Οστεομυελιτιδα: Συμπτωματα, διαγνωση, θεραπεια

Αλεξάνδρα Αμανατίδου

Η οστεομυελίτιδα αποτελεί λοίμωξη του οστού, που έχει ως αποτέλεσμα την καταστροφή αυτού αλλά και των γύρω ιστών. Η νόσος μπορεί να είναι οξεία ή να χαρακτηρίζεται από χρονιότητα των συμπτωμάτων της. Η οξεία οστεομυελίτιδα αποτελεί φλεγμονή του οστού και του μυελού των οστών, που οδηγεί σε σχηματισμό πύου και νεκρωμάτων. Είναι η πιο συχνή μικροβιακή φλεγμονή του οστού και προσβάλλει συνήθως τους άντρες, με μεγαλύτερη συχνότητα στις ηλικίες 18-24 μηνών. Η χρόνια οστεομυελίτιδα είναι φλεγμονή χαμηλότερης έντασης, που προκύπτει ως αποτέλεσμα μιας ατελούς θεραπευθείσας οξείας. 

ΟΞΕΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ

Ο κύριος παθογόνος μικροοργανισμός, ο οποίος ευθύνεται για ένα ποσοστό 70% – 80% των περιπτώσεων οστεομυελίτιδας, είναι ο Staphylococcus aureus. Συνήθεις είναι επίσης ο β- αιμολυτικός στρεπτόκοκκος και κάποιοι Gram αρνητικοί βάκιλοι.

Οι πιο συχνές εντοπίσεις της είναι ο μηρός και η κνήμη. Στους ενήλικες μπορεί να προσβληθεί οποιοδήποτε σημείο του οστού. Στα παιδιά προσβάλλονται οι μεταφύσεις των μακρών οστών, λόγω του περιορισμού της αιμάτωσης στο όριο της μετάφυσης από τον συζευκτικό χόνδρο, ο οποίος αποτελεί εμπόδιο στην εξάπλωση της φλεγμονής. Αντιθέτως, σε βρέφη μικρότερα από 12-18 μηνών η λοίμωξη επεκτείνεται στην επίφυση, λόγω των αιμοφόρων αγγείων που διατρέχουν τις ανωτέρω δομές.

Η ανάπτυξη της οστεομυελίτιδας μπορεί να γίνει με τρεις τρόπους:

1. Αιματογενής 

Συμβαίνει συχνότερα σε παιδιά και βρέφη, στα μακρά οστά. Η βραδεία ροή αίματος στις μεταφύσεις ευνοεί την εγκατάσταση παθογόνων, που προσδένονται μέσω μορίων προσκόλλησης (λαμινίνη, ινονεκτίνη κ.α). Αυτό προκαλεί φλεγμονώδη αντίδραση και παραγωγή πύου, που οδηγεί σε αύξηση της πίεσης στον μυελό. Ακολουθεί η σταδιακή επέκταση της λοίμωξης προς την επιφάνεια του οστού και ο σχηματισμός υποπεριοστικού αποστήματος. Η τοπική ισχαιμία και νέκρωση του οστού οδηγεί στο σχηματισμό απολύματος (νεκρωμένο και αποχωρισμένο οστούν). Εάν η λοίμωξη επεκταθεί προς τη μυελική κοιλότητα μπορεί να καταστραφεί η διάφυση, ενώ εάν επεκταθεί προς τις επιφύσεις να αναπτυχθεί σηπτική αρθρίτιδα, κυρίως σε βρέφη.

2. Σχετιζόμενη με τραύμα ή χειρουργικές επεμβάσεις. 

Είναι συχνότερη στους ενήλικες και συμβαίνει κυρίως κατόπιν ανοιχτών καταγμάτων ή ορθοπαιδικών επεμβάσεων. Συχνές είναι επίσης οι λοιμώξεις που σχετίζονται με προσθετικά υλικά, όπως για παράδειγμα αυτά που χρησιμοποιούνται στις αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος. Η συνεχής αύξηση των επεμβάσεων όπου χρησιμοποιούνται προσθετικά υλικά έχει οδηγήσει και στην αύξηση των λοιμώξεων που οφείλονται σε αυτές.

3. Σχετιζόμενη με αγγειακές βλάβες

Αφορά κυρίως άτομα που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη ή σοβαρή περιφερική αρτηριοπάθεια και εντοπίζεται κατά κανόνα στα κάτω άκρα. Ο σακχαρώδης διαβήτης χαρακτηρίζεται από πτωχή παροχή αίματος στα κάτω άκρα, που οδηγεί σε μειωμένη τοπική άμυνα, πτωχή επούλωση και διασπορά της λοίμωξης στο υποκείμενο οστό. Εκτός αυτού, η διαταραχή της αισθητικότητας που συνοδεύει τη διαβητική νευροπάθεια μπορεί να οδηγήσει σε εμφάνιση νευροπαθητικού έλκους σε σημεία πίεσης, με κίνδυνο το μικροβιακό αποικισμό του. 

Παράγοντες κίνδυνου ανάπτυξης οστεομυελίτιδας αποτελούν:

• πρόσφατο τραύμα
• ανοιχτά κατάγματα
• διαταραχές επούλωσης (σακχαρώδης διαβήτης, περιφερική αρτηριοπάθεια)
• συστηματικά νοσήματα (κακοήθειες και αυτοάνοσα νοσήματα)
• ενδοφλέβια χρήση ουσιών 
• ιατρικές πράξεις (καθετηριασμοί, παρακεντήσεις).

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει υψηλό πυρετό, κόπωση και κακουχία, οίδημα, ερυθρότητα, θερμότητα και εντοπισμένο άλγος. Υπάρχει άρνηση για βάδιση ή φόρτιση του σκέλους και στα νεογνά μπορεί να εμφανιστεί ψευδοπαράλυση (ελαττωμένη κινητικότητα μέλους). Τα συμπτώματα συνήθως εκδηλώνονται εντός 2 εβδομάδων.
Νεογνά και βρέφη μπορεί να έχουν ελάχιστα ή μη ειδικά συμπτώματα αρχικά, παραδείγματος χάριν να έχουν χαμηλό ή και καθόλου πυρετό. 

Τα εργαστηριακά ευρήματα περιλαμβάνουν αύξηση των λευκοκυττάρων με πολυμορφοπυρηνικό τύπο και αυξημένους δείκτες φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP). Πριν τη λήψη αντιβιοτικών πρέπει να ληφθούν αιμοκαλλιέργειες και να πραγματοποιηθούν ορολογικές εξετάσεις (Mantoux, Wright-Vidal, ASTO).

Οι απεικονιστικές εξετάσεις πραγματοποιούνται για την επιβεβαίωση της κλινικής υποψίας, τον υπολογισμό της έκτασης της νόσου, καθώς και την παρακολούθηση της πορείας της κατά τη διάρκεια θεραπείας. Στην ακτινογραφία τις πρώτες 3 ημέρες παρατηρείται οίδημα μαλακών μορίων, έπειτα περιοστική αντίδραση και μετά από 14 ημέρες εντοπίζονται λυτικές εστίες και οστική αραίωση της τάξης του 30-50%. Στο σπινθηρογράφημα η αυξημένη οστεοβλαστική δραστηριότητα στην περιοχή της οστεομυελίτιδας οδηγεί σε αυξημένη πρόσληψη ραδιοφαρμάκου (Tc-99). Αυτή η τεχνική έχει μεγάλη ευαισθησία αλλά μικρή ειδικότητα. Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί την τεχνική με τη μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα. Το σήμα του μυελού είναι παθολογικά μειωμένο σε Τ1 εικόνες και αυξημένο σε Τ2 / STIR, γεγονός που αντανακλά υποκείμενη εξοίδηση και φλεγμονή.  Οι περιοχές οστικής νέκρωσης και καταστροφής εμφανίζονται με μειωμένο σήμα σε όλες τις ακολουθίες

Η αντιμετώπιση της οξείας οστεομυελίτιδας είναι αρχικά συντηρητική, και περιλαμβάνει ακινητοποίηση του μέλους και άμεση έναρξη εμπειρικής αγωγής με αντιβιοτικά ευρέως φάσματος. Μετά την καλλιέργεια και την απομόνωση του μικροβίου, η αγωγή τροποποιείται αναλόγως της ευαισθησίας του. Η θεραπεία πρέπει να διαρκέσει για τουλάχιστον 6 εβδομάδες. Σε αποτυχία της συντηρητικής αγωγής ακολουθεί χειρουργική αντιμετώπιση με διάνοιξη και παροχέτευση του αποστήματος, απομάκρυνση του κατεστραμμένου οστού και ιστών και αποκατάσταση των ελλειμμάτων.

Η πρώιμη αντιμετώπιση της νόσου είναι απαραίτητη για την πρόληψη των επιπλοκών της, συχνότερες από τις οποίες είναι οι παρακάτω:

• βαριά σηψαιμία που μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς
• καταστροφή της γειτονικής άρθρωσης 
• ανισοσκελία (βράχυνση του μέλους λόγω καταστροφής του συζευκτικού χόνδρου)
• παθολογικά κατάγματα
• μετάπτωση σε χρόνια οστεομυελίτιδα.

ΧΡΟΝΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ

Οι κύριοι παθογόνοι μικροοργανισμοί που ευθύνονται για τη νόσο είναι ο S. aureus, που είναι υπεύθυνος για ένα ποσοστό 70% – 80% των περιπτώσεων, ο β- αιμολυτικός στρεπτόκκοκος κυρίως στα νεογνά, η σαλμονέλα σε πάσχοντες από δρεπανοκυτταρική αναιμία​, η ψευδομονάδα κυρίως σε άτομα που λαμβάνουν ενδοφλέβια αγωγή ή που πάσχουν από λοίμωξη του ουροποιητικού​, ο πρωτέας και άλλοι Gram (–) βάκιλοι. Η ανάπτυξη της χρόνιας οστεομυελίτιδας πραγματοποιείται κυρίως κατόπιν τραύματος ή χειρουργικής επέμβασης (πχ ORIF).

Αρχικά προηγείται μια ανενεργή περίοδος, χωρίς συμπτώματα​ και ακολουθεί η ενεργή περίοδος, με συμπτώματα οξείας τοπικής φλεγμονής​ (οίδημα, ερυθρότητα, θερμότητα), συρίγγια στο δέρμα​, ουλές, μυϊκή ατροφία και δυσκαμψία αρθρώσεων. Ακτινολογικά υπάρχουν περιοχές με πύκνωση και περιοχές με διάβρωση ή κοιλότητες. Επίσης μπορεί να εμφανίζεται απόλυμα.

Η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει ευρύ χειρουργικό καθαρισμό, με παροχέτευση του αποστήματος, αφαίρεση των απολυμάτων​ και αποκατάσταση των ελλειμμάτων με τη χρήση μοσχευμάτων ή κρημνών. Επίσης χορηγείται αντιβιοτική αγωγή αρχικά ενδοφλέβια για αρκετές εβδομάδες και έπειτα παρεντερικά. Σημαντική καθίσταται η εξατομίκευση της θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψιν τον τύπο και την έκταση της οστεομυελίτιδας, τις συννοσηρότητες, τον τύπο των παθογόνων. Τέλος, σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις δεν πρέπει να αποκλείεται σαν τρόπος αντιμετώπισης και ο ακρωτηριασμός.

Επιπλοκές της χρόνιας οστεομυελίτιδας που καθιστούν αναγκαία την έγκαιρη αντιμετώπιση της αποτελούν:

• δευτεροπαθής αμυλοείδωση 
• παθολογικά κατάγματα 
• ανισοσκελία
• κακοήθης εξαλλαγή στο στόμιο ενός συριγγίου

TrueMed-ForLivingMore

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Momodu II, Savaliya V. Osteomyelitis. 2022 Jan 24. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30335283.
2. Rao N, Ziran BH, Lipsky BA. Treating osteomyelitis: antibiotics and surgery. Plast Reconstr Surg. 2011 Jan;127 Suppl 1:177S-187S. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182001f0f. PMID: 21200289.
3. Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017 Jun;31(2):325-338. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.010. PMID: 28483044. 
4. Panteli M, Giannoudis PV. Chronic osteomyelitis: what the surgeon needs to know. EFORT Open Rev. 2017 Mar 13;1(5):128-135. doi: 10.1302/2058-5241.1.000017. PMID: 28461939; PMCID: PMC5367612.