eczema/types/atopic–dermatitis/symptoms

• https://www.aad.org/public/diseases/eczema/types/atopic-dermatitis/causes

• https://images.ctfassets.net/1ny4yoiyrqia/73UXkh43C1WwG9gvouqQm6/9d7af71ab5d36310d42e59f9ce84182b/GettyImages-1170721873.jpg?fm=webp&w=450&h=300

• https://www.aad.org/public/diseases/eczema/atopic-dermatitis-child-get

• https://images.ctfassets.net/1ny4yoiyrqia/1CeVpChbAI4xzYyazDRKK9/0e20e4b75c825ed7d4ea01606826cb8d/atopic_dermatitis_symptomos_knees.jpg?fm=webp&w=450&h=300

• https://images.ctfassets.net/1ny4yoiyrqia/7lXySMF5oU5LK2zcXXzGf4/6662b3c24f92ad3242fa643a1e1dc1ff/skin-infection.png?fm=webp&w=450&h=300

• https://images.ctfassets.net/1ny4yoiyrqia/4WXcNGEOk5ZeNm9cgyW8to/1e3b0f53e4e43d331e829adfcfd2ca53/atopic-dermatitis-symptoms_hand.jpg?fm=webp&w=450&h=300

 Νικη Καλυβα

Ορισμός και επιδημιολογικά στοιχεία

Η ατοπική δερματίτιδα αποτελεί την πιο συχνή φλεγμονώδη δερματοπάθεια στο δυτικό κόσμο. Πρόκειται για μία χρόνια ή χρονίως υποτροπιάζουσα νόσο, από την οποία πάσχει το 10-25% των παιδιών ( 85% εξ αυτών πριν τα 5 έτη ) και το 1-3 % των ενηλίκων παγκοσμίως.

Αιτιοπαθογένεια και εκλυτικοί παράγοντες

Η ατοπική δερματίτιδα είναι αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης τόσο γενετικών όσο και περιβαλλοντικών παραγόντων. Βασικό ρόλο φαίνεται να έχουν μεταλλάξεις στο γονίδιο της πρωτεΐνης Φιλαγκρίνης, αφού διαταράσσουν τον επιδερμικό φραγμό, με επακόλουθη διαδερμική απώλεια νερού, αφυδάτωση και αλλαγές στο pH.

Παράλληλα, ανισορροπία μεταξύ Τh1 και Τh2 ανοσολογικής απόκρισης μπορεί να οδηγήσει σε IgE διαμεσολαβούμενη υπερευαισθησία, συμβάλλοντας έτσι στην εμφάνιση ατοπικής δερματίτιδας , άσθματος ή/και αλλεργικής ρινίτιδας (εξαρτώμενη από την ηλικία εξέλιξη ατοπίας).

Στα παραπάνω προστίθενται :

• Η γενετική προδιάθεση (πολυμορφισμοί σε >1000 γενετικούς τόπους)

• Η φυλή (αυξημένη εμφάνιση σε Ασιάτες, Αφρικανούς και Αφροαμερικανούς)

• Η μειωμένη έκθεση σε λοιμώδεις παράγοντες κατά την πρώιμη παιδική ηλικία («υπόθεση υγιεινής»)

• Η διαταραχή επιπέδων ιντερλευκίνης 17 και 22

• Το κάπνισμα ή η κατανάλωση αλκοόλ ή η μειωμένη κατανάλωση φρούτων/λαχανικών/ψαριών/βιταμίνης D στην εγκυμοσύνη

• Το χαμηλό ή υψηλό βάρος γεννήσεως

• Δερματικές λοιμώξεις (π.χ. μολυσματική τέρμινθος, S.aureus) ή συστηματικές

• Οι ακραίες θερμοκρασίες (χειμώνας, καλοκαίρι), η χαμηλή υγρασία

• Τοξικοί παράγοντες (μάλλινα ή συνθετικά ρούχα, ιδρώτας, απορρυπαντικά, διαλύτες, μαλακτικά ρούχων, αφρόλουτρα, σαμπουάν)

• Περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα (άκαρι σκόνης, γύρη, αλλεργιογόνα εξ επαφής)

• Τροφικές αλλεργίες (αυγό, γάλα, ξηροί καρποί-φιστίκια, οστρακοειδή, σόγια, σιτάρι, όξινες τροφές, ισταμινοεκλυτικές/επεξεργασμένες τροφές)

• Το συναισθηματικό στρες, οι διαταραχές ύπνου

Στάδια

Μορφές

Κλινική εικόνα

Α) Κύριες εκδηλώσεις (για παιδιά, εφήβους και ενήλικες)

• Δερματίτιδα κεφαλής, προσώπου ή/και τραχήλου

• Αλωπεκία

• Έκζεμα βλεφάρων, ωτός, οπισθοωτιαίας χώρας, θηλών, άκρων χειρών

• Ξηρότητα χειλέων, γωνιακή χειλίτιδα, έκζεμα χειλέων

• Λειχηνοειδές εξάνθημα λόγω τριβής (βλατίδες σε αγκώνες/γόνατα, σε αγόρια, την άνοιξη ή το καλοκαίρι)

• Βλάβες δίκην κνήφης (σκληρά βλατιδοοζίδια σε εκτατικές επιφάνειες άκρων)

• Δυσιδρωσικό έκζεμα (φυσαλίδες σε δάχτυλα, παλάμες, πέλματα)

• Νεανική δερματοπάθεια πελμάτων

• Νομισματοειδείς εκζεματικές πλάκες άκρων

• Ψωριασιόμορφη δερματίτιδα

• Έκζεμα coxsackium

Β) Συνοδά χαρακτηριστικά

• Πτυχές Dennie- Morgan κάτω βλεφάρων

• Περιοφθαλμική μελάγχρωση και οίδημα

• Ωχρότητα στο κέντρο του προσώπου

• Λευκή πιτυρίαση (μεταφλεγμονώδεις υποχρωμικές κηλίδες)

• Ρυτίδωση πρόσθιας επιφάνειας τραχήλου

• Θυλακική υπερκεράτωση (βλατίδες με ερυθηματώδη όχθο)

• Δρυφάδες, χήνειο δέρμα, ξηροδερμία

• Επίταση δερματογλυφικών σε παλάμες και πέλματα

• Κοινή ιχθύαση

Επιπλοκές

Εξαιτίας του διαταραγμένου επιδερμιδικού φραγμού αλλά και του ανοσολογικού δυναμικού, οι ασθενείς παρουσιάζουν συχνά ευπάθεια σε λοιμώξεις δέρματος. Συνήθως, προσβάλλονται από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, πυογόνο στρεπτόκοκκο ή τον ιό της μολυσματικής τερμίνθου. Συχνά, επίσης , είναι το ανεμοευλογοειδές εξάνθημα του Kaposi και οι οφθαλμολογικές επιπλοκές.

Διάγνωση

• Πρωτεύοντα διαγνωστικά κριτήρια (υποχρεωτική παρουσία για τεκμηρίωση διάγνωσης)

• Κνησμός, με επιδείνωση τις νυχτερινές ώρες

• Τυπική εκζεματική μορφολογία, ανάλογα την ηλικία του ασθενούς

• Χρόνια ή υποτροπιάζουσα πορεία

• Σημαντικά διαγνωστικά κριτήρια

• Έναρξη στη βρεφική ή πρώιμη παιδική ηλικία

• Ατομικό/οικογενειακό ιστορικό ατοπίας

• Ξηροδερμία με λέπια

• Συσχετιζόμενα διαγνωστικά κριτήρια

• Άλλες παθήσεις οφειλόμενες σε ανεπάρκεια Φιλαγκρίνης

• Θυλακική υπερκεράτωση, λειχηνοποίηση, βλάβες κνήφης

• Επιπεφυκίτιδα, καταρράκτης, περιοφθαλμικές αλλοιώσεις

• Περιστοματική ή προωτιαία δερματίτιδα, λευκή πιτυρίαση

• Παράδοξη απόκριση αγγείων (ωχρότητα προσώπου, λευκός δερμογραφισμός)

Θεραπεία

Α) Στόχοι

• ύφεση ενεργού δερματίτιδας

• βελτίωση επιδερμιδικού φραγμού

• έλεγχος υποκλινικής φλεγμονής

• αποφυγή εκλυτικών αιτιών

Β) Μέτρα και φαρμακολογική θεραπεία

• 1^ης γραμμής ( 2 φορές ημερησίως , για 15 ημέρες)

• Κρέμα/γαλάκτωμα και μασάζ για έως και 30’ : πριν το κορτικοστεροειδές

• Τοπικό κορτικοστεροειδές

• Αλοιφή/Baume: μετά το κορτικοστεροειδές

• 2^ης γραμμής

• Αναστολέας καλσινευρίνης

• Φωτοθεραπεία (UVB > UVA1 > UVA > συνδυασμός UVA/UVB)

• Συστηματικά αντιφλεγμονώδη ( για βαριά και ανθεκτική μορφή)

• Συστηματική θεραπεία με κυκλοσπορίνη ,αζαθειοπρίνη, μυκοφαινολική μοφετίλη ή μεθοτρεξάτη

• Δουπιλουμάμπη (dupilumab): για μείωση Τh2 απόκρισης μέσω αναστολής ιντερλευκίνης 4 και 13

• Φάρμακα δεσμευμένα σε νανοσωματίδια

• Συμπληρωματική θεραπεία

• Καθημερινό λουτρό ( για έως 5’, μέχρι 30 βαθμούς Κελσίου) με ήπιο δερματολογικό καθαριστικό και έλαια μπάνιου

• Τοπικά ή από του στόματος αντιβιοτικά: σε περίπτωση επιμόλυνσης

• Τοπικά σκευάσματα πλούσια σε κεραμίδια: για βελτίωση επιδερμιδικού φραγμού

• Διαλύματα, αφροί, έλαια με κορτικοστεροειδή: για τριχωτό κεφαλής

• Υγρά επιθέματα πριν ή μετά τη χρήση του κορτικοστεροειδούς

• Αντιισταμινικά πριν τη νυχτερινή κατάκλιση για μείωση του κνησμού

Σε οξεία έναρξη, συστίνεται αποκλειστικά στέγνωμα του δέρματος με γάζες και άμεση εφαρμογή κορτιζόνης.

Γ) Πρόγνωση

Αναμένεται ύφεση του εκζέματος σε 4-8 εβδομάδες. Ο κνησμός και τα υπόλοιπα συμπτώματα υποχωρούν σταδιακά , πρώτα κατά τη διάρκεια του ύπνου, έπειτα κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων και τελικά δεν υπάρχουν ούτε στην ηρεμία.

Βιβλιογραφία

• Βασική Δερματολογία, Jean L. Bolognia, Julie V. Schaffer, Karynne O. Duncan, Christine J. Ko

• Atopic Dermatitis: Pathophysioloy, W David Boothe, James A Tarbox, Michelle B Tarbox (2017) , DOI:10.1007/978-3-319-64804-0-3

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29063428/

• Update on Atopic Dermatitis, Tiago Torres, Eduarda Osorio Ferreira, Margarita Goncalo, Pedro Mentes Bastos, Manuela Selores, Paulo Filipe (2019), DOI:10.20344/amp.11963

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31493365/

• Trends in atopic dermatitis- from standard pharmacotherapy to novel drug delivery systems, Eliana B Souto, Joao Dias Ferreira, Jessica Oliveira, Elena Sanchez Lopez, Ana Lopez Machado, Marta Espina, Maria L Garcia, Selma B Souto, Carlos Martius Gomez, Amelia M Silva (2019, Nov), DOI:10.3390/ijms20225659

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31726723/

• Pathophysiology of atopic dermatitis: clinical implications, Jihyun Kim, Byung Eui Kim, Donald Y M Leung (2019 Mar) , DOI:10.2500/aap.2019.40.4202

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30819278/

• Typical and atypical clinical appearance of atopic dermatitis, Nanette B Silverberg (2017 Jul-Aug), DOI: 10/1016/j.clindermatol.2017.03.007

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28709565/

• Atopic dermatitis Is a Barrier Issue, Not an Allergy Issue, Monica T Kraft, Benjamin T Prince (2019 Nov), DOI: 10.1016/j.iac.2019.07.005

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31563185/

• Atopic dermatitis- risk factors and treatment, Martyna Zaleska, Emelina Trojacka, Stepan Savitskyi, Agnieszka Terlikowska- Brzosko, Ryszard Galus, (2017 Aug)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28875976/

• https://www.aad.org/public/diseases/eczema/types/atopic–dermatitis/symptoms

• https://www.aad.org/public/diseases/eczema/types/atopic-dermatitis/causes

• https://images.ctfassets.net/1ny4yoiyrqia/73UXkh43C1WwG9gvouqQm6/9d7af71ab5d36310d42e59f9ce84182b/GettyImages-1170721873.jpg?fm=webp&w=450&h=300

• https://www.aad.org/public/diseases/eczema/atopic-dermatitis-child-get

• https://images.ctfassets.net/1ny4yoiyrqia/1CeVpChbAI4xzYyazDRKK9/0e20e4b75c825ed7d4ea01606826cb8d/atopic_dermatitis_symptomos_knees.jpg?fm=webp&w=450&h=300

• https://images.ctfassets.net/1ny4yoiyrqia/7lXySMF5oU5LK2zcXXzGf4/6662b3c24f92ad3242fa643a1e1dc1ff/skin-infection.png?fm=webp&w=450&h=300

• https://images.ctfassets.net/1ny4yoiyrqia/4WXcNGEOk5ZeNm9cgyW8to/1e3b0f53e4e43d331e829adfcfd2ca53/atopic-dermatitis-symptoms_hand.jpg?fm=webp&w=450&h=300