Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο: Όλοι το έχουμε ακούσει αλλά πόσοι πραγματικά το γνωρίζουμε

Αρετή Πανουτσακοπούλου

ΕΙΣΑΓΩΓΗ:

Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας(WHO) χαρακτηρίζεται ως η «οξεία εστιακή νευρολογική δυσλειτουργία αγγειακής αιτιολογίας, με αιφνίδια ή ταχεία εμφάνιση συμπτωμάτων που παραμένουν, όταν δεν πρόκειται για παροδικό επεισόδιο, για διάστημα μεγαλύτερο των 24 ωρών». Διακρίνεται σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, όταν η παροχή αίματος σε μια περιοχή του εγκεφάλου διακοπεί ξαφνικά από θρόμβο, έμβολο ή στένωση κάποιου αγγείου και αιμορραγικό, όταν ένα αγγείο ραγεί και έτσι διαχέεται αίμα στους χώρους που περιβάλλουν τους νευρώνες. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν και το Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο (ΠΙΕ), του οποίου τα συμπτώματα διαρκούν λιγότερο από 24 ώρες, το Θρομβωτικό ΑΕΕ μεγάλων αγγείων, το οποίο οφείλεται σε απόφραξη μεγάλου εγκεφαλικού αγγείου από θρόμβο, το ΑΕΕ μεγάλων αγγείων(Κενοτοπιώδη Έμφρακτα), το οποίο οφείλεται σε απόφραξη μικρών κλάδων των μεγάλων εγκεφαλικών αρτηριών και τέλος το Καρδιοεμβολικό ΕΕ, το οποίο συμβαίνει όταν ένας θρόμβος αίματος από κολπική μαρμαρυγή συνήθως εισέρχεται στο κυκλοφορικό σύστημα και σφηνώνει σε κάποιο στενό αγγείο. Η δεύτερη κατηγορία αποτελείται από δύο τύπους αιμορραγικών ΑΕΕ, την ενδοεγκεφαλική και υπαραχνοειδή αιμορραγία. Τα συχνότερα αίτια είναι η υπέρταση, η ρήξη ενός εύθρυπτου τοιχώματος με αθηρωματική πλάκα και ο τραυματισμός.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ:

Τροποποιήσιμοι:

• Κάπνισμα

• Χρήση κοκαΐνης ή άλλων ναρκωτικών ουσιών

• Αλκοόλ

• Καρδιοπάθειες, ιδίως η κολπική μαρμαρυγή

• Υπέρταση

• Υπερλιπιδαιμία και υπερχοληστερολαιμία

• Καθιστική ζωή

• Χρήση αντισυλληπτικών δισκίων ή θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης

Μη τροποποιήσιμοι:

• Ηλικία άνω των 65 ετών

• Ασυμπτωματικό φύσημα στις καρωτίδες(υποδεικνύει αθηρωσκλήρυνση)

• Σακχαρώδης διαβήτης

• Κληρονομικότητα και οικογενειακό ιστορικό

• Παλαιότερο εγκεφαλικό επεισόδιο

• Εθνικότητα, φύλο

ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ:

• Αιφνίδια αδυναμία, αιμωδία(μούδιασμα) ή απώλεια αισθητικότητας στο πρόσωπο, άνω ή κάτω άκρο

• Αιφνίδια δυσκολία στη όραση

• Αιφνίδια σύγχυση, διαταραχή της ομιλίας

• Αιφνίδια κεφαλαλγία

• Αιφνίδια δυσκολία στη βάδιση, ζάλη, απώλεια ισορροπίας

• Λιποθυμία

Αν παρατηρηθούν κάποια από τα παραπάνω σημεία, καλό είναι ο ασθενής ή κάποιος από το περιβάλλον να καλέσει άμεσα ιατρική βοήθεια.

ΜΥΘΟΙ VS ΑΛΗΘΕΙΕΣ:

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΕΕ:

Ισχαιμικό

Ανεξάρτητα από τον μηχανισμό πρόκλησης του ισχαιμικού ΑΕΕ, η αιματική ροή μειώνεται ή και διακόπτεται με ολέθρια αποτελέσματα για τον εγκεφαλικό ιστό και τον πάσχοντα. Όταν η CBF (Cerebral Blood Flow= εγκεφαλική αιματική ροή) μειωθεί κατά 50 %(<25ml/100gr/min) τα θρεπτικά αποθέματα και το οξυγόνο εξαντλούνται σε λίγα λεπτά. Όταν η CBF μειωθεί ακόμα περισσότερο (<18ml/100gr/min) ακολουθεί σοβαρή μείωση του αερόβιου μεταβολισμού και ελάττωση του παραγόμενου ATP με συνέπεια τη διαταραχή της μεμβράνης του εγκεφαλικού κυττάρου, η οποία θα οδηγήσει σε ιοντική ανισορροπία.

Αιμορραγικό

Στην ενδοκράνια εγκεφαλική αιμορραγία η βλάβη επιφέρει άμεση απελευθέρωση αίματος στο εγκεφαλικό παρέγχυμα προκαλώντας διάσχιση και διαχωρισμό του εγκεφαλικού. Επιπλέον, η αιφνίδια δημιουργία αιματώματος εντός της κρανιακής κοιλότητας αυξάνει τον όγκο του περιεχομένου του κρανίου, την ενδοκράνια πίεση και οδηγεί σε εγκεφαλική ισχαιμία. Δημιουργείται οίδημα γύρω από το αιμάτωμα μέσα σε 3 ώρες από τη ρήξη του αγγείου, το οποίο κορυφώνεται σε 10-20 ημέρες και κινητοποιούνται μηχανισμοί φλεγμονώδους απάντησης. Στην υπαραχνοειδή αιμορραγία η απελευθέρωση αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο αυξάνει την ενδοκράνια πίεση, η οποία μειώνει την εγκεφαλική ροή, προκαλώντας δευτεροπαθώς ισχαιμία. Το εγκεφαλικό οίδημα είναι αναπόφευκτο και επιδεινώνει ακόμα περισσότερο την εγκεφαλική ισχαιμία και την ενδοκράνια πίεση δημιουργώντας έτσι έναν φαύλο κύκλο.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ:

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ:

Αρχικά πρέπει να διευκρινιστεί αν πρόκειται για ισχαιμικό ή αιμορραγικό. Αυτό επιτυγχάνεται με τη λήψη ενός προσεκτικού ιστορικού, με τη φυσική εξέταση, με νευρολογική εξέταση και τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων.

Σε όλους τους ασθενείς με υποψία ΑΕΕ πραγματοποιούνται:

• αξονική τομογραφία

• γενική αίματος(αιμοπετάλια), ΤΚΕ

• βιοχημικές εξετάσεις (σάκχαρο, ουρία, ηλεκτρολύτες-Na,χοληστερόλη, τριγλυκερίδια)

• κορεσμός οξυγόνου

• γενική ούρων

• ΗΚΓ και υπέρηχοι καρδίας ή/και καρωτίδων

• Χρόνος προθρομβινης/INR, μερικής θρομβοπλαστίνης

• Καρδιακά ένζυμα(τροπονίνη)

Προαιρετικά ενδέχεται να πραγματοποιηθούν:

• αγγειογραφία του εγκεφάλου,

• μαγνητική τομογραφία,

• ηλεκτροεγκεφαλογράφημα,

• διακρανική εξέταση της ροής αίματος Doppler και Doppler καρωτίδων.

• Εργαστηριακές εξετάσεις για έλεγχο επιπέδων γλουταμινικού στο αίμα και λιποπρωτεΐνης-συσχετιζόμενης φωσφολιπάσης α2

• Οσφυονωτιαία παρακέντηση για λήψη ΕΝΥ (εφόσον δεν υπάρχει κίνδυνος αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΟ ΤΕΠ:

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ

Η καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση είναι η θρομβόλυση με χορήγηση συστηματικού ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου(t-PA), η οποία πρέπει να διενεργείται μέσα στις 3 πρώτες ώρες, ώστε να επιφέρει τα μέγιστα οφέλη. Η υποστηρικτική φροντίδα και αντιμετώπιση του ασθενή με ισχαιμικό ΑΕΕ περιλαμβάνει:

1. Υποστήριξη αναπνοής: Γίνεται με χορήγηση οξυγόνου με ρινική κάνουλα, διασωλήνωση ή μηχανικό αερισμό. Ο κορεσμός οξυγόνου πρέπει να διατηρείται μεγαλύτερος του 94%.Η διασωλήνωση πραγματοποιείται όταν η κλίμακα Γλασκόβης είναι ≤8.
2. Θέση ασθενή: Συνιστάται η τοποθέτηση ασθενή σε ύπτια θέση με ανύψωση κατά 15-30^ο, ώστε να ελέγχεται η ενδοκράνια πίεση.
3. Αιμοδυναμική Υποστήριξη:

• Ρύθμιση ΑΠ: Η αύξηση ΑΠ είναι ευεργετική για την εξασφάλιση ικανοποιητικής εγκεφαλικής ροής. Σε ασθενείς που μπορεί να εφαρμοστεί θρομβόλυση η ΑΠ δεν πρέπει να ξεπερνά τα 180/110 mmHg, ενώ με το πέρας της θρομβόλυσης η ΑΠ πρέπει να είναι <180/105mmHg

• Καρδιακή λειτουργία: Συνεχής ΗΚΓκαρδιογραφική παρακολούθηση.

• Χορήγηση υγρών: Χορήγηση N/S 0.9% και όχι D/W 5%, καθώς παρατηρείται υπεργλυκαιμία και αυξάνεται η πιθανότητα εγκεφαλικού οιδήματος

• Μέτρηση Γλυκόζης Αίματος: Οι τιμές γλυκόζης πρέπει να κυμαίνονται από 140-180mg/100ml. Η υπεργλυκαιμία πρέπει να αντιμετωπίζεται, καθώς μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό οίδημα.

• Θερμοκρασία: Η αυξημένη θερμοκρασία λόγω φλεγμονής αντιμετωπίζεται με αντιπυρετικά.

• Αντιπηκτική – Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή: Συνιστάται η χορήγηση ασπιρίνης 325mg τις πρώτες 24-48 ώρες από την έναρξη συμπτωμάτων. Επίσης, τοποθετείται καθετήρας κύστεως και ρινογαστρικός σωλήνας.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ

Α) Εγκεφαλική αιμορραγία (ΕΑ)

Πρωταρχικό μέλημα είναι η εξασφάλιση των αεραγωγών και της αναπνευστικής λειτουργίας. Γίνεται χορήγηση οξυγόνου και σε κλίμακα Γλασκόβης ≤8, πραγματοποιείται διασωλήνωση. H ρύθμιση της ενδοκράνιας πίεσης επιτυγχάνεται με τοποθέτηση καθετήρα μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης, ο οποίος συνδέεται με μετατροπέα πίεσης και οθόνη παρακολούθησης. Για την αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας χορηγούνται οπιοειδή, ενώ λαμβάνονται και μέτρα για μια πιθανή επιληπτική κρίση με χορήγηση αντιεπιληπτικών. Επίσης, η θερμοκρασία δεν πρέπει να υπερβαίνει τους 37,5ο C και τα επίπεδα γλυκόζης να κυμαίνονται μεταξύ 70-155 mg/dl. Ο ασθενής θα πρέπει να εισαχθεί στη ΜΕΘ για τη νοσηλεία, ενώ μπορεί να διενεργηθεί και εμβολισμός του ραγέντος αγγείου με τη βοήθεια ψηφιακού αγγειογράφου. Η χειρουργική αντιμετώπιση επιβάλλεται στην περίπτωση αιμορραγίας στην παρεγκεφαλίδα, συμπίεσης του εγκεφαλικού στελέχους ή υδροκέφαλου στις κοιλίες.

Β) Υπαραχνοειδής αιμορραγία (ΥΑ)

Η αντιμετώπισή της είναι περίπου ίδια με αυτή της ΕΑ. Επειδή ο αγγειόσπασμος και η όψιμη εγκεφαλική ισχαιμία μπορεί να αποβούν μοιραίες για τη ζωή του ασθενή, η χορήγηση αναστολέων διαύλων ασβεστίου από το στόμα ( μέσω ρινογαστρικού σωλήνα) είναι χρήσιμη. Η αυξημένη θερμοκρασία πρέπει να εκτιμάται ωριαία και να αντιμετωπίζεται με παρακεταμόλη αρχικά ή χορήγηση οπιοειδών. Η πρόληψη επιληπτικών κρίσεων γίνεται με εξασφάλιση ήρεμου περιβάλλοντος, προστασία αεραγωγού από τραυματισμούς και ύπαρξη δίπλα από τον ασθενή στοματοφαρυγγικού αεραγωγού. Η νοσηλεία πραγματοποιείται στη ΜΕΘ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Μαρβάκη Χριστίνα, Κοτανίδου Αναστασία, Παπαγεωργίου Δημήτριος, Καλογιάννη Αντωνία, Επείγουσα Νοσηλευτική, Εκδόσεις Κωνσταντάρας, 2015: 215-235

LeMone Priscilla, Burke Karen, Bauldoff Gerene, Παθολογική-Χειρουργική Νοσηλευτική Κριτική Σκέψη Κατά τη Φροντίδα του Ασθενούς, Ιατρικές Εκδόσεις Λαγός Δημήτριος, 2014, 5η έκδοση, τόμος Β:1727-1734

DeWit C. Susan, Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική Έννοιες και Πρακτική, Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, 2009, τόμος Α:788-805

Παπαδόπουλος Στέφανος Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, Ο ρόλος των νοσηλευτών στην πρόληψη, Αντιμετώπιση και Αποκατάσταση, πτυχιακή εργασία, 2015, Πάτρα

TrueMed-ForLivingMore