Βιταμίνη Κ, Κουμαρινικά Αντιπηκτικά και INR

 Ραντουλέσκου Κάρλα-Κριστίνα

Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά (βαρφαρίνη, ασενοκουμαρόλη – γνωστό στους περισσότερους ως Sintrom), λαμβάνονται πολύ συχνά από άτομα με κολπική μαρμαρυγή, πτερυγισμό ή προσθετικές βαλβίδες όπως επίσης και από άτομα με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, με σκοπό την πρόληψη θρομβοεμβολικού επεισοδίου. Σπανιότερα, λαμβάνεται και ως δευτερογενής πρόληψη μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου.

Γιατί όμως απαιτεί πολύ προσεκτική παρακολούθηση, απόλυτη συμμόρφωση και εκπαίδευση από τη μεριά τους ασθενούς; Ας τα δούμε παρακάτω με τη σειρά.

ΒΙΤΑΜΙΝΗ Κ

Η βιταμίνη Κ είναι μια λιποδιαλυτή βιταμίνη, η οποία υφίσταται σε 2 μορφές: την φυλλοκινόνη (Βιτ. Κ1) και τη μενακινόνη (Βιτ. Κ2). Η βασική της μορφή είναι η φυλλοκινόνη, της οποίας βασικές πηγές είναι τα πράσινα φυλλώδη λαχανικά (λάχανο, σπανάκι, μαρούλι,τα χόρτα κ.ά) και είναι η βασική διαιτητική πηγή της βιταμίνης Κ, ενώ η μενακινόνη υπάρχει σε τρόφιμα ζωικής προέλευσης και σε ζυμωμένα προϊόντα αλλά μπορεί να παραχθεί και από την φυσιολογική χλωρίδα του οργανισμού. Επίσης, τα βακτήρια της εντερικής χλωρίδας, μπορούν να μετατρέψουν την Κ1 σε Κ2. Σε αντίθεση με άλλες βιταμίνες, η βιταμίνη Κ κυκλοφορεί σε μικρές ποσότητες στο αίμα καθώς μεταβολίζεται πολύ γρήγορα και στη συνέχεια αποβάλλεται.

Η βιταμίνη Κ είναι απαραίτητη για τη σύνθεση πρωτεϊνών που εμπλέκονται στην πήξη του αίματος, στο μεταβολισμό των οστών αλλά και σε άλλες φυσιολογικές λειτουργίες. Ενδεικτικά, έχει βασικό ρόλο σε:

• Πήξη: η Βιταμίνη Κ είναι απαραίτητη για τη σύνθεση των παραγόντων πήξης ΙΙ,VII,IX,X.

• Ενεργοποίηση των πρωτεϊνών C,S: είναι επίσης απαραίτητη για την ενεργοποίηση των 2 φυσικών αντιπηκτικών, τις πρωτεΐνες C και S.

• Αντιστροφή δράσης κουμαρινικών αντιπηκτικών: τα κουμαρινικά αντιπηκτικά, έχουν παρόμοια δομή με την Βιταμίνη Κ και δρουν αναστέλλοντάς την. Έτσι, η Βιταμίνη Κ χρησιμοποιείται για να αναστραφεί η δράση των φαρμάκων αυτών.

• Σχηματισμός οστών: η βιταμίνη Κ δρα ως συμπαράγοντας για το σχηματισμό βασικών πρωτεϊνών, όπως η οστεοκαλσίνη (ευθύνεται για την ρύθμιση της εναπόθεσης ασβεστίου στα οστά).

• Εναποθέσεις ασβεστίου στα στεφανιαία αγγεία

ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά, γνωστά και ως Ανταγωνιστές της Βιταμίνης Κ (VKA) χρησιμοποιούνται σε ποικίλες κλινικές καταστάσεις με σκοπό την πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Ωστόσο, είναι μια κατηγορία φαρμάκων με πολύ στενό θεραπευτικό παράθυρο (είναι δηλαδή πολύ λεπτή η ισορροπία μεταξύ της ελάχιστης δόσης που θεωρείται θεραπευτική μέχρι την δόση που προκαλεί τοξικότητα) ενώ η δραστικότητά τους επηρεάζεται από παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, γονίδια, διατροφή και άλλα φάρμακα. Όπως εύκολα μπορεί να γίνει αντιληπτό, απαιτείται στενή παρακολούθηση.

Ενδείξεις για τη λήψη των φαρμάκων αυτών είναι:

• Προσθετική βαλβίδα

• ΑΕΕ (Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο ισχαιμικής αιτιολογίας από εμβολή θρόμβου)

• Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση

• Πνευμονική εμβολή

• Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα της κατηγορίας αυτής είναι η ασενοκουμαρόλη (Sintrom, 4mg) και η βαρφαρίνη (Panwarfin, 5mg).

INR (International Normalized Ratio)

Το INR είναι ένας δείκτης που χρησιμοποιείται για την «μέτρηση» της πηκτικότητας του αίματος. Στους υγιείς ανθρώπους, τιμές του INR <1.1 θεωρούνται φυσιολογικές. Ο στόχος αυτός αλλάζει αν το άτομο λαμβάνει κουμαρινικά αντιπηκτικά. Στους ανθρώπους αυτούς, θέλουμε το INR να κυμαίνεται μεταξύ 2-3 ενώ για άτομα με προσθετικές βαλβίδες και άρα αυξημένο ρίσκο για θρομβοεμβολή το επιθυμητό εύρος του INR είναι 2.5-3.5.

Τιμές του INR κάτω από τις τιμές αυτές σημαίνει πως το αίμα πήζει ταχύτερα απ’ότι θα θέλαμε και αντίστοιχα τιμές του INR πάνω από το εύρος αυτό σημαίνει πιο αργή πήξη του αίματος.

ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΔΟΣΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Κ ΒΑΣΕΙ INR

Την πρώτη εβδομάδα θεραπείας, απαιτείται έλεγχος του INR 3-4 φορές. Στη συνέχεια, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος είτε καθημερινά είτε κάθε δεύτερη ημέρα, μέχρι να υπάρξει η επιθυμητή τιμή του INR για 2 συνεχόμενες ημέρες. Μόλις αυτό επιτευχθεί, συστήνεται ο έλεγχος να γίνεται ανά 3-5 ημέρες. Εάν η τιμή του INR παραμείνει εντός του επιθυμητού εύρους για 1 εβδομάδα, τότε ο έλεγχος μπορεί να μειωθεί και να γίνει 1 φορά την εβδομάδα. Τέλος, αν διατηρηθεί σταθερό για 2-3 εβδομάδες συνεχόμενα, τότε ο έλεγχος μπορεί να γίνει 1 φορά το μήνα.

Πριν γίνει οποιαδήποτε προσαρμογή της δόσης του φαρμάκου, θα πρέπει να ληφθούν υπόψην οι τιμές του INR και η δόση του φαρμάκου το τελευταίο διάστημα, αλλά και οποιαδήποτε αλλαγή στις καθημερινές συνήθειες του ασθενoύς. Βασικές πληροφορίες που απαιτούνται πριν αλλάξει η δόση, είναι:

• Έχει γίνει η λήψη όλων των δόσεων ή έχει παραληφθεί κάποια;

• Έγινε κάποια αλλαγή στη καθημερινή λήψη των λοιπών φαρμάκων; Άρχισε ο ασθενής να λαμβάνει κάποιο νέο φάρμακο που συνταγογραφήθηκε από τον ιατρό του; Μήπως ξεκίνησε να παίρνει κάποιο φυτικό φάρμακο σε μορφή συμπληρώματος; Έχει γίνει διακοπή φαρμάκου που λάμβανε τόσο καιρό; Άλλαξε η δόση; Όλα αυτά μπορούν να επηρεάσουν τη δράση του αντιπηκτικού.

• Καθημερινή πρόσληψη βιταμίνης Κ (διατροφή, συμπληρώματα)

• Νοσήματα όπως καρδιακή ανεπάρκεια και δυσλειτουργία θυρεοειδούς, μπορούν να επηρεάσουν τη δράση του αντιπηκτικού, επομένως πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη σημασία σε αλλαγές της κατάστασης νόσου ή αλλαγή φαρμακευτικής αγωγής.
  

Ο INR επηρεάζεται επίσης από καταστάσεις όπως διάρροιες, εμπύρετο, εμέτους.

ΠΩΣ ΔΙΑΤΗΡΟΥΜΕ ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΟ INR

Το μυστικό για να διατηρηθεί σταθερό το INR και πάντοτε εντός του επιθυμητού εύρους, είναι η σταθερότητα και η ισορροπία. Οι παράγοντες που μπορούν να αυξήσουν ή αντίστοιχα να μειώσουν το INR είναι πολλοί.

Τα φάρμακα είναι τα πρώτα που παίζουν βασικό ρόλο στις μεταβολές αυτές. Ακόμα και ένα φυτικό χαπάκι που μπορεί να αποφασίσει ο ασθενής να λάβει ως συμπλήρωμα, μπορεί να έχει καθοριστικό ρόλο. Τα φάρμακα επιδρούν με 2 τρόπους:

1. Φαρμακοκινητική αλληλεπίδραση: επιδρά στην απορρόφηση, την πρόσδεση του κουμαρινικού αντιπηκτικού στην πρωτεΐνη αλλά και στον ηπατικό μεταβολισμό του.
2. Φαρμακοδυναμική αλληλεπίδραση: μεταβάλλει την τάση προς αιμορραγία/θρομβωτικά επεισόδια είτε επηρεάζοντας τη δράση των αιμοπεταλίων είτε μέσω διαταραχής των επιπέδων της βιταμίνης Κ.

Ενδεικτικά, κάποια ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι:

• Αντιβιοτικά (κλαριθρομυκίνη, κινολόνες, μετρονιδαζόλη κ.ά)

• Στατίνες

• Φυτικά συμπληρώματα

• Αντιμυκητιασικά

• Αντιαρρυθμικά (προπαφαινόνη, αμιωδαρόνη κ.ά)

• Μη-Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ)

• Φάρμακα για παθήσεις του θυρεοειδούς

Μπορεί εύκολα να γίνει κατανοητός ο λόγος για τον οποίο ακόμα και η παραμικρή αλλαγή στη φαρμακευτική αγωγή, θα πρέπει να αναφέρεται στον θεράποντα ιατρό ώστε να δωθούν λεπτομερείς οδηγίες για την προσαρμογή της δόσης.

Βασικό ρόλο στη διατήρηση σταθερού INR, έχει και η διατροφή – η οποία συσχετίζεται άμεσα με την βιταμίνη Κ που αναφέραμε εκτενώς στην αρχή. Θα πρέπει η διατροφή του ασθενούς, να είναι όσο το δυνατόν πιο ισορροπημένη, και η προσλαμβανόμενη ποσότητα βιταμίνης Κ να είναι όσο το δυνατόν πιο σταθερή καθημερινά. Για να γίνει αυτό, θα πρέπει να γίνει προσεκτική μελέτη διατροφικών πινάκων, να γνωρίζει ο ασθενής τι συγκεντρώσεις βιταμίνης Κ έχει το καθετί που καταναλώνει. Η συνιστώμενη καθημερινή προσλαμβανόμενη ποσότητα βιταμίνης Κ αντιστοιχεί σε 1μg/kg σωματικού βάρους. Αυτό σημαίνει πως ένας άνθρωπος 60kg, θα πρέπει καθημερινά να λαμβάνει με τη διατροφή του 60μg Βιτ.Κ.

Τα τρόφιμα που έχουν Βιτ.Κ <35μg/μερίδα, εφόσον καταναλώνονται σε φυσιολογικές ποσότητες, είναι λιγότερο πιθανό να επηρεάσουν το INR. Αντίθετα, τα τρόφιμα με Βιτ.Κ >50μg/μερίδα, μπορούν πολύ εύκολα να διαταράξουν το INR, επομένως απαιτούν μεγαλύτερη προσοχή στην κατανάλωση.

Αυτό που πρέπει να γίνει κατανοητό από όλους είναι ότι, η αφαίρεση κατηγοριών τροφίμων από το καθημερινό διαιτολόγιο των ασθενών δεν είναι η επιθυμητή λύση, καθώς τα πλεονεκτήματα από τη λήψη των θρεπτικών συστατικών είναι πολλαπλά. Ιδανικά, θα πρέπει η διατροφή να διαμορφωθεί με τρόπο τέτοιο ώστε, η καθημερινή πρόσληψη Βιτ. Κ να είναι σταθερή, εναλάσσοντας τις τροφές και αντικαθιστώντας μεταξύ τους αυτά που έχουν παρόμοια περιεκτικότητα βιταμίνης. Για παράδειγμα, εάν κάποιος έχει συνηθίσει το μεσημεριανό του γεύμα να συνοδεύει πάντοτε με ένα μικρό μπωλ σαλάτας, μπορεί να συνεχίσει να το κάνει, αρκεί η ποσότητα της σαλάτας και τα συστατικά της, να είναι όσο το δυνατόν ίδια καθημερινά. Ή ακόμα και αν δεν είναι ίδια, να φροντίζει να τα αντικαθιστά με άλλα, φροντίζοντας όμως – και πάντα ανατρέχοντας στον πίνακα με τα τρόφιμα – η συγκέντρωση της βιταμίνης Κ να είναι ισοδύναμη με αυτή που θα προσλάμβανε αν έτρωγε τη συνηθισμένη σαλάτα.

Είναι μια περίπλοκη, καθόλου εύκολη διαδικασία στην οποία πρέπει ασθενής και ιατρός να δουλεύουν ως ομάδα, με κοινό στόχο το μέγιστο όφελος του ασθενούς προς μια καλύτερη ποιότητα ζωής.

Βιβλιογραφία

1. https://www.mdedge.com/familymedicine/article/64203/cardiology/warfarin-therapy-tips-and-tools-better-control/page/0/2?sso=true
2. https://www.stoptheclot.org/about-clots/blood-clot-treatment/warfarin/inr-self-testing/
3. https://www.fda.gov/medical-devices/warfarin-inr-test-meters/tips-patients-and-caregivers-using-inr-test-meters-home
4. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-k?search=vitamin%20K&source=search_result&selectedTitle=2~148&usage_type=default&display_rank=1
5. https://www.webmd.com/vitamins-and-supplements/supplement-guide-vitamin-k#2
6. https://www.uptodate.com/contents/management-of-warfarin-associated-bleeding-or-supratherapeutic-inr?search=inr%20vitamin%20k&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
7. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.081489#:~:text=What%20dose%20and%20route%20of,and%204.0%20within%2024%20hours.
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14967065/
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4906845/
10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507707/
11. https://www.uptodate.com/contents/warfarin-and-other-vkas-dosing-and-adverse-effects?search=inr%20vitamin%20k&topicRef=1337&source=see_link
12. https://www.uptodate.com/contents/biology-of-warfarin-and-modulators-of-inr-control?search=inr%20vitamin%20k&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4

TrueMed-ForLivingMore

 Ραντουλέσκου Κάρλα-Κριστίνα

Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά (βαρφαρίνη, ασενοκουμαρόλη – γνωστό στους περισσότερους ως Sintrom), λαμβάνονται πολύ συχνά από άτομα με κολπική μαρμαρυγή, πτερυγισμό ή προσθετικές βαλβίδες όπως επίσης και από άτομα με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, με σκοπό την πρόληψη θρομβοεμβολικού επεισοδίου. Σπανιότερα, λαμβάνεται και ως δευτερογενής πρόληψη μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου.

Γιατί όμως απαιτεί πολύ προσεκτική παρακολούθηση, απόλυτη συμμόρφωση και εκπαίδευση από τη μεριά τους ασθενούς; Ας τα δούμε παρακάτω με τη σειρά.

ΒΙΤΑΜΙΝΗ Κ

Η βιταμίνη Κ είναι μια λιποδιαλυτή βιταμίνη, η οποία υφίσταται σε 2 μορφές: την φυλλοκινόνη (Βιτ. Κ1) και τη μενακινόνη (Βιτ. Κ2). Η βασική της μορφή είναι η φυλλοκινόνη, της οποίας βασικές πηγές είναι τα πράσινα φυλλώδη λαχανικά (λάχανο, σπανάκι, μαρούλι,τα χόρτα κ.ά) και είναι η βασική διαιτητική πηγή της βιταμίνης Κ, ενώ η μενακινόνη υπάρχει σε τρόφιμα ζωικής προέλευσης και σε ζυμωμένα προϊόντα αλλά μπορεί να παραχθεί και από την φυσιολογική χλωρίδα του οργανισμού. Επίσης, τα βακτήρια της εντερικής χλωρίδας, μπορούν να μετατρέψουν την Κ1 σε Κ2. Σε αντίθεση με άλλες βιταμίνες, η βιταμίνη Κ κυκλοφορεί σε μικρές ποσότητες στο αίμα καθώς μεταβολίζεται πολύ γρήγορα και στη συνέχεια αποβάλλεται.

Η βιταμίνη Κ είναι απαραίτητη για τη σύνθεση πρωτεϊνών που εμπλέκονται στην πήξη του αίματος, στο μεταβολισμό των οστών αλλά και σε άλλες φυσιολογικές λειτουργίες. Ενδεικτικά, έχει βασικό ρόλο σε:

• Πήξη: η Βιταμίνη Κ είναι απαραίτητη για τη σύνθεση των παραγόντων πήξης ΙΙ,VII,IX,X.

• Ενεργοποίηση των πρωτεϊνών C,S: είναι επίσης απαραίτητη για την ενεργοποίηση των 2 φυσικών αντιπηκτικών, τις πρωτεΐνες C και S.

• Αντιστροφή δράσης κουμαρινικών αντιπηκτικών: τα κουμαρινικά αντιπηκτικά, έχουν παρόμοια δομή με την Βιταμίνη Κ και δρουν αναστέλλοντάς την. Έτσι, η Βιταμίνη Κ χρησιμοποιείται για να αναστραφεί η δράση των φαρμάκων αυτών.

• Σχηματισμός οστών: η βιταμίνη Κ δρα ως συμπαράγοντας για το σχηματισμό βασικών πρωτεϊνών, όπως η οστεοκαλσίνη (ευθύνεται για την ρύθμιση της εναπόθεσης ασβεστίου στα οστά).

• Εναποθέσεις ασβεστίου στα στεφανιαία αγγεία

ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά, γνωστά και ως Ανταγωνιστές της Βιταμίνης Κ (VKA) χρησιμοποιούνται σε ποικίλες κλινικές καταστάσεις με σκοπό την πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Ωστόσο, είναι μια κατηγορία φαρμάκων με πολύ στενό θεραπευτικό παράθυρο (είναι δηλαδή πολύ λεπτή η ισορροπία μεταξύ της ελάχιστης δόσης που θεωρείται θεραπευτική μέχρι την δόση που προκαλεί τοξικότητα) ενώ η δραστικότητά τους επηρεάζεται από παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, γονίδια, διατροφή και άλλα φάρμακα. Όπως εύκολα μπορεί να γίνει αντιληπτό, απαιτείται στενή παρακολούθηση.

Ενδείξεις για τη λήψη των φαρμάκων αυτών είναι:

• Προσθετική βαλβίδα

• ΑΕΕ (Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο ισχαιμικής αιτιολογίας από εμβολή θρόμβου)

• Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση

• Πνευμονική εμβολή

• Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα της κατηγορίας αυτής είναι η ασενοκουμαρόλη (Sintrom, 4mg) και η βαρφαρίνη (Panwarfin, 5mg).

INR (International Normalized Ratio)

Το INR είναι ένας δείκτης που χρησιμοποιείται για την «μέτρηση» της πηκτικότητας του αίματος. Στους υγιείς ανθρώπους, τιμές του INR <1.1 θεωρούνται φυσιολογικές. Ο στόχος αυτός αλλάζει αν το άτομο λαμβάνει κουμαρινικά αντιπηκτικά. Στους ανθρώπους αυτούς, θέλουμε το INR να κυμαίνεται μεταξύ 2-3 ενώ για άτομα με προσθετικές βαλβίδες και άρα αυξημένο ρίσκο για θρομβοεμβολή το επιθυμητό εύρος του INR είναι 2.5-3.5.

Τιμές του INR κάτω από τις τιμές αυτές σημαίνει πως το αίμα πήζει ταχύτερα απ’ότι θα θέλαμε και αντίστοιχα τιμές του INR πάνω από το εύρος αυτό σημαίνει πιο αργή πήξη του αίματος.

ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΔΟΣΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Κ ΒΑΣΕΙ INR

Την πρώτη εβδομάδα θεραπείας, απαιτείται έλεγχος του INR 3-4 φορές. Στη συνέχεια, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος είτε καθημερινά είτε κάθε δεύτερη ημέρα, μέχρι να υπάρξει η επιθυμητή τιμή του INR για 2 συνεχόμενες ημέρες. Μόλις αυτό επιτευχθεί, συστήνεται ο έλεγχος να γίνεται ανά 3-5 ημέρες. Εάν η τιμή του INR παραμείνει εντός του επιθυμητού εύρους για 1 εβδομάδα, τότε ο έλεγχος μπορεί να μειωθεί και να γίνει 1 φορά την εβδομάδα. Τέλος, αν διατηρηθεί σταθερό για 2-3 εβδομάδες συνεχόμενα, τότε ο έλεγχος μπορεί να γίνει 1 φορά το μήνα.

Πριν γίνει οποιαδήποτε προσαρμογή της δόσης του φαρμάκου, θα πρέπει να ληφθούν υπόψην οι τιμές του INR και η δόση του φαρμάκου το τελευταίο διάστημα, αλλά και οποιαδήποτε αλλαγή στις καθημερινές συνήθειες του ασθενoύς. Βασικές πληροφορίες που απαιτούνται πριν αλλάξει η δόση, είναι:

• Έχει γίνει η λήψη όλων των δόσεων ή έχει παραληφθεί κάποια;

• Έγινε κάποια αλλαγή στη καθημερινή λήψη των λοιπών φαρμάκων; Άρχισε ο ασθενής να λαμβάνει κάποιο νέο φάρμακο που συνταγογραφήθηκε από τον ιατρό του; Μήπως ξεκίνησε να παίρνει κάποιο φυτικό φάρμακο σε μορφή συμπληρώματος; Έχει γίνει διακοπή φαρμάκου που λάμβανε τόσο καιρό; Άλλαξε η δόση; Όλα αυτά μπορούν να επηρεάσουν τη δράση του αντιπηκτικού.

• Καθημερινή πρόσληψη βιταμίνης Κ (διατροφή, συμπληρώματα)

• Νοσήματα όπως καρδιακή ανεπάρκεια και δυσλειτουργία θυρεοειδούς, μπορούν να επηρεάσουν τη δράση του αντιπηκτικού, επομένως πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη σημασία σε αλλαγές της κατάστασης νόσου ή αλλαγή φαρμακευτικής αγωγής.
  

Ο INR επηρεάζεται επίσης από καταστάσεις όπως διάρροιες, εμπύρετο, εμέτους.

ΠΩΣ ΔΙΑΤΗΡΟΥΜΕ ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΟ INR

Το μυστικό για να διατηρηθεί σταθερό το INR και πάντοτε εντός του επιθυμητού εύρους, είναι η σταθερότητα και η ισορροπία. Οι παράγοντες που μπορούν να αυξήσουν ή αντίστοιχα να μειώσουν το INR είναι πολλοί.

Τα φάρμακα είναι τα πρώτα που παίζουν βασικό ρόλο στις μεταβολές αυτές. Ακόμα και ένα φυτικό χαπάκι που μπορεί να αποφασίσει ο ασθενής να λάβει ως συμπλήρωμα, μπορεί να έχει καθοριστικό ρόλο. Τα φάρμακα επιδρούν με 2 τρόπους:

1. Φαρμακοκινητική αλληλεπίδραση: επιδρά στην απορρόφηση, την πρόσδεση του κουμαρινικού αντιπηκτικού στην πρωτεΐνη αλλά και στον ηπατικό μεταβολισμό του.
2. Φαρμακοδυναμική αλληλεπίδραση: μεταβάλλει την τάση προς αιμορραγία/θρομβωτικά επεισόδια είτε επηρεάζοντας τη δράση των αιμοπεταλίων είτε μέσω διαταραχής των επιπέδων της βιταμίνης Κ.

Ενδεικτικά, κάποια ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι:

• Αντιβιοτικά (κλαριθρομυκίνη, κινολόνες, μετρονιδαζόλη κ.ά)

• Στατίνες

• Φυτικά συμπληρώματα

• Αντιμυκητιασικά

• Αντιαρρυθμικά (προπαφαινόνη, αμιωδαρόνη κ.ά)

• Μη-Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ)

• Φάρμακα για παθήσεις του θυρεοειδούς

Μπορεί εύκολα να γίνει κατανοητός ο λόγος για τον οποίο ακόμα και η παραμικρή αλλαγή στη φαρμακευτική αγωγή, θα πρέπει να αναφέρεται στον θεράποντα ιατρό ώστε να δωθούν λεπτομερείς οδηγίες για την προσαρμογή της δόσης.

Βασικό ρόλο στη διατήρηση σταθερού INR, έχει και η διατροφή – η οποία συσχετίζεται άμεσα με την βιταμίνη Κ που αναφέραμε εκτενώς στην αρχή. Θα πρέπει η διατροφή του ασθενούς, να είναι όσο το δυνατόν πιο ισορροπημένη, και η προσλαμβανόμενη ποσότητα βιταμίνης Κ να είναι όσο το δυνατόν πιο σταθερή καθημερινά. Για να γίνει αυτό, θα πρέπει να γίνει προσεκτική μελέτη διατροφικών πινάκων, να γνωρίζει ο ασθενής τι συγκεντρώσεις βιταμίνης Κ έχει το καθετί που καταναλώνει. Η συνιστώμενη καθημερινή προσλαμβανόμενη ποσότητα βιταμίνης Κ αντιστοιχεί σε 1μg/kg σωματικού βάρους. Αυτό σημαίνει πως ένας άνθρωπος 60kg, θα πρέπει καθημερινά να λαμβάνει με τη διατροφή του 60μg Βιτ.Κ.

Τα τρόφιμα που έχουν Βιτ.Κ <35μg/μερίδα, εφόσον καταναλώνονται σε φυσιολογικές ποσότητες, είναι λιγότερο πιθανό να επηρεάσουν το INR. Αντίθετα, τα τρόφιμα με Βιτ.Κ >50μg/μερίδα, μπορούν πολύ εύκολα να διαταράξουν το INR, επομένως απαιτούν μεγαλύτερη προσοχή στην κατανάλωση.

Αυτό που πρέπει να γίνει κατανοητό από όλους είναι ότι, η αφαίρεση κατηγοριών τροφίμων από το καθημερινό διαιτολόγιο των ασθενών δεν είναι η επιθυμητή λύση, καθώς τα πλεονεκτήματα από τη λήψη των θρεπτικών συστατικών είναι πολλαπλά. Ιδανικά, θα πρέπει η διατροφή να διαμορφωθεί με τρόπο τέτοιο ώστε, η καθημερινή πρόσληψη Βιτ. Κ να είναι σταθερή, εναλάσσοντας τις τροφές και αντικαθιστώντας μεταξύ τους αυτά που έχουν παρόμοια περιεκτικότητα βιταμίνης. Για παράδειγμα, εάν κάποιος έχει συνηθίσει το μεσημεριανό του γεύμα να συνοδεύει πάντοτε με ένα μικρό μπωλ σαλάτας, μπορεί να συνεχίσει να το κάνει, αρκεί η ποσότητα της σαλάτας και τα συστατικά της, να είναι όσο το δυνατόν ίδια καθημερινά. Ή ακόμα και αν δεν είναι ίδια, να φροντίζει να τα αντικαθιστά με άλλα, φροντίζοντας όμως – και πάντα ανατρέχοντας στον πίνακα με τα τρόφιμα – η συγκέντρωση της βιταμίνης Κ να είναι ισοδύναμη με αυτή που θα προσλάμβανε αν έτρωγε τη συνηθισμένη σαλάτα.

Είναι μια περίπλοκη, καθόλου εύκολη διαδικασία στην οποία πρέπει ασθενής και ιατρός να δουλεύουν ως ομάδα, με κοινό στόχο το μέγιστο όφελος του ασθενούς προς μια καλύτερη ποιότητα ζωής.

Βιβλιογραφία

1. https://www.mdedge.com/familymedicine/article/64203/cardiology/warfarin-therapy-tips-and-tools-better-control/page/0/2?sso=true
2. https://www.stoptheclot.org/about-clots/blood-clot-treatment/warfarin/inr-self-testing/
3. https://www.fda.gov/medical-devices/warfarin-inr-test-meters/tips-patients-and-caregivers-using-inr-test-meters-home
4. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-k?search=vitamin%20K&source=search_result&selectedTitle=2~148&usage_type=default&display_rank=1
5. https://www.webmd.com/vitamins-and-supplements/supplement-guide-vitamin-k#2
6. https://www.uptodate.com/contents/management-of-warfarin-associated-bleeding-or-supratherapeutic-inr?search=inr%20vitamin%20k&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
7. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.081489#:~:text=What%20dose%20and%20route%20of,and%204.0%20within%2024%20hours.
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14967065/
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4906845/
10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507707/
11. https://www.uptodate.com/contents/warfarin-and-other-vkas-dosing-and-adverse-effects?search=inr%20vitamin%20k&topicRef=1337&source=see_link
12. https://www.uptodate.com/contents/biology-of-warfarin-and-modulators-of-inr-control?search=inr%20vitamin%20k&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4

TrueMed-ForLivingMore