Μια σύγχρονη προσέγγιση στο σύνδρομο του μυοπεριτονιακου πόνου

Ο μυϊκός πόνος είναι ένα πολύ συχνό σύμπτωμα στην ιατρική καθημερινότητα. Υπάρχει πληθώρα αιτιών που μπορεί να προκαλούν μυαλγία. Περίπου το 85% του πληθυσμού θα εμφανίσει τουλάχιστον μία φορά στη ζωή του μυοσκελετικό πόνο, καθώς το 40% της μάζας του ανθρώπινου σώματος αποτελείται από μύες,(400 περίπου)οι οποίοι συμβάλλουν στην καθημερινή μας κινητικότητα.

 Το σύνδρομο του μυοπεριτονιακού πόνου (Myofascial Pain Syndrome) φαίνεται να είναι η κύρια αιτία για τον μυϊκό πόνο. Επειδή ακριβώς πρόκειται για σύνδρομο η αιτία του δεν είναι απόλυτα γνωστή, αλλά έχουν γίνει αρκετές προσπάθειες και μελέτες για την αιτιολόγισή του και κατ’ επέκταση για την θεραπεία του. Παρατηρείται «ενεργοποίηση» συγκεκριμένων σημείων στο μυ τα οποία ονομάζονται trigger points (TrPs). Η σωστή προσέγγισή τους από τον εξειδικευμένο ιατρό ή φυσικοθεραπευτή μπορεί να συμβάλλει αποτελεσματικά ακόμη και στην οριστική αντιμετώπισή τους με συντηρητικό τρόπο.

Τι είναι τα Trigger Points;

Τα trigger points (TrPs) είναι σαρκομέρια τα οποία βρίσκονται σε συστολή (hyper contracted sarcomeres) σε συγκεκριμένα σημεία της μυϊκής γαστέρας.

Μετάφραση και τροποποίηση σχήματος από τους συγγραφείς (Brown modern mountain)

Τα σημεία αυτά είναι εύκολα ψηλαφητά και υπερευαίσθητα με την ελαφριά πίεση. Η ψηλάφησή τους από τον ιατρό ή φυσικοθεραπευτή προκαλεί το jump sign, χαρακτηριστικό κλινικό σημείο, όπως εξηγείται και παρακάτω.

Η Διεθνής Εταιρεία Μελέτης του Πόνου (IASP) εντάσσει το μυοπεριτονιακό σύνδρομο πόνου στα «περιοχικά σύνδρομα χρόνιου πόνου» (regional chronic pain syndromes) και το ταξινομεί στη κατηγορία των συνδρόμων «νωτιαίου ή ριζιτικού πόνου» (spinal or radicular pain syndromes) και στις υποκατηγορίες: αυχενικό trigger point σύνδρομο, θωρακικό trigger point σύνδρομο και οσφυικό trigger point σύνδρομο.

 Η ενεργοποίηση των trigger points μπορεί να είναι οξύ ή χρόνιο πρόβλημα. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται με χρόνια trigger points, καθώς καθυστερούν να ζητήσουν βοήθεια πράγμα που δυσκολεύει την αντιμετώπισή τους. Θα πρέπει να ληφθεί λεπτομερώς το ιστορικό του ασθενούς και να γίνει προσεκτική κλινική εξέταση, ώστε να καταλήξουμε στην κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση και τελικά στην απενεργοποίηση του Trigger Point.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Το σύνδρομο του μυοπεριτονιακού πόνου φαίνεται να είναι μία συχνή πάθηση. H μέση συχνότητα σε άτομα μέσης ηλικίας (30-60 έτη) είναι 37% σε άνδρες και 65% σε γυναίκες.

Για τα ηλικιωμένα άτομα (>60 έτη) η συχνότητα είναι πολύ μεγαλύτερη που μπορεί να αγγίξει και το 85%. Από τα παραπάνω μπορεί να αντιληφθεί κανείς ότι οι γυναίκες είναι πολύ πιο ευάλωτες στην ενεργοποίηση των trigger points σε σχέση με τους άνδρες. Αυτό οφείλεται στις ορμονικές αλλαγές που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του καταμήνιου κύκλου στο θήλυ (κυρίως τη 2η εβδομάδα). Αξίζει να σημειωθεί ότι καθώς αυξάνεται ο μέσος όρος ζωής και κατ’ επέκταση η γήρανση του πληθυσμού, μέσα στα επόμενα χρόνια το σύνδρομο του μυοπεριτονιακού πόνου θα είναι μία σοβαρή πάθηση του γενικού πληθυσμού.

Επιβαρυντικοί παράγοντες

Ορισμένα από τα κύρια αίτια δημιουργίας των trigger points είναι τα σύνδρομα υπέρχρησης, τα σύνδρομα παγίδευσης των νεύρων και ιδιαίτερα αυτών της σπονδυλικής στήλης (δισκοπάθεια), όπως και η ακινητοποίηση μιας περιοχής με νάρθηκα ή γύψο για μεγάλο χρονικό διάστημα.

 Επιπλέον, μηχανικοί παράγοντες, όπως η λανθασμένη στάση σώματος και η μη φυσιολογική ευθυγράμμιση των αρθρώσεων (σκολίωση, κύφωση, ανισοσκελία, ραιβόκρανο κ.α.) αναγκάζουν το μυοσκελετικό σύστημα να δουλέψει αντισταθμιστικά, με αποτέλεσμα την πιθανή εμφάνιση σημείων πυροδότησης πόνου. Για παράδειγμα, ο τρόπος με τον οποίο κάθεται ένα άτομο σε γραφείο σε μη εργονομική στάση – θέση και δακτυλογραφώντας στον υπολογιστή τουλάχιστον για 30 λεπτά ,δημιουργεί παράγοντες που μπορεί να ενεργοποιήσει trigger points. Στην προκειμένη περίπτωση η μη εργονομική θέση του ατόμου στο κάθισμα του γραφείου προκαλεί μικρή συστολή μυών ενεργοποιώντας τα trigger και προκαλώντας το γνωστό στην καθομιλουμένη «πιάσιμο». Επιπρόσθετα, σύμφωνα με τους Travell & Simons στους επιβαρυντικούς παράγοντες περιλαμβάνονται διατροφικές ελλείψεις και συγκεκριμένα στις βιταμίνες Β1, Β6, Β12 και στο φολικό οξύ. Επίσης έχει παρατηρηθεί ότι η μεταβολική ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένου του υποθυρεοειδισμού, της υπογλυκαιμία και της υπερουριχαιμίας, καθώς και οι ψυχολογικές διαταραχές, η ανεπάρκεια ύπνου, οι χρόνιες μολύνσεις και οι ρευματοειδείς δυσλειτουργίες (ρευματοειδής αρθρίτιδα και οστεοαρθρίτιδα) ενεργοποιούν και εντείνουν τα σημεία πυροδότησης. Τέλος, trigger points εμφανίζονται στην περιφέρεια σε οργανικές παθήσεις (στηθαγχικά επεισόδια, κρίση σκωληκοειδίτιδας, κρίση κολικού νεφρών, χολοκυστίτιδα κ.ά.) και έπειτα από ορμονικές διαταραχές, όπως εμμηνόπαυση και δυσμηνόρροια.

Σχήμα από τους συγγραφείς

Παθογένεια των Trigger Points

Οι Treaster et al. υποστηρίζουν σε μελέτες τους ότι η συνεχής μικρής έντασης συστολή των μυών μπορεί να οδηγήσει στην ενεργοποίηση των trigger points σε συγκεκριμένους μύες. Υπάρχει ποικιλία θεωριών σχετικά με την ενεργοποίηση των TrPs σε μοριακό επίπεδο, ωστόσο η θεωρία της παρατεταμένης ενεργοποίησης της τελικής κινητικής πλάκας είναι σημαντική και βαρύνουσα.

Νευροφυσιολογία

Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν πολλές θεωρίες σχετικά με τον τρόπο ενεργοποίσης και σχηματσμού των Trigger Points. Ωστόσο, όλες έχουν έναν κοινό πυλώνα, τη συνεχή συστολή των σαρκομερίων. Η θεωρία η οποία έχει υιοθετηθεί από τους περισσότερους επαγγελματίες υγείας σήμερα είναι αυτή της παρατεταμένης ενεργοποίησης της τελικής κινητικής πλάκας, όπως αναφέρεται από τους Mense και Simons.

Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, παρατηρείται μια μη φυσιολογική αύξηση στην έκκριση ακετυλοχολίνης (Ach) στα τελικά κομβία των Αα κινητικών νευρώνων ακόμη και σε καταστάσεις ηρεμίας. Κάποιο αίτιο από αυτά που αναφέρθηκαν παραπάνω (π.χ: σύνδρομο υπέρχρησης) προκαλεί συνεχή ενεργοποίηση της τελικής κινητικής πλάκας, εκπόλωση των μυϊκών ινών, με αποτέλεσμα την έκκριση Ca⁺² από το σαρκοπλασματικό δίκτυo που οδηγεί στη συστολή των σαρκομερίων.

Μετάφραση και τροποποίηση εικόνας από Travell & Simons, 1999

Η συνεχής συστολή των σαρκομερίων μειώνει την τοπική αιμάτωση, προκαλώντας υποξία και μείωση της παροχής θρεπτικών συστατικών. Ταυτόχρονα, αυξάνεται η μεταβολική δραστηριότητα των μυϊκών κυττάρων και δεν απομακρύνονται τα άχρηστα προϊόνα μεταβολισμού. Δημιουργείται μια τοπική φλεγμονή στην περιοχή εκείνη καθώς έχουμε πτώση του pH, έκκριση σεροτονίνης, προσταγλανδίνης, βραδυκινίνης, πεπτιδίου Ρ, CGRP και άλλων ουσιών ,οι οποίες με τη σειρά τους διεγείρουν τους αλγοϋποδοχείς. Άλλες θεωρίες υποστηρίζουν ότι διαφορα γεγονότα προκαλούν βλάβη στο σαρκοπλασματικό δίκτυο με αποτέλεσμα την εκροή Ca⁺² το οποίο στη συνέχεια προκαλεί συστολή των σαρκομερίων. Αξίζει βέβαια να σημειωθεί ότι αυτή είναι μια παλιά θεωρία και τείνει να αντικατασταθεί από αυτή που αναφέρθηκε προηγουμένως.(Mense and Simons)

Μετάφραση και τροποποίηση του “φαύλου κύκλου” για τον μηχανισμό δημιουργίας των Trigger Points. “The concise book of trigger points, third edition by Simeon Niel-Asher”

Τα trigger points διακρίνονται ως εξής:

• Ενεργά: Αναπαράγουν συμπτώματα κατά την ανάπαυση εμφανίζοντας χαρακτηριστικά για κάθε μυ, ζώνη ακτινοβόλησης πόνου και ευαισθησία. Συχνά παρατηρείται ρίκνωση και αδυναμία, χωρίς μυϊκή ατροφία.
• Λανθάνοντα: Έχουν κοινά χαρακτηριστικά με τα ενεργά με την διαφορά ότι, τα συμπτώματα αναπαράγονται μετά την εφαρμογή άμεσης πίεσης.
• Πρωτογενή: Εμφανίζονται σε συγκεκριμένους μύες.
• Σχετιζόμενα: Παρουσιάζονται μέσα στην ζώνη ακτινοβόλησης του αναφερόμενου πόνου ενός πρωτογενούς σημείου πυροδότησης. Επίσης τα σχετιζόμενα trigger points μπορεί να παρατηρηθούν σε μύες οι οποίοι φορτίζονται για να υποστηρίξουν μύες που έχουν προσβληθεί από πρωτογενή σημεία πυροδότησης.

Εντόπιση

Εμφανίζεται κυρίως στην περιοχή της κεφαλής, του αυχένα, του ώμου και στην οσφυϊκή περιοχή.

Συμπτωματολογία

1. Μοντέλα τοπικού αναφερόμενου πόνου.

2. Πόνος κατά την μέγιστη συστολή του μυός.

3. Συμπτώματα από αυτόνομο και σωματικό νευρικό σύστημα.

4. Παραισθησία και μούδιασμα.

5. Βράχυνση του μυός.

Κατά την κλινική εξέταση ασθενών με σημεία πυροδότησης παρατηρούνται τα εξής κλινικά χαρακτηριστικά:

• Ιστορικό απότομης έναρξης μετά από οξεία κάκωση η χρόνια υπερφόρτωση του πάσχοντος μυός.

• Ζώνες αναφοράς πόνου με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά για κάθε μυ, τα οποία δεν προσομοιάζουν την ζώνη κατανομής από μυοτόμια, σκληροτόμια, δερμοτόμια και την κατανομή περιφερικών νεύρων.
• Μυϊκή αδυναμία χωρίς μυϊκή ατροφία.
• Μυϊκή δυσκαμψία και περιορισμός εύρους κίνησης της άρθρωσης.
• Εν συσπάσει ψηλαφητό μυϊκό οζίδιο.
• Τοπική ευαισθησία.
• Εκδήλωση του πόνου κατά τον ερεθισμό του σημείου πυροδότησης.

Διαγνωστικές μέθοδοι

Ψηλάφηση: Η ψηλάφηση και συγκεκριμένα η εφαρμογή βαθιάς πίεσης είναι μια μέθοδος που χρησιμοποιείται συχνά κατά την διάγνωση των σημείων πυροδότησης. Ειδικότερα ψηλαφείται ένας «κόμπος», ο οποίος περιέχει υπερευαίσθητες μυϊκές ίνες που είναι πιο σκληρές από τις φυσιολογικές και αναπαράγει πόνο κατά την πίεση.

Θερμογραφία: Κατά την θερμογραφική εξέταση έχει παρατηρηθεί αύξηση της θερμοκρασίας κατά 0,5-1°C, πάνω από τους μύες με σημεία πυροδότησης πόνου. Πιο συγκεκριμένα, παρατηρείται ένα δισκοειδές γράφημα διαμέτρου 5-10 εκατοστών στο οποίο παρουσιάζεται μια αύξηση θερμοκρασίας 0,5-1°C σε σχέση με την αντίθετη υγιή πλευρά.

Αλγόμετρο: Το αλγόμετρο είναι ένα διαγνωστικό εργαλείο, το οποίο χρησιμοποιείται για να ποσοτικοποιήσει την ευερεθιστότητα των σημείων πυροδότησης. Έρευνα που διεξήχθη σε ασθενείς με μυοπεριτονιακό σύνδρομο έδειξε ότι για την έκλυση πόνου απαιτείται λιγότερη πίεση κατά 2 kg/cm² σε σχέση με την αντίθετη υγιή πλευρά για την έκλυση πόνου.

Διαφορική Διάγνωση

Μεγάλη συζήτηση γίνεται σχετικά με τις ομοιότητες και τις διαφορές του συνδρόμου μυοπεριτονιακού πόνου και της ινομυαλγίας. Ωστόσο δεν θα πρέπει να συγχέονται αυτά τα δύο μεταξύ τους. Η ινομυαλγία χαρακτηρίζεται από διάχυτο μυοσκελετικό πόνο, ο οποίος σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να είναι συμμετρικός. Ο πόνος μπορεί να εμφανιστεί σε 3 ή περισσότερα ανατομικά σημεία (γλουτιαίοι μύες, πλευρές, τραπεζοειδείς κ.τ.λ) και να έχει διάρκεια 3 μήνες ή και περισσότερο. Αντιθέτως, στο σύνδρομο μυοπεριτοναϊκού πόνου ο πόνος είναι εντοπισμένος και υπάρχουν ενεργοί «κόμποι» (trigger points) στη μυϊκή γαστέρα, οι οποίοι είναι ευαίσθητοι. Οι ασθενείς που πάσχουν από ινομυαλγία παρουσιάζουν και άλλα συμπτώματα που δεν συναντώνται στον μυοπεριτονιακό πόνο όπως: κόπωση, διαταραχές ύπνου, υπαισθησία, κεφαλαλγία, κατάθλιψη. Ο κλινικός ιατρός ή φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να είναι σε θέση ώστε να μπορεί να αξιολογεί τα 2 αυτά διαφορετικά περιστατικά.

Ο παρακάτω πίνακας δείχνει τις διαφορές μεταξύ ινομυαλγίας και συνδρόμου μυοπεριτοναϊκού πόνου.

Μέθοδοι αντιμετώπισης

 Η έναρξη της θεραπείας για τα σημεία πυροδότησης θα πρέπει να ξεκινά απαραιτήτως με προσωρινή απομάκρυνση του ατόμου από επιβαρυντικές δραστηριότητες οι οποίες υπέρ φορτίζουν τον πάσχοντα ιστό. Πρώτος στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης είναι η ελαχιστοποίηση του πόνου καθώς και η αποκατάσταση του εύρους κίνησης. Στις μέρες μας οι συνήθεις θεραπευτικές μέθοδοι για την αντιμετώπιση των σημείων πυροδότησης πόνου(TrPs) περιλαμβάνουν ένα πλήθος τεχνικών οι οποίες αναλύονται παρακάτω.

Εικόνα από τους συγγραφείς

Ισχαιμική πίεση: Η τεχνική αυτή όπως περιγράφεται από τους Simons et al περιλαμβάνει την διάταση του μυός μέχρι το σημείου όπου αρχίζει η ενόχληση και στη συνέχεια την εφαρμογή κατακόρυφης πίεσης με τον αντίχειρα πάνω στο trigger point. Η τεχνική αυτή δεν είναι αποτελεσματική αν ο ασθενής προκαλέσει εκούσια σύσπαση του μυός για να προστατέψει το trigger point. Η πίεση πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 30 δευτερόλεπτα χωρίς να ξεπερνάει το όριο αντοχής του ασθενή (pain tolerance). Ο στόχος της εφαρμοζόμενης πίεσης είναι να διακοπεί η αιματική ροή τοπικά με σκοπό την αναζωπύρωσή της στον προσβεβλημένο ιστό μετά την απελευθέρωση της. Αυτή η τεχνική βοηθάει στην μεταφορά θρεπτικών ουσιών στους ιστούς, με αποτέλεσμα την ταχύτερη ίαση τους.

• Το 2002 πραγματοποιήθηκε μια έρευνα από τον Hou και τους συνεργάτες του, στην οποία συμμετείχαν 119 ασθενείς με μυοπεριτονιακό σύνδρομο του αυχένα.Όπως παρατήρησαν οι παραπάνω η εφαρμογή ελαφριάς πίεση με μεγάλη διάρκεια (90’’) είχε τα ίδια θεραπευτικά αποτελέσματα με την εφαρμογή έντονης πίεσης με μικρή διάρκεια. (30’’)

Stretch and spray: Θεωρείται μια από τις αποτελεσματικότερες τεχνικές για την απενεργοποίηση σημείων πυροδότησης πόνου. Η τεχνική ξεκινάει με παθητική διάταση του προσβεβλημένου μυός μέχρι το διαθέσιμο εύρος τροχιάς και στην συνέχεια εφαρμόζεται εκνέφωμα χλωριούχου αιθυλίου. Η τεχνική προκαλεί την απότομη πτώση της τοπικής δερματικής θερμοκρασίας με αποτέλεσμα να εμποδίζεται η έκλυση του νωτιαίου αντανακλαστικού, ενώ ταυτόχρονα αυξάνεται η ουδός του πόνου. Η μειωμένη αίσθηση του πόνου επιτρέπει την παθητική διάταση του μυός έως το φυσιολογικού του μήκος, άρα επιτυγχάνεται απενεργοποίηση των trigger points, ανακούφιση από τον μυϊκό σπασμό και μείωση του αναφερόμενου πόνου.

Ξηρά Βελόνα (Dry Needling): Η χρήση της ξηράς βελόνας απαιτεί άριστες γνώσεις ανατομίας και την κατάλληλη εφαρμογή από έμπειρο θεραπευτή. Αρχικά όταν η βελόνα εισχωρήσει στον πάσχοντα μυ, προκαλείται μια τοπική μηχανική εκπόλωση των μυϊκών του ινών. Η ελεγχόμενη μικροκαταστροφή που δημιουργείται στην περιοχή του μυός προκαλεί την αυξημένη εκροή ασβεστίου και σε συνδυασμό με την ακετυλοχολίνη δημιουργείται δυναμικό δράσης. Έτσι, προκαλείται μια τοπική αυτόματη μυϊκή σύσπαση το λεγόμενο twitch effect το οποίο θεωρείται νωτιαίο αντανακλαστικό από την σπονδυλική στήλη. Αυτή η τοπική σύσπαση διατείνει τις μυϊκές ίνες της περιοχής με αποτέλεσμα στην συνέχεια να επέρχεται τοπική χαλάρωση. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται η απενεργοποίηση των σημείων πυροδότησης καθώς μέσω της χαλάρωσης αποκαθίσταται η τριχοειδική κυκλοφορία, αυξάνοντας έτσι την μεταφορά οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών στην περιοχή.

• Σε έρευνα που διεξήχθη σε ασθενείς με οσφυαλγία εφαρμόστηκαν τέσσερις διαφορετικές τεχνικές:

Διήθηση λιδοκαίνης, διήθηση λιδοκαίνης με στεροειδή, ξηρή βελόνα και εφαρμογή πίεσης σε ειδικά σημεία. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι η χρήση ξηράς βελόνας αποφέρει τα ίδια αποτελέσματα με την έγχυση φαρμακευτικής ουσίας .

Μάλαξη: Η μάλαξη αποτελεί ένα άριστο εργαλείο χαλάρωσης το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την απενεργοποίηση σημείων πυροδότησης . Πιο συγκεκριμένα, οι εν τω βάθη χειρισμοί μάλαξης όπως περιγράφηκαν από τους Travell και Simons έχουν την δυνατότητα να επαναφέρουν ένα βραχυσμένο σαρκομέριο στο φυσιολογικό του μήκος. Οι ειδικοί χειρισμοί της μάλαξης μπορούν να μειώσουν σημαντικά τα επίπεδα πόνου που προέρχονται από τα σημεία πυροδότησης μέσω των παρακάτω μηχανισμών. Ο πρώτος μηχανισμός αφορά την θεωρία της πύλης του πόνου.Σύμφωνα με αυτήν μέσω τη πίεσης και της αφής ενεργοποιούνται οι μεγάλες εμμύελες ίνες Αβ και Αγ, οι οποίες έχουν την δυνατότητα να εμποδίσουν την μεταβίβαση του επώδυνου ερεθίσματος στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η διέγερσή τους κλείνει την πύλη του πόνου μέσω ενεργοποίησης των ανασταλτικών ενδιάμεσων νευρώνων στον Ν.Μ. Ένας δεύτερος μηχανισμός μηχανισμός αφορά την έκκριση ενδορφινών και εγκεφαλινών οι οποίες έχουν σημαντική αναλγητική δράση.

Επιπλέον, θεραπευτικές τεχνικές με ικανοποιητικά κλινικά αποτελέσματα περιλαμβάνουν τη χρήση εργαλείων (IASTM), και κινησιοεπίδεσης, κρουστικό υπέρηχο, laser και θερμά επιθέματα. Ωστόσο, για τις τεχνικές αυτές δεν υπάρχει επαρκής ερευνητική τεκμηρίωση και τις περισσότερες φορές χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες.

Αναφορές:

StaudR.Future Perspectives: pathogenesis of chronic muscle pain. Best Practices Research Clinic Rheumatology 2007;21:581–96.

Treaster D, Marras WS, Burr D, Sheedy JE, Hart D. Myofascial trigger point development from visual and postural stressors during computer work. J Electromyogr Kinesiol. 2006 Apr;16(2):115–124

Severino SK, Moline ML. Premenstrual syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 1990: 17: 889-903

Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dys-function: The trigger point manual. Baltimore, Williams & Wilkins, 1983.

SimonsDG, Travell JG. : Myofascial Trigger points, a possible explanation Pain 1981: 10: 106-109.

Mense S, Simons DG, Russell IJ. Muscle pain. Understanding its nature, diagnosis, and treatment. p. 385. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001

Couppe C, Midttun A, Hilden J, Jorgensen U, Oxholm P, Fuglsang – Frederiksen A. Spontaneous needle electromyographic activity in myofascial trigger points in the infraspinatus muscle: a blinded assessment. Journal of Musculoskeletal Pain: 2001;9:7–16.

Delrter JR, Simona DG. Local twitch response In human muscle evoked by palpation and needle pene· tratton of a trigger point. Arch Phys Med Rehabil 1981 :62:521

Simons, D. G., & Travell, J. G. (1983). Myofascial origins of low back pain. Postgraduate Medicine, 73(2), 66–77.

Jafri, M. S. (2014). Mechanisms of Myofascial Pain. International Scholarly Research Notices, 2014, 1–16.

M. H. Rivner, “The neurophysiology of myofascial pain syndrome,” Current Pain and Headache Reports, vol. 5, no. 5, pp. 432–440, 2001.

J. Chu, “The local mechanism of acupuncture” Chinese Medical Journal, vol. 65, no. 7, pp. 299–302, 2002

B. Cagnie, T. Barbe, E. De Ridder, J. Van Oosterwijck, A. Cools, and L. Danneels, “The influence of dry needling of the trapezius muscle on muscle blood flow and oxygenation” Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, vol. 35, no. 9, pp. 685–691, 2012.

Fischer AA, Chang CH. Temperature and pressure threshold measurements in trigger points. Thermology 1986:-1: 212-215.

TraveU J, Bobb AL. Mechanism of relief of pain in sprains by local Injection techniques. Fed Proc 1947:6:378

Weinstein SA, Weinstein G. Computerized electronic thermography in the evaluation of muscle pain. Acad Neuro Muse Thermog Clin Proc 1989: 1: 38-48.

Diakow PRP. Differentiation of active and latent trigger points by thermography. J Manipulative Physiol Ther 1992: 15: 439-441.

Diakow PRP. Thermographic imaging of myofascial trigger points. J Manipulative Physiol Ther 1988: 11: 114–117

Swerdlow B, Dieter JNI. An evaluation of the sensitivity and specificity of medical thermography for the documentation of myofascial trigger points. Pain 1992: 48: 205-213.

Reeves JL, Jaeger BTGraff – Radford SB. Reliability of the pressure algometer as a measure of myofascial trigger point sensitivity. Pain 1986: 24: 313-321.

Fischer AA. Pressure tolerance over muscles and bones in normal subjects. Arch Phys Med Rehabil 1986: 67: 406-409.

Moldofsky H, ScarisbrickP, England R, Smythe H.

Musculoskeletal symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with “fibrositis syndrome” and healthy subjects. PsychosomMed 1975: 37: 341-351.

Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual. Baltimore, Williams & Wilkins, 1983.

Elliott FA. Tender muscles in sciatica: Electromyographic studies. Lancet 1944: 1: 47-49.

Fricton JR. Clinical care for myofascial pain. Dent Clin North Am 199l: 35: 1-28.

Rachlin, S. 1994, Myofascial pain fibromyalgia: trigger point management. Baltimore Mosby

Bennett, R. (2007). Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 21(3), 427–445

Travell, J.G and Simons, D.G. 1999, Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual Volume 1, 2nd edition. Baltimore: Williams & Wilkins

Hains, G., Descarreaux, M., & Hains, F. (2010). Chronic Shoulder Pain of Myofascial Origin: A Randomized Clinical Trial Using Ischemic Compression Therapy. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 33(5), 362–369

Hou, C., Tsai, L., Cheng, K., Chung, K. 2002, Immediate effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain and trigger-point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil 83:1406-1414

HAN, S., & HARRISON, P. (1997). Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 22(1), 89–101. doi:10.1016/s1098-7339(06)80062-3

Garvey TA, Marks MR, Wiesel SW. A prospective, randomized, double-blind evaluation of trigger point injection therapy for low-back pain. Spine 1989: 14: 962-964.

Βιβλιογραφία:

Φουσέκης, Κ. 2015, Εφαρμοσμένη Αθλητική Φυσικοθεραπεία, Εκδόσεις Πασχαλίδης

Barbara J. Hoogenboom, Michael L.Voight, William E. Prentice. Φυσικοθεραπευτικές Παρεμβάσεις Στο Μυοσκελετικό Σύστημα. Εκδόσεις Κωνσταντάρας. ISBN: 978-960-6802-91-1

Μπάκας, E. 1998, Φυσική ιατρική αποκατάσταση, τόμος 2^ο και 3^ο , ιατρικές εκδόσεις, Σιώκης, Θεσσαλονίκη.

Μπάκας, Ε. 1983, Φυσική ιατρική αποκατάσταση, ιατρικές εκδόσεις ζητά, Αθήνα

Robert Daroff, 2016 ,Bradley’s neurology in clinical practice 7th edition ,Elsevier

Christopher Madden, Margot Putukian, Eric McCarty Craig Young, Netter’s Sports medicine 2nd edition, Elsevier

Miller, Thomson, Review Ορθοπαιδικής ,2η Ελληνική έκδοση, ιατρικές εκδόσεις Κωνσταντάρας

Aaron L. Berkowitz, Lange Clinical Neurology and Neuroanatomy, 2019, McGraw Hill Education

Κουκουλίθρας Ιωάννης, MD student, Παν. Ιωαννίνων

Κολοκώτσιος Σπυρίδων, PT student, Παν. Δυτ. Αττικής

Πλεξουσάκης Μηνάς, PT student, Παν. Δυτ. Αττικής

TrueMed-ForLivingMore

Μια σύγχρονη προσέγγιση στο σύνδρομο του μυοπεριτονιακου πόνου

Κουκουλίθρας Ιωάννης

Κολοκώτσιος Σπυρίδων

Πλεξουσάκης Μηνάς

Ο μυϊκός πόνος είναι ένα πολύ συχνό σύμπτωμα στην ιατρική καθημερινότητα. Υπάρχει πληθώρα αιτιών που μπορεί να προκαλούν μυαλγία. Περίπου το 85% του πληθυσμού θα εμφανίσει τουλάχιστον μία φορά στη ζωή του μυοσκελετικό πόνο, καθώς το 40% της μάζας του ανθρώπινου σώματος αποτελείται από μύες,(400 περίπου)οι οποίοι συμβάλλουν στην καθημερινή μας κινητικότητα.

 Το σύνδρομο του μυοπεριτονιακού πόνου (Myofascial Pain Syndrome) φαίνεται να είναι η κύρια αιτία για τον μυϊκό πόνο. Επειδή ακριβώς πρόκειται για σύνδρομο η αιτία του δεν είναι απόλυτα γνωστή, αλλά έχουν γίνει αρκετές προσπάθειες και μελέτες για την αιτιολόγισή του και κατ’ επέκταση για την θεραπεία του. Παρατηρείται «ενεργοποίηση» συγκεκριμένων σημείων στο μυ τα οποία ονομάζονται trigger points (TrPs). Η σωστή προσέγγισή τους από τον εξειδικευμένο ιατρό ή φυσικοθεραπευτή μπορεί να συμβάλλει αποτελεσματικά ακόμη και στην οριστική αντιμετώπισή τους με συντηρητικό τρόπο.

Τι είναι τα Trigger Points;

Τα trigger points (TrPs) είναι σαρκομέρια τα οποία βρίσκονται σε συστολή (hyper contracted sarcomeres) σε συγκεκριμένα σημεία της μυϊκής γαστέρας.

Μετάφραση και τροποποίηση σχήματος από τους συγγραφείς (Brown modern mountain)

Τα σημεία αυτά είναι εύκολα ψηλαφητά και υπερευαίσθητα με την ελαφριά πίεση. Η ψηλάφησή τους από τον ιατρό ή φυσικοθεραπευτή προκαλεί το jump sign, χαρακτηριστικό κλινικό σημείο, όπως εξηγείται και παρακάτω.

Η Διεθνής Εταιρεία Μελέτης του Πόνου (IASP) εντάσσει το μυοπεριτονιακό σύνδρομο πόνου στα «περιοχικά σύνδρομα χρόνιου πόνου» (regional chronic pain syndromes) και το ταξινομεί στη κατηγορία των συνδρόμων «νωτιαίου ή ριζιτικού πόνου» (spinal or radicular pain syndromes) και στις υποκατηγορίες: αυχενικό trigger point σύνδρομο, θωρακικό trigger point σύνδρομο και οσφυικό trigger point σύνδρομο.

 Η ενεργοποίηση των trigger points μπορεί να είναι οξύ ή χρόνιο πρόβλημα. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται με χρόνια trigger points, καθώς καθυστερούν να ζητήσουν βοήθεια πράγμα που δυσκολεύει την αντιμετώπισή τους. Θα πρέπει να ληφθεί λεπτομερώς το ιστορικό του ασθενούς και να γίνει προσεκτική κλινική εξέταση, ώστε να καταλήξουμε στην κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση και τελικά στην απενεργοποίηση του Trigger Point.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Το σύνδρομο του μυοπεριτονιακού πόνου φαίνεται να είναι μία συχνή πάθηση. H μέση συχνότητα σε άτομα μέσης ηλικίας (30-60 έτη) είναι 37% σε άνδρες και 65% σε γυναίκες.

Για τα ηλικιωμένα άτομα (>60 έτη) η συχνότητα είναι πολύ μεγαλύτερη που μπορεί να αγγίξει και το 85%. Από τα παραπάνω μπορεί να αντιληφθεί κανείς ότι οι γυναίκες είναι πολύ πιο ευάλωτες στην ενεργοποίηση των trigger points σε σχέση με τους άνδρες. Αυτό οφείλεται στις ορμονικές αλλαγές που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του καταμήνιου κύκλου στο θήλυ (κυρίως τη 2η εβδομάδα). Αξίζει να σημειωθεί ότι καθώς αυξάνεται ο μέσος όρος ζωής και κατ’ επέκταση η γήρανση του πληθυσμού, μέσα στα επόμενα χρόνια το σύνδρομο του μυοπεριτονιακού πόνου θα είναι μία σοβαρή πάθηση του γενικού πληθυσμού.

Επιβαρυντικοί παράγοντες

Ορισμένα από τα κύρια αίτια δημιουργίας των trigger points είναι τα σύνδρομα υπέρχρησης, τα σύνδρομα παγίδευσης των νεύρων και ιδιαίτερα αυτών της σπονδυλικής στήλης (δισκοπάθεια), όπως και η ακινητοποίηση μιας περιοχής με νάρθηκα ή γύψο για μεγάλο χρονικό διάστημα.

 Επιπλέον, μηχανικοί παράγοντες, όπως η λανθασμένη στάση σώματος και η μη φυσιολογική ευθυγράμμιση των αρθρώσεων (σκολίωση, κύφωση, ανισοσκελία, ραιβόκρανο κ.α.) αναγκάζουν το μυοσκελετικό σύστημα να δουλέψει αντισταθμιστικά, με αποτέλεσμα την πιθανή εμφάνιση σημείων πυροδότησης πόνου. Για παράδειγμα, ο τρόπος με τον οποίο κάθεται ένα άτομο σε γραφείο σε μη εργονομική στάση – θέση και δακτυλογραφώντας στον υπολογιστή τουλάχιστον για 30 λεπτά ,δημιουργεί παράγοντες που μπορεί να ενεργοποιήσει trigger points. Στην προκειμένη περίπτωση η μη εργονομική θέση του ατόμου στο κάθισμα του γραφείου προκαλεί μικρή συστολή μυών ενεργοποιώντας τα trigger και προκαλώντας το γνωστό στην καθομιλουμένη «πιάσιμο». Επιπρόσθετα, σύμφωνα με τους Travell & Simons στους επιβαρυντικούς παράγοντες περιλαμβάνονται διατροφικές ελλείψεις και συγκεκριμένα στις βιταμίνες Β1, Β6, Β12 και στο φολικό οξύ. Επίσης έχει παρατηρηθεί ότι η μεταβολική ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένου του υποθυρεοειδισμού, της υπογλυκαιμία και της υπερουριχαιμίας, καθώς και οι ψυχολογικές διαταραχές, η ανεπάρκεια ύπνου, οι χρόνιες μολύνσεις και οι ρευματοειδείς δυσλειτουργίες (ρευματοειδής αρθρίτιδα και οστεοαρθρίτιδα) ενεργοποιούν και εντείνουν τα σημεία πυροδότησης. Τέλος, trigger points εμφανίζονται στην περιφέρεια σε οργανικές παθήσεις (στηθαγχικά επεισόδια, κρίση σκωληκοειδίτιδας, κρίση κολικού νεφρών, χολοκυστίτιδα κ.ά.) και έπειτα από ορμονικές διαταραχές, όπως εμμηνόπαυση και δυσμηνόρροια.

Σχήμα από τους συγγραφείς

Παθογένεια των Trigger Points

Οι Treaster et al. υποστηρίζουν σε μελέτες τους ότι η συνεχής μικρής έντασης συστολή των μυών μπορεί να οδηγήσει στην ενεργοποίηση των trigger points σε συγκεκριμένους μύες. Υπάρχει ποικιλία θεωριών σχετικά με την ενεργοποίηση των TrPs σε μοριακό επίπεδο, ωστόσο η θεωρία της παρατεταμένης ενεργοποίησης της τελικής κινητικής πλάκας είναι σημαντική και βαρύνουσα.

Νευροφυσιολογία

Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν πολλές θεωρίες σχετικά με τον τρόπο ενεργοποίσης και σχηματσμού των Trigger Points. Ωστόσο, όλες έχουν έναν κοινό πυλώνα, τη συνεχή συστολή των σαρκομερίων. Η θεωρία η οποία έχει υιοθετηθεί από τους περισσότερους επαγγελματίες υγείας σήμερα είναι αυτή της παρατεταμένης ενεργοποίησης της τελικής κινητικής πλάκας, όπως αναφέρεται από τους Mense και Simons.

Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, παρατηρείται μια μη φυσιολογική αύξηση στην έκκριση ακετυλοχολίνης (Ach) στα τελικά κομβία των Αα κινητικών νευρώνων ακόμη και σε καταστάσεις ηρεμίας. Κάποιο αίτιο από αυτά που αναφέρθηκαν παραπάνω (π.χ: σύνδρομο υπέρχρησης) προκαλεί συνεχή ενεργοποίηση της τελικής κινητικής πλάκας, εκπόλωση των μυϊκών ινών, με αποτέλεσμα την έκκριση Ca⁺² από το σαρκοπλασματικό δίκτυo που οδηγεί στη συστολή των σαρκομερίων.

Μετάφραση και τροποποίηση εικόνας από Travell & Simons, 1999

Η συνεχής συστολή των σαρκομερίων μειώνει την τοπική αιμάτωση, προκαλώντας υποξία και μείωση της παροχής θρεπτικών συστατικών. Ταυτόχρονα, αυξάνεται η μεταβολική δραστηριότητα των μυϊκών κυττάρων και δεν απομακρύνονται τα άχρηστα προϊόνα μεταβολισμού. Δημιουργείται μια τοπική φλεγμονή στην περιοχή εκείνη καθώς έχουμε πτώση του pH, έκκριση σεροτονίνης, προσταγλανδίνης, βραδυκινίνης, πεπτιδίου Ρ, CGRP και άλλων ουσιών ,οι οποίες με τη σειρά τους διεγείρουν τους αλγοϋποδοχείς. Άλλες θεωρίες υποστηρίζουν ότι διαφορα γεγονότα προκαλούν βλάβη στο σαρκοπλασματικό δίκτυο με αποτέλεσμα την εκροή Ca⁺² το οποίο στη συνέχεια προκαλεί συστολή των σαρκομερίων. Αξίζει βέβαια να σημειωθεί ότι αυτή είναι μια παλιά θεωρία και τείνει να αντικατασταθεί από αυτή που αναφέρθηκε προηγουμένως.(Mense and Simons)

Μετάφραση και τροποποίηση του “φαύλου κύκλου” για τον μηχανισμό δημιουργίας των Trigger Points. “The concise book of trigger points, third edition by Simeon Niel-Asher”

Τα trigger points διακρίνονται ως εξής:

• Ενεργά: Αναπαράγουν συμπτώματα κατά την ανάπαυση εμφανίζοντας χαρακτηριστικά για κάθε μυ, ζώνη ακτινοβόλησης πόνου και ευαισθησία. Συχνά παρατηρείται ρίκνωση και αδυναμία, χωρίς μυϊκή ατροφία.
• Λανθάνοντα: Έχουν κοινά χαρακτηριστικά με τα ενεργά με την διαφορά ότι, τα συμπτώματα αναπαράγονται μετά την εφαρμογή άμεσης πίεσης.
• Πρωτογενή: Εμφανίζονται σε συγκεκριμένους μύες.
• Σχετιζόμενα: Παρουσιάζονται μέσα στην ζώνη ακτινοβόλησης του αναφερόμενου πόνου ενός πρωτογενούς σημείου πυροδότησης. Επίσης τα σχετιζόμενα trigger points μπορεί να παρατηρηθούν σε μύες οι οποίοι φορτίζονται για να υποστηρίξουν μύες που έχουν προσβληθεί από πρωτογενή σημεία πυροδότησης.

Εντόπιση

Εμφανίζεται κυρίως στην περιοχή της κεφαλής, του αυχένα, του ώμου και στην οσφυϊκή περιοχή.

Συμπτωματολογία

1. Μοντέλα τοπικού αναφερόμενου πόνου.

2. Πόνος κατά την μέγιστη συστολή του μυός.

3. Συμπτώματα από αυτόνομο και σωματικό νευρικό σύστημα.

4. Παραισθησία και μούδιασμα.

5. Βράχυνση του μυός.

Κατά την κλινική εξέταση ασθενών με σημεία πυροδότησης παρατηρούνται τα εξής κλινικά χαρακτηριστικά:

• Ιστορικό απότομης έναρξης μετά από οξεία κάκωση η χρόνια υπερφόρτωση του πάσχοντος μυός.

• Ζώνες αναφοράς πόνου με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά για κάθε μυ, τα οποία δεν προσομοιάζουν την ζώνη κατανομής από μυοτόμια, σκληροτόμια, δερμοτόμια και την κατανομή περιφερικών νεύρων.
• Μυϊκή αδυναμία χωρίς μυϊκή ατροφία.
• Μυϊκή δυσκαμψία και περιορισμός εύρους κίνησης της άρθρωσης.
• Εν συσπάσει ψηλαφητό μυϊκό οζίδιο.
• Τοπική ευαισθησία.
• Εκδήλωση του πόνου κατά τον ερεθισμό του σημείου πυροδότησης.

Διαγνωστικές μέθοδοι

Ψηλάφηση: Η ψηλάφηση και συγκεκριμένα η εφαρμογή βαθιάς πίεσης είναι μια μέθοδος που χρησιμοποιείται συχνά κατά την διάγνωση των σημείων πυροδότησης. Ειδικότερα ψηλαφείται ένας «κόμπος», ο οποίος περιέχει υπερευαίσθητες μυϊκές ίνες που είναι πιο σκληρές από τις φυσιολογικές και αναπαράγει πόνο κατά την πίεση.

Θερμογραφία: Κατά την θερμογραφική εξέταση έχει παρατηρηθεί αύξηση της θερμοκρασίας κατά 0,5-1°C, πάνω από τους μύες με σημεία πυροδότησης πόνου. Πιο συγκεκριμένα, παρατηρείται ένα δισκοειδές γράφημα διαμέτρου 5-10 εκατοστών στο οποίο παρουσιάζεται μια αύξηση θερμοκρασίας 0,5-1°C σε σχέση με την αντίθετη υγιή πλευρά.

Αλγόμετρο: Το αλγόμετρο είναι ένα διαγνωστικό εργαλείο, το οποίο χρησιμοποιείται για να ποσοτικοποιήσει την ευερεθιστότητα των σημείων πυροδότησης. Έρευνα που διεξήχθη σε ασθενείς με μυοπεριτονιακό σύνδρομο έδειξε ότι για την έκλυση πόνου απαιτείται λιγότερη πίεση κατά 2 kg/cm² σε σχέση με την αντίθετη υγιή πλευρά για την έκλυση πόνου.

Διαφορική Διάγνωση

Μεγάλη συζήτηση γίνεται σχετικά με τις ομοιότητες και τις διαφορές του συνδρόμου μυοπεριτονιακού πόνου και της ινομυαλγίας. Ωστόσο δεν θα πρέπει να συγχέονται αυτά τα δύο μεταξύ τους. Η ινομυαλγία χαρακτηρίζεται από διάχυτο μυοσκελετικό πόνο, ο οποίος σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να είναι συμμετρικός. Ο πόνος μπορεί να εμφανιστεί σε 3 ή περισσότερα ανατομικά σημεία (γλουτιαίοι μύες, πλευρές, τραπεζοειδείς κ.τ.λ) και να έχει διάρκεια 3 μήνες ή και περισσότερο. Αντιθέτως, στο σύνδρομο μυοπεριτοναϊκού πόνου ο πόνος είναι εντοπισμένος και υπάρχουν ενεργοί «κόμποι» (trigger points) στη μυϊκή γαστέρα, οι οποίοι είναι ευαίσθητοι. Οι ασθενείς που πάσχουν από ινομυαλγία παρουσιάζουν και άλλα συμπτώματα που δεν συναντώνται στον μυοπεριτονιακό πόνο όπως: κόπωση, διαταραχές ύπνου, υπαισθησία, κεφαλαλγία, κατάθλιψη. Ο κλινικός ιατρός ή φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να είναι σε θέση ώστε να μπορεί να αξιολογεί τα 2 αυτά διαφορετικά περιστατικά.

Ο παρακάτω πίνακας δείχνει τις διαφορές μεταξύ ινομυαλγίας και συνδρόμου μυοπεριτοναϊκού πόνου.

Μέθοδοι αντιμετώπισης

 Η έναρξη της θεραπείας για τα σημεία πυροδότησης θα πρέπει να ξεκινά απαραιτήτως με προσωρινή απομάκρυνση του ατόμου από επιβαρυντικές δραστηριότητες οι οποίες υπέρ φορτίζουν τον πάσχοντα ιστό. Πρώτος στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης είναι η ελαχιστοποίηση του πόνου καθώς και η αποκατάσταση του εύρους κίνησης. Στις μέρες μας οι συνήθεις θεραπευτικές μέθοδοι για την αντιμετώπιση των σημείων πυροδότησης πόνου(TrPs) περιλαμβάνουν ένα πλήθος τεχνικών οι οποίες αναλύονται παρακάτω.

Εικόνα από τους συγγραφείς

Ισχαιμική πίεση: Η τεχνική αυτή όπως περιγράφεται από τους Simons et al περιλαμβάνει την διάταση του μυός μέχρι το σημείου όπου αρχίζει η ενόχληση και στη συνέχεια την εφαρμογή κατακόρυφης πίεσης με τον αντίχειρα πάνω στο trigger point. Η τεχνική αυτή δεν είναι αποτελεσματική αν ο ασθενής προκαλέσει εκούσια σύσπαση του μυός για να προστατέψει το trigger point. Η πίεση πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 30 δευτερόλεπτα χωρίς να ξεπερνάει το όριο αντοχής του ασθενή (pain tolerance). Ο στόχος της εφαρμοζόμενης πίεσης είναι να διακοπεί η αιματική ροή τοπικά με σκοπό την αναζωπύρωσή της στον προσβεβλημένο ιστό μετά την απελευθέρωση της. Αυτή η τεχνική βοηθάει στην μεταφορά θρεπτικών ουσιών στους ιστούς, με αποτέλεσμα την ταχύτερη ίαση τους.

• Το 2002 πραγματοποιήθηκε μια έρευνα από τον Hou και τους συνεργάτες του, στην οποία συμμετείχαν 119 ασθενείς με μυοπεριτονιακό σύνδρομο του αυχένα.Όπως παρατήρησαν οι παραπάνω η εφαρμογή ελαφριάς πίεση με μεγάλη διάρκεια (90’’) είχε τα ίδια θεραπευτικά αποτελέσματα με την εφαρμογή έντονης πίεσης με μικρή διάρκεια. (30’’)

Stretch and spray: Θεωρείται μια από τις αποτελεσματικότερες τεχνικές για την απενεργοποίηση σημείων πυροδότησης πόνου. Η τεχνική ξεκινάει με παθητική διάταση του προσβεβλημένου μυός μέχρι το διαθέσιμο εύρος τροχιάς και στην συνέχεια εφαρμόζεται εκνέφωμα χλωριούχου αιθυλίου. Η τεχνική προκαλεί την απότομη πτώση της τοπικής δερματικής θερμοκρασίας με αποτέλεσμα να εμποδίζεται η έκλυση του νωτιαίου αντανακλαστικού, ενώ ταυτόχρονα αυξάνεται η ουδός του πόνου. Η μειωμένη αίσθηση του πόνου επιτρέπει την παθητική διάταση του μυός έως το φυσιολογικού του μήκος, άρα επιτυγχάνεται απενεργοποίηση των trigger points, ανακούφιση από τον μυϊκό σπασμό και μείωση του αναφερόμενου πόνου.

Ξηρά Βελόνα (Dry Needling): Η χρήση της ξηράς βελόνας απαιτεί άριστες γνώσεις ανατομίας και την κατάλληλη εφαρμογή από έμπειρο θεραπευτή. Αρχικά όταν η βελόνα εισχωρήσει στον πάσχοντα μυ, προκαλείται μια τοπική μηχανική εκπόλωση των μυϊκών του ινών. Η ελεγχόμενη μικροκαταστροφή που δημιουργείται στην περιοχή του μυός προκαλεί την αυξημένη εκροή ασβεστίου και σε συνδυασμό με την ακετυλοχολίνη δημιουργείται δυναμικό δράσης. Έτσι, προκαλείται μια τοπική αυτόματη μυϊκή σύσπαση το λεγόμενο twitch effect το οποίο θεωρείται νωτιαίο αντανακλαστικό από την σπονδυλική στήλη. Αυτή η τοπική σύσπαση διατείνει τις μυϊκές ίνες της περιοχής με αποτέλεσμα στην συνέχεια να επέρχεται τοπική χαλάρωση. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται η απενεργοποίηση των σημείων πυροδότησης καθώς μέσω της χαλάρωσης αποκαθίσταται η τριχοειδική κυκλοφορία, αυξάνοντας έτσι την μεταφορά οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών στην περιοχή.

• Σε έρευνα που διεξήχθη σε ασθενείς με οσφυαλγία εφαρμόστηκαν τέσσερις διαφορετικές τεχνικές:

Διήθηση λιδοκαίνης, διήθηση λιδοκαίνης με στεροειδή, ξηρή βελόνα και εφαρμογή πίεσης σε ειδικά σημεία. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι η χρήση ξηράς βελόνας αποφέρει τα ίδια αποτελέσματα με την έγχυση φαρμακευτικής ουσίας .

Μάλαξη: Η μάλαξη αποτελεί ένα άριστο εργαλείο χαλάρωσης το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την απενεργοποίηση σημείων πυροδότησης . Πιο συγκεκριμένα, οι εν τω βάθη χειρισμοί μάλαξης όπως περιγράφηκαν από τους Travell και Simons έχουν την δυνατότητα να επαναφέρουν ένα βραχυσμένο σαρκομέριο στο φυσιολογικό του μήκος. Οι ειδικοί χειρισμοί της μάλαξης μπορούν να μειώσουν σημαντικά τα επίπεδα πόνου που προέρχονται από τα σημεία πυροδότησης μέσω των παρακάτω μηχανισμών. Ο πρώτος μηχανισμός αφορά την θεωρία της πύλης του πόνου.Σύμφωνα με αυτήν μέσω τη πίεσης και της αφής ενεργοποιούνται οι μεγάλες εμμύελες ίνες Αβ και Αγ, οι οποίες έχουν την δυνατότητα να εμποδίσουν την μεταβίβαση του επώδυνου ερεθίσματος στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η διέγερσή τους κλείνει την πύλη του πόνου μέσω ενεργοποίησης των ανασταλτικών ενδιάμεσων νευρώνων στον Ν.Μ. Ένας δεύτερος μηχανισμός μηχανισμός αφορά την έκκριση ενδορφινών και εγκεφαλινών οι οποίες έχουν σημαντική αναλγητική δράση.

Επιπλέον, θεραπευτικές τεχνικές με ικανοποιητικά κλινικά αποτελέσματα περιλαμβάνουν τη χρήση εργαλείων (IASTM), και κινησιοεπίδεσης, κρουστικό υπέρηχο, laser και θερμά επιθέματα. Ωστόσο, για τις τεχνικές αυτές δεν υπάρχει επαρκής ερευνητική τεκμηρίωση και τις περισσότερες φορές χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες.

Αναφορές:

StaudR.Future Perspectives: pathogenesis of chronic muscle pain. Best Practices Research Clinic Rheumatology 2007;21:581–96.

Treaster D, Marras WS, Burr D, Sheedy JE, Hart D. Myofascial trigger point development from visual and postural stressors during computer work. J Electromyogr Kinesiol. 2006 Apr;16(2):115–124

Severino SK, Moline ML. Premenstrual syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 1990: 17: 889-903

Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dys-function: The trigger point manual. Baltimore, Williams & Wilkins, 1983.

SimonsDG, Travell JG. : Myofascial Trigger points, a possible explanation Pain 1981: 10: 106-109.

Mense S, Simons DG, Russell IJ. Muscle pain. Understanding its nature, diagnosis, and treatment. p. 385. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001

Couppe C, Midttun A, Hilden J, Jorgensen U, Oxholm P, Fuglsang – Frederiksen A. Spontaneous needle electromyographic activity in myofascial trigger points in the infraspinatus muscle: a blinded assessment. Journal of Musculoskeletal Pain: 2001;9:7–16.

Delrter JR, Simona DG. Local twitch response In human muscle evoked by palpation and needle pene· tratton of a trigger point. Arch Phys Med Rehabil 1981 :62:521

Simons, D. G., & Travell, J. G. (1983). Myofascial origins of low back pain. Postgraduate Medicine, 73(2), 66–77.

Jafri, M. S. (2014). Mechanisms of Myofascial Pain. International Scholarly Research Notices, 2014, 1–16.

M. H. Rivner, “The neurophysiology of myofascial pain syndrome,” Current Pain and Headache Reports, vol. 5, no. 5, pp. 432–440, 2001.

J. Chu, “The local mechanism of acupuncture” Chinese Medical Journal, vol. 65, no. 7, pp. 299–302, 2002

B. Cagnie, T. Barbe, E. De Ridder, J. Van Oosterwijck, A. Cools, and L. Danneels, “The influence of dry needling of the trapezius muscle on muscle blood flow and oxygenation” Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, vol. 35, no. 9, pp. 685–691, 2012.

Fischer AA, Chang CH. Temperature and pressure threshold measurements in trigger points. Thermology 1986:-1: 212-215.

TraveU J, Bobb AL. Mechanism of relief of pain in sprains by local Injection techniques. Fed Proc 1947:6:378

Weinstein SA, Weinstein G. Computerized electronic thermography in the evaluation of muscle pain. Acad Neuro Muse Thermog Clin Proc 1989: 1: 38-48.

Diakow PRP. Differentiation of active and latent trigger points by thermography. J Manipulative Physiol Ther 1992: 15: 439-441.

Diakow PRP. Thermographic imaging of myofascial trigger points. J Manipulative Physiol Ther 1988: 11: 114–117

Swerdlow B, Dieter JNI. An evaluation of the sensitivity and specificity of medical thermography for the documentation of myofascial trigger points. Pain 1992: 48: 205-213.

Reeves JL, Jaeger BTGraff – Radford SB. Reliability of the pressure algometer as a measure of myofascial trigger point sensitivity. Pain 1986: 24: 313-321.

Fischer AA. Pressure tolerance over muscles and bones in normal subjects. Arch Phys Med Rehabil 1986: 67: 406-409.

Moldofsky H, ScarisbrickP, England R, Smythe H.

Musculoskeletal symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with “fibrositis syndrome” and healthy subjects. PsychosomMed 1975: 37: 341-351.

Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual. Baltimore, Williams & Wilkins, 1983.

Elliott FA. Tender muscles in sciatica: Electromyographic studies. Lancet 1944: 1: 47-49.

Fricton JR. Clinical care for myofascial pain. Dent Clin North Am 199l: 35: 1-28.

Rachlin, S. 1994, Myofascial pain fibromyalgia: trigger point management. Baltimore Mosby

Bennett, R. (2007). Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 21(3), 427–445

Travell, J.G and Simons, D.G. 1999, Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual Volume 1, 2nd edition. Baltimore: Williams & Wilkins

Hains, G., Descarreaux, M., & Hains, F. (2010). Chronic Shoulder Pain of Myofascial Origin: A Randomized Clinical Trial Using Ischemic Compression Therapy. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 33(5), 362–369

Hou, C., Tsai, L., Cheng, K., Chung, K. 2002, Immediate effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain and trigger-point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil 83:1406-1414

HAN, S., & HARRISON, P. (1997). Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 22(1), 89–101. doi:10.1016/s1098-7339(06)80062-3

Garvey TA, Marks MR, Wiesel SW. A prospective, randomized, double-blind evaluation of trigger point injection therapy for low-back pain. Spine 1989: 14: 962-964.

Βιβλιογραφία:

Φουσέκης, Κ. 2015, Εφαρμοσμένη Αθλητική Φυσικοθεραπεία, Εκδόσεις Πασχαλίδης

Barbara J. Hoogenboom, Michael L.Voight, William E. Prentice. Φυσικοθεραπευτικές Παρεμβάσεις Στο Μυοσκελετικό Σύστημα. Εκδόσεις Κωνσταντάρας. ISBN: 978-960-6802-91-1

Μπάκας, E. 1998, Φυσική ιατρική αποκατάσταση, τόμος 2^ο και 3^ο , ιατρικές εκδόσεις, Σιώκης, Θεσσαλονίκη.

Μπάκας, Ε. 1983, Φυσική ιατρική αποκατάσταση, ιατρικές εκδόσεις ζητά, Αθήνα

Robert Daroff, 2016 ,Bradley’s neurology in clinical practice 7th edition ,Elsevier

Christopher Madden, Margot Putukian, Eric McCarty Craig Young, Netter’s Sports medicine 2nd edition, Elsevier

Miller, Thomson, Review Ορθοπαιδικής ,2η Ελληνική έκδοση, ιατρικές εκδόσεις Κωνσταντάρας

Aaron L. Berkowitz, Lange Clinical Neurology and Neuroanatomy, 2019, McGraw Hill Education

Κουκουλίθρας Ιωάννης, MD student, Παν. Ιωαννίνων

Κολοκώτσιος Σπυρίδων, PT student, Παν. Δυτ. Αττικής

Πλεξουσάκης Μηνάς, PT student, Παν. Δυτ. Αττικής

TrueMed-ForLivingMore