Αγγελική – Ραφαέλλα Κοψιδά

Δεν είναι μεγάλο το διάστημα που έχει περάσει από τον Δεκέμβιο του 2019, όπου και εμφανίσθηκε ο νέος κοροναϊός στην Κίνα. Μετά από τρεις μήνες, ο Παγκόσμιος Οργανισμός υγείας χαρακτήρισε ως πανδημία το ξέσπασμα του COVID-19. Η εξάπλωση του ιού ήταν ραγδαία σε παγκόσμιο επίπεδο και μέχρι τις 11 Σεπτεμβρίου 2020 τα κρούσματα έφτασαν τα 28219714 και οι θάνατοι τους 910460. Η πανδημία αυτή δε γινόταν να μην επηρεάσει την παγκόσμια οικονομία, πόσο μάλλον να προκληθούν και πιθανές οικονομικές επιπτώσεις στον φαρμακευτικό τομέα. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει οριστική θεραπεία για τον νέο αυτόν ιό, καθώς κάθε χώρα εφαρμόζει κλινικά πρωτόκολλα βάσει παλαιότερων θεραπευτικών πρωτοκόλλων και κάθε φορά μπορεί η θεραπεία να εξαρτάται και ανάλογα το εκάστοτε περιστατικό και τη βαρύτητά του.

Βασικό μέλημα της φαρμακευτικής βιομηχανίας στη δεδομένη στιγμή είναι η προσφορά βοήθειας για πλήρωση βασικών αναγκών απέναντι στον COVID-19, μέσω των τμημάτων έρευνας και ανάπτυξης για ανάπτυξη νέων στρατηγικών θεραπείας ή ακόμη και την εύρεση νέου εμβολίου, το οποίο θα προφυλάσσει αποτελεσματικά απέναντι στον ιό. Βασικό επίσης είναι να καλύπτονται και όλες οι ανάγκες για φάρμακα σε περίοδο κρίσης, και γι’ αυτό το λόγο γίνονται προσπάθειες για τη διατήρηση της φυσιολογικής ροής κάλυψης αναγκών της αγοράς. Λόγω της πανδημίας έχουν εμφανιστεί αρκετές ελλείψεις σε φαρμακευτικά σκευάσματα τα οποία δυστυχώς οδηγούν και σε αντίστοιχη αύξηση τιμών, παρά τη προσπάθεια του φαρμακευτικού συστήματος να παραμείνουν προσιτές. Ταυτόχρονα με τον προσδιορισμό των προκλήσεων που καλείται η φαρμακοβιομηχανία να αντιμετωπίσει παγκοσμίως, η ανάλυση της κατάστασης σε αναπτυσσόμενες χώρες θα μπορούσε να εμφανίσει περισσότερες πιθανές επιπτώσεις, όπως πιθανώς θα μπορούσε να γίνει με τη περίπτωση του Ιράν.

Το Ιράν αποτελεί μια αναπτυσσόμενη χώρα, χωρίς υψηλά εισοδήματα. Η αγορά φαρμάκων αποτελείται κυρίως από γενόσημα φαρμακευτικά σκευάσματα, τα οποία όμως ανήκουν στην εγχώρια παραγωγή και βιομηχανία σε ποσοστό κοντά στο 95%. Η διακίνηση των φαρμάκων ρυθμίζεται βάσει της Εθνικής Πολιτικής Φαρμάκων (NDP), όπου κύριο μέλημα της είναι η προώθηση της παραγωγής της τοπικής φαρμακοβιομηχανίας και ο έλεγχος των τιμών για να παραμένουν σε προσιτά επίπεδα. Όμως λόγω της πανδημίας και της κρίσης, η τοπική φαρμακοβιομηχανία ήρθε αντιμέτωπη με το ζήτημα κάλυψης των πρώτων υλών για την παραγωγή φαρμάκων. Αυτό συνέβει καθώς προμηθευτές πρώτων υλών αποτελούσαν εταιρείες σε χώρες όπως η Κίνα και η Ινδία και σπανιότερα από ευρωπαϊκές χώρες. Είναι φανερό πως από την στιγμή που η Κίνα αποτελούσε το σημείο στο οποίο ξέσπασε ο νέος κορωναϊός, και η βιομηχανία έκλεισε να προκληθούν σοβαρές επιπτώσεις όπως η έλλειψη πρώτων υλών για τα φάρμακα της χώρας και να επηρεαστεί σημαντικά ο φαρμακευτικός τομέας.

Από τα τέλη Απριλίου του 2020, ο αριθμός των ατόμων που είχαν μολυνθεί από COVID-19 έφταναν σχεδόν το εκατομμύριο και ποσοστό θνησιμότητας 1,38% σύμφωνα με τα παγκόσμια στατιστικά δεδομένα. Συνολικά, οι νοσηλευθέντες λόγω του ιού SARS–Cov-2 έφταναν σε ποσοστά:

• Παιδιά και έφηβοι έως 19 ετών <0,1%

• Ενήλικες 40-49 ετών 4,3%

• Ενήλικες 50 ετών και άνω 8,2%

Η σύντομη αυτή έκθεση, έχει ως σκοπό τη μελέτη και αξιολόγηση της κρίσης της φαρμακευτικής βιομηχανίας και αγοράς κατά τη περίοδο της πανδημίας του COVID – 19, παρουσιάζοντας μερικές πιθανές βραχυπρόθεσμες ή μακρυπρόθεσμες επιπτώσεις της πανδημίας αυτής, είτε σε παγκόσμιο επίπεδο είτε σε εθνικό. Η μελέτη και ο καθορισμός των όποιων πιθανών επιπτώσεων κρίνεται ιδιαιτέρως σημαντικός έως αναγκαίος για τον προσδιορισμό και σχεδιασμό στρατηγικής πολιτικής για αντιμετώπιση πιθανών προκλήσεων που δύναται να προκληθούν περαιτέρω λόγω της πανδημίας ή άλλων παραγόντων.

Επιπτώσεις COVID – 19 στη φαρμακοβιομηχανία

Παρόλο το γεγονός ότι θα μπορούσαν πολλοί να αναφερθούν στο γεγονός ότι η πανδημία του νέου κορωναϊού θα αποτελούσε ευκαιρία ανάπτυξης για τον φαρμακευτικό τομέα, λόγω της αύξησης ζήτησης φαρμάκων καταπολέμησης ιώσεων και συνταγογράφησης εμβολίων και άλλων φαρμακευτικών σκευασμάτων, πρέπει να αναλογιστούμε πως αυτό θα αποτελούσε ένα σύντομο αποτέλεσμα της πανδημίας, ενώ υπάρχουν αρκετές ακόμη επιπτώσεις τόσο βραχυπρόθεσμες όσο και μακρυπρόθεσμες.

Βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις

Οι αλλαγές που παρατηρούνται μεταξύ προσφοράς και ζήτησης, ο πανικός των πολιτών για κάλυψη βασικών αναγκών και αγορά τους στο πλαίσιο πανικού το οποίο δυστυχώς επικρατούσε μέχρι και σχετικώς τελευταία, αλλά και οι αλλαγές στο τομέα έρευνας και ανάπτυξης (R&D) θα μπορούσαν να είναι κάποιες από τις επιπτώσεις που θα εμφανίζονταν σε σύντομο χρονικό διάστημα στο τομέα της αγοράς και πόσο μάλλον στην αγορά υγείας και φαρμακοβιομηχανίας.

Αρχικά, είναι φυσικό πως όσο αυξάνεται η ζήτηση προϊόντων, και πόσο μάλλον των φαρμάκων, να παρατηρείται όλο και μεγαλύτερη έλλειψη. Ελλείψεις φαρμάκων όπως αντιβιοτικά και αντιικά σκευάσματα θα μπορούσαν να οφείλονται σε υπερσυνταγογράφηση λόγω της πανδημίας, ενώ φάρμακα για χρόνιες ασθένειες λόγω περιορισμένων ρυθμών ανεφοδιασμού.

Πως σχετίζεται όμως ο COVID-19; Ο ιός σχετίζεται με σοβαρές επιπτώσεις στο αναπνευστικό σύστημα των ασθενών, μέσω εμφάνισης σοβαρής πνευμονίας, που οδηγεί σε υψηλά ποσοστά ζήτησης αναπνευστήρων και κατ’ επέκταση πολλές μέρες νοσηλείας στις περιπτώσεις διασωληνώσεων. Ταυτόχρονα, γίνονται πολλές συνταγογραφήσεις φαρμάκων, όμως λόγω των προκαλούμενων ελλείψεων, τα φαρμακεία των νοσοκομείων καλούνται να καλύψουν αυτές τις ελλείψεις με πολλούς εναλλακτικούς παράγοντες.

Παγκοσμίως, πολλά κράτη εξέδωσαν λίστες με τις ελλείψεις που αντιμετωπίζουν σε φαρμακευτικά σκευάσματα, αρκετά εκ των οποίων θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως πιθανές θεραπείες έναντι του SARS–CoV-2 και της σχετιζόμενης με αυτόν προκαλούμενης πνευμονίας. Όσον αφορά τις ελλείψεις φαρμάκων στην Αμερική σύμφωνα με τον FDA, περιλαμβάνεται η χλωροκίνη και τα παράγωγά της, όπως επίσης και φάρμακα που καταπολεμούν συμπτώματα λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος όπως αζιθρομυκίνη, φαιντανύλη, ηπαρίνη (καθώς η χρήση αντιπηκτικών θεωρήθηκε αναγκαία για αποφυγή σχηματισμού θρόμβων λόγω του κορωναϊού), προποφόλη και δεξµεντετοµιδίνης. Επίσης, η Αμερικανική Ένωση Φαρμακοποιών (ASHP) μεταξύ των ελλείψεων πρόσθεσε αντιβιοτικά και αναισθητικά σκευάσματα, τα οποία χρησιμοποιούνται κυρίως στα νοσοκομειακά ιδρύματα, όπως φλουτικαζόνη, μεροπενέμη, κεφταζιδίμη, αμπικιλλίνη και δοξυκυκλίνη, ως αντιβιοτικά και βεκουρόνιο, ροκουρόνιο, ως αναισθητικά.

Όλο το διάστημα των τελευταίων μηνών στο οποίο διαρκεί η πανδημία, είναι συνεχείς οι έρευνες για εύρεση εμβολίου και νέων φαρμάκων για σχηματισμό νέων θεραπευτικών πρωτοκόλλων. Υπό συνεχείς δοκιμές βρίσκονται επίσης φάρμακα τα οποία όμως δεν έχουν πάρει ακόμη την επίσημη έγκριση από τον FDA, όπως τα θεραπευτικά σχήματα υδροξυχλωροκίνη, λοπιναβίρη+ριτοναβίρη, tocilizumab και sarilumab, των οποίων η χρήση γίνεται σε νοσοκομεία σε ασθενείς με COVID – 19, για τη θεραπεία του ιού ή των αναπνευστικών επιπτώσεων στην υγεία των υπό νοσηλεία σε μονάδες εντατικής θεραπείας ασθενών. Επίσης, έχει παρατηρηθεί ιδιαίτερη αύξηση σε χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων, όπως ηρεμιστικά και αναλγητικά στις μονάδες θεραπείας ασθενών με COVID – 19, σε ποσοστά που αγγίζουν από 100% έως και 700%, ξεκινώντας από τον Ιανουάριο μέχρι και τα τέλη της άνοιξης του 2020.

Έχοντας ήδη ως παράδειγμα το Ιράν σε ότι αφορά τον φαρμακευτικό κλάδο σε τοπικό επίπεδο, ο ιρανικός οργανισμός φαρμάκων (IFDA) εμφάνισε σύμφωνα με στοιχεία του πως κυρίως λόγω της προσπάθειας καταπολέμησης του COVID-19, η χλωροκίνη, υδροχλωροκίνη και ο συνσυασμός lopinavir/ ritonavir, εμφάνισαν αύξηση στα ποσοστά πωλήσεών τους κατά 2, 6 και 23 φορές αντιστοίχως. Όλως παραδόξως, ο IFDA στους καταλόγους που εξέδωσε με τις ελλείψεις φαρμάκων δεν περιελάμβανε τα ανωτέρω φαρμακευτικά σκευάσματα, καθώς είχε μεγάλο απόθεμα των πρώτων υλών που απαιτούνται για την παρασκευή τους, εξαιτίας της αβεβαιότητας που επικρατούσε στην αγορά λόγω πολιτικών και οικονομικών παραγόντων που επικρατούν στο Ιράν. Αυτό βοήθησε τις φαρμακευτικές εταιρείες να εκμεταλλευτούν τα μεγάλα τους αποθέματα για τη παρασκευή αυτών των φαρμάκων.

Ένας επιπλέον λόγος ήταν και ο τρόπος με τον οποίο η κυβέρνηση της χώρας διέθεσε τους οικονομικούς της πόρους για εισαγωγή πιθανώς απαιτούμενων φαρμάκων για τον COVID-19. Από τα σχεδόν 1100 δισεκατομμύρια αμερικάνικα δολλάρια, τα 2 (δηλαδή περίπου το 0,18%) αντιστοιχούσε για αγορά lopinavir/ ritonavir στο εξάμηνο οικονομικό πρόγραμμα που είχε εκδοθεί από την IFDA στην Κεντρική Τράπεζα του Ιράν, όπως επίσης και κάλυψη πρώτων υλών ή άλλων φαρμακευτικών προϊόντων που έπρεπε να καλυφθούν λόγω έλλειψης. Στις ελλείψεις που έπρεπε να καλυφθούν άμεσα για αντιμετώπιση της πανδημίας του COVID-19, ανήκαν ιατρικές συσκευές και εξοπλισμός ατομικής προστασίας (ΜΑΠ), όπως γάντια, προστατευτικά γυαλιά, εξοπλισμός προστασίας από το στόμα και τη μύτη, όπως ατομικές προσωπίδες και προστατευτικός ρουχισμός, όπως ειδικές στολές. Όπως αρκετές χώρες, έτσι και το Ιράν νομοθέτησε ειδικές τροπολογίες για διευκόλυνση εισόδου αντικειμένων εξοπλισμού ατομικής προστασίας και περιορισμού των εξαγωγών αυτών, κάτι το οποίο τέθηκε σε εφαρμογή στα τελωνεία της χώρας από την 1η Μαρτίου 2020. Μεταξύ των μέτρων για την καταπολέμηση της πανδημίας αυτής ήταν νομοθεσίες για επιτάχυνση προμήθειας απαιτούμενων αγαθών και φαρμακευτικών σκευασμάτων, μέσω έκδοσης άμεσων εγκρίσεων για προμήθεια ιατρικού εξοπλισμού, η μείωση επισκέψεων πρόσωπο με πρόσωπο, επιβολή υποχρεωτικής χρήσης ιατρικής μάσκας, απολυμαντικών και συχνή πλύση χεριών με σαπούνι.

Επαγόμενη ζήτηση και αγορές στα πλαίσια πανικού

Ελλείψεις φαρμακευτικών σκευασμάτων από την αγορά συμβαίνει συχνά σε χρονικά πλαίσια πανδημιών, όπως αυτή την οποία διανύουμε, η οποία οφείλεται στην αύξηση των αγορών στα πλαίσια πανικού που διακατέχει το ευρύ αγοραστικό κοινό. Η επονομαζόμενη «αγορά πανικού» αυξήθηκε μέχρι και τον Μάρτιο του 2020 κατά 8,9% κυρίως για χρόνια νοσήματα. Έπειτα από μελέτη, φάνηκε στα μέσα Μαρτίου στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου τα κρούσματα για COVID-19 αυξάνονταν δραματικά, άμεση αύξηση αγορών φαρμακευτικών σκευασμάτων για καταπολέμηση άσθματος και άλλων αναπνευστικών νοσημάτων κατά 65%, ενώ φάρμακα για αντιμετώπιση σακχαρώδη διαβήτη κατά 25%. Ιδιαιτέρως αυξημένες πωλήσεις εμφάνισαν επίσης φάρμακα για καταπολέμηση άλλων παθήσεων όπως η χοληστερίνη, ο σακχαρώδης διαβήτης, αναπνευστικές δυσκολίες και ψυχική υγεία σε ποσοστά 0,6%, 0,3%, 0,4% και 0,1% αντιστοίχως. Αρκετές χώρες στη προσπάθεια διαχείρισης της «αγοράς πανικού», θέσπισαν υποχρεωτική και περιορισμένη συνταγογράφηση πολλών κατηγοριών φαρμάκων, όπως τα αντιβιοτικά, κάτι που έγινε σε Ελλάδα και Αυστραλία , ενώ η Γερμανία εξέδωσε εντολή για σωστή κατανομή και αποθήκευση φαρμάκων όπως και ρύθμιση της ζήτησης φαρμακευτικών σκευασμάτων τον περασμένο Μάρτιο. Στις περισσότερες χώρες με το μέτρο «Μένουμε σπίτι» εμφανίστηκε σχετική μείωση στην ζήτηση φαρμακευτικών σκευασμάτων και άλλων αγαθών, όμως στο Ιράν λόγω της μη ύπαρξης του συγκεκριμένου μέτρου, αναφέρθηκε ιδιαιτέρως υψηλή ζήτηση φαρμάκων από τα φαρμακεία λιανικής πώλησης.

Ελλείψεις στις αλυσίδες ανεφοδιασμουύ ενεργών φαρμακευτικών συστατικών και τελικών φαρμακευτικών σκευασμάτων

Χώρες που αποτελούν κάποιους από τους κύριους προμηθευτές πρώτων υλών παγκοσμίως είναι μεταξύ άλλων η Κίνα και η Ινδία. Δυστυχώς όμως, ήταν και οι πρώτες χώρες οι οποίες επίπληγησαν από τον SARS–CoV-2, έχοντας ως αποτέλεσμα την πλήρη αναστολή λειτουργίας των βιομηχανιών τους και στη σταδιακή επαναλειτουργία να υπάρχει σαφής μείωση της παραγωγής. Αυτό οδήγησε σε έλλειψη των βασικών αγαθών και πρώτων υλών με επακόλουθη ταυτόχρονη αύξηση των τιμών, όχι μόνο σε πρώτες ύλες αλλά και στα τελικά σκευάσματα. Πολλά από τα συχνώς συνταγογραφούμενα αντιβιοτικά, λόγω έλλειψης πρώτων υλών για τη παραγωγή τους, βρέθηκαν με πολύ αυξημένες τιμές, όπως αυτά που περιείχαν αμοξικιλλίνη, μεροπενέμη, βανκομυκίνη, γενταμυκίνη και σιπροφλοξασίνη. Η έλλειψη αυτών των αντιβιοτικών σκευασμάτων δε προκάλεσε έλλειψη σε θεραπευτικά σχήματα ασθενών μόνο αλλά ακόμη και στη ταυτοποίηση μικροοργανισμών σε εργαστήρια με επακόλουθο την επιπλέον καθυστέρηση σε ταυτοποίηση πιθανής ασθένειας και αντίστοιχη θεραπεία.

Για να μπορέσει να αποφευχθεί το μεγαλύτερο μέρος των ελλείψεων παγκοσμίως, ο FDA και η Ευρωπαϊκή Επιτροπή διαμόρφωσαν και εξέδωσαν οδηγίες με σκοπό την σωστή ζήτηση και αντίστοιχη προσφορά των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Μερικές από αυτές τις οδηγίες είναι να γίνεται άμεση έγκριση για θεραπείες που σχετίζονται αποκλειστικά για ασθενείς με COVID-19, χώρες μέλη του Παγκόσμιου Οργανισμού Εμπορίου να έχουν υποχρεωτική χορήγηση άδειας για πιθανές θεραπείες COVID-19 και θέσπιση περισσότερων κανονισμών που αφορούν την αυξημένη εισαγωγών πρώτων υλών και φαρμάκων για σωστή τροφοδότηση και εφοδιασμό των αγορών των εκάστοτε χωρών. Όσον αφορά τη τελευταία οδηγία, δε μπορεί να συμπεριληφθεί όμως το Ιράν. Εξαιτίας των μεγάλων αποθεμάτων του σε πρώτες ύλες και τοπικά παραγμένα φαρμακευτικά προϊόντα, δε μπορούν να προσδιοριστούν επαρκώς οι επιπτώσεις που σίγουρα θα επηρρεάζουν τη τοπική φαρμακοβιομηχανία, καθώς τουλάχιστον 50% από τις πρώτες ύλες που χρησιμοποιούνται είναι εισαγώμενες.

Τροποποίηση προώθησης προϊόντων και υπηρεσιών

Ήταν φυσικό και επόμενο λόγω των μέτρων σε παγκόσμιο επίπεδο για προστασία και προφύλαξη στα πλαίσια της κοινωνικής αποστασιοποίησης, οι εταιρείες που αναλάμβαναν το μάρκετινγκ για προώθηση προϊόντων, και πόσο μάλλον φαρμακοϊατρικής περίθαλψης, να αναγκαστούν να αλλάξουν στρατηγική. Μέχρι και πέρσι οι περισσότερες στρατηγικές μάρκετινγκ και διαφήμισης βασίζονταν στην κατά πρόσωπο αλληλεπίδραση με το καταναλωτικό κοινό, κάτι το οποίο όμως πλέον έπρεπε να γίνει εξ αποαστάσεως, με τη προώθηση των προϊόντνων και υπηρεσιών υγείας, να γίνεται πλέον μέσω τηλε-επικοινωνίας και τηλε-ιατρικής. Τα ποσοστά ατόμων που προσέρχονταν σε νοσοκομεία, κλινικές ή ακόμη και ιδιωτικά ιατρεία μειώθηκε σε ποσοστό που έφτανε και το 80%. Το Ιράν μάλιστα για πρώτη φορά εξέδωσε νομοθεσίες για κάλυψη ασφαλιστικών αναγκών για παροχή ιατρικών υπηρεσιών που προσφέρονται εξ αποστάσεως.

Αλλαγές στους τομείς έρευνας και ανάπτυξης

Πρωτόκολλα κλινικών ερευνών και θεραπειών για ασθενείς που διαγνώσθησαν και νοσούν από τον COVID-19, βρίσκονται εδώ και πολλούς μήνες σε εξέλιξη παγκοσμίως, με τουλάχιστον 113 φάρμακα και συνδυασμούς αυτών να χρησιμοποιούνται σε πολλά νοσοκομεία και πάνω από 50 εμβόλια να ερευνούνται για τη καταπολέμηση του ιού. Μέχρι και τα τέλη του Απριλίου 2020 υπήρχαν λίγο λιγότερες από 1000 δοκιμές για θεραπεία του COVID-19, όπου με το πέρας και των τελευταίων μηνών να έχουν αυξηθεί. Αρκετές από τις θεραπείες που εφαρμόζονται σε παγκόσμιο επίπεδο, στηρίζονται στη χρήση χλωροκίνης και υδρολωροκίνης, με το Ιράν να έχει 64 κλινικές δοκιμές με αυτά τα φάρμακα, και άλλες 29 με το συνδιασμό των φαρμάκων lopinavir/ritonavir για ασθενείς ομάδων υψηλού κινδύνου. Πολλές είναι επίσης οι δοκιμές άλλων αντι-ιικών φαρμάκων όπως αυτά με favipiravir και remdesevir. Και τα δύο αυτά φάρμακα δίνονται στο πλαίσιο κλινικών μελετών, οι οποίες παρακολουθούνται στενά από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Μάλιστα, ο ΠΟΥ έδωσε έγκριση για το remdesevir στο πλαίσιο έκτακτης ανάγκης στις αρχές Μαΐου 2020 για ασθενείς που εμφάνιζαν σοβαρά συμπτώματα και επιπλοκές από τον ιό SARS–CoV-2. Δυστυχώς, δε μπορεί κανείς να μη σκεφτεί για έρευνες οι οποίες γίνονται από κάποιες φαρμακευτικές ως επενδύσεις, χωρίς να εμφανίσουν ουσιαστικό αποτέλεσμα στο κοντινό μέλλον, κάτι το οποίο δυστυχώς προκαλεί σοβαρή οικονομική επιβάρυνση στο σύστημα υγείας της εκάστοτε χώρας.

Μακροπρόθεσμες επιπτώσεις

Το κλείσιμο της βιομηχανίας λόγω του COVID-19 σε πολλές χώρες, όπως και η μετέπειτα αργή ανάκαμψή της, με τα επιμέρους προβλήματα που προκλήθηκαν στις αλυσίδες εφοδιασμού φαρμακευτικών και ιατρικών προϊόντων, όπως και η καθυστέρηση των εγκρίσεων για την παροχή τους, αποτελούν ίσως παραδείγματα, που σε συνδυασμό με το πανικό του κοινού και των μεταβολών στις καταναλωτικές ανάγκες και συνήθειές του, των μακροπρόθεσμων επιπτώσεων που θα επέλθουν από την πανδημία στην υγεία και την αγορά φαρμακοϊατρικών προϊόντων.

Καθυστέρηση έγκρισης προϊόντων προοριζόμενα για αντιμετώπιση του COVID-19

Σε παγκόσμιο επίπεδο υπάρχει η ανησυχία για τη σωστή διαχείριση του COVID-19 και όλες οι χώρες βάζουν σε προτεραιότητα τη διαχείριση του ιού και των κρουσμάτων που εμφανίζονται. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να παρατηρείται συχνά μεγάλη καθυστέρηση σε έγκριση φαρμακευτικών προϊόντων που προορίζονται για τη διαχείριση του COVID-19, που λόγω του μεγάλου όγκου των αιτήσεων οι καθυστερήσεις να φτάνουν το διάστημα και αρκετών μηνών. Σε χώρες όμως που βιώνουν ταυτόχρονα οικονομική κρίση, εγκρίσεις που λήφθηκαν με μεγάλη καθυστέρηση ή ακόμη και πιθανή επιστροφή δαπανών μπορούν να μεγιστοποιήσουν περισσότερο το πρόβλημα που ήδη επικρατεί, πόσο μάλλον αν συσχετισθεί και με το γενικό lockdown που επιβλήθηκε με διάστημα από ένα έως και σχεδόν τρεις μήνες σε κάποιες χώρες.

Φαρμακοβιομηχανία: Επαναφορά στην αυτάρκεια

Οι περισσότερες χώρες είχαν ως προμηθευτές πρώτων υλών την Ινδία και την Κίνα. Με το κλείσιμο των βιομηχανιών τους και το περιορισμό ή ακόμη και απαγόρευση των εξαγωγών από αυτές μετά την επανέναρξη λειτουργίας τους, οι χώρες που προμηθεύονταν από αυτές έπρεπε να διαχειριστούν πως θα αποφύγουν ελλείψεις και δε θα υπάρχει πρόβλημα στην αλυσίδα εφοδιασμού τους κατά τη διάρκεια της κρίσης με την πανδημία. Στο πλαίσιο βοήθειας, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, εξέδωσε τον Μάρτιο του 2020, οδηγίες που αφορούσαν ‘‘άμεσες ξένες επενδύσεις και ελεύθερη κυκλοφορία κεφαλαίων από τρίτες χώρες’’. Αυτό είχε ως σκοπό να γίνονται εκτιμήσεις κινδύνου ξένων επενδύσεων που σχετίζονται και επηρεάζουν άμεσα την υγειονομική αγορά σε χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, με σκοπό την αποφυγή πιθανών αρνητικών επιπτώσεων στη κάλυψη των αναγκών των ευρωπαϊκών χωρών. Το Ιράν, λόγω δυσχεριών που αντιμετώπιζε στις εισαγωγές προϊόντων και είχε προχωρήσει σε δημιουργία μεγάλων αποθεμάτων πρώτων υλών πολύ πριν την κρίση της πανδημίας, είχε καταφέρει να είναι αυτάρκες και να μπορεί να παράγει φαρμακοϊατρικά προϊόντα. Παρόλα αυτά, λόγω της πανδημίας πιθανώς εμφανιστούν περισσότεροι περιορισμοί στις εισαγωγές με αποτέλεσμα οι περισσότερες χώρες ίσως κληθούν να διαχειριστούν πιθανά θέματα που προκληθούν ως προς την αυτάρκειά τους σε πρώτες ύλες και φαρμακευτικά σκευάσματα για διασφάλιση της τοπικής τους παραγωγής.

Μειωμένη ανάπτυξη φαρμακοβιομηχανίας

Σε οικονομική ύφεση οδήγησε η πανδημία του COVID-19 τις περισσότερες χώρες στον πλανήτη, κάτι το οποίο επάγεται και ταυτόχρονη ύφεση στην ανάπτυξη όλων των βιομηχανιών, πόσο μάλλον και στον φαρμακευτικό τομέα. Οι μειωμένοι ρυθμοί ανάπτυξης των φαρμακοβιομηχανιών οφείλονται επίσης και στην είσοδο νέων φαρμακευτικών προϊόντων και φαρμάκων στην αγορά, κάτι το οποίο οδηγεί σε αλλαγές στα χαρτοφυλάκια των περισσότερων φαρμακευτικών εταιρειών για επαναπροσδιορισμό των προτεραιοτήτων τους. Βέβαια, είναι φυσικό πως εν μέσω μιας κρίσης εν όψει πανδημίας, ο κλάδος της υγείας και της φαρμακευτικής, λόγω της συνεχούς ζήτησης δε θα μπορούσε να εμφανίσει σημαντικές επιπτώσεις, καθώς η παραγωγή νέων φαρμάκων και εμβολίων είναι απαραίτητη.

Ζητήματα αξιών και ηθικής

Ένα από τα σοβαρότερα θέματα που θα πρέπει να συνυπολογιστεί και να συζητηθεί είναι τα ηθικά ζητήματα τα οποία περιβάλουν όλες τις κλινικές μελέτες και δοκιμές οι οποίες ναι μεν βρίσκονται σε εξέλιξη αλλά και αυτές οι οποίες θα ξεκινήσουν αν όχι στους επόμενους μήνες μέσα στα επόμενα χρόνια. Πρέπει να διευθετηθούν πιθανά προβλήματα και να εφαρμοστούν πρωτόκολλα για τη χρήση των νέων φαρμάκων τα οποία παράγονται με σκοπό την καταπολέμηση του νέου κορωναϊού, όπως επίσης και στις δοκιμές που έπονται εν όψει της παραγωγής εμβολίου, το οποίο θα είναι αποτελεσματικό και θα προσφέρει πλήρη ασφάλεια έναντι του ιού. Θα πρέπει επομένως να υπάρξουν στρατηγικές για μακροπρόθεσμο διάστημα, με τις οποίες όλοι όσοι παρέχουν υγειονομικές υπηρεσίες περίθαλψης θα ακολουθούν τα πρωτόκολλα που συνοδεύουν την κάθε μελέτη, χωρίς να υπάρξει κίνδυνος παρεκτροπής για πιθανώς ανήθικες δοκιμές, χωρίς λήψη έγκρισης διεξαγωγής αυτών.

Αλλαγές καταναλωτικών αναγκών στο τομέα της υγείας

Αλλαγές έχουν ήδη αρχίσει να παρατηρούνται στο τρόπο συνταγογράφησης, καθώς και των φαρμάκων των οποίων ζητούνται. Συχνότερη πλέον είναι η ζήτηση φαρμάκων για αντιμετώπιση χρόνιων παθήσεων, καθώς περιορίστηκε αρκετά η υπερσυνταγογράφηση αντιβιοτικών φαρμάκων ή άλλων όπως τα αναλγητικά, μέσω νομοθεσιών που θεσπίστηκαν σε αρκετές χώρες (πχ Ελλάδα). Μέσα στις αλλαγές που πιθανώς παρατηρηθούν σε αυτό το τομέα, ίσως οφείλεται και η συνεχής ανάπτυξη των παροχών υγείας εξ αποστάσεως (τηλε-ιατρική).

Πάντως μέχρι και τη δεδομένη στιγμή, το μεγαλύτερο ποσοστό του αγοραστικού κοινού, λόγω της πανδημίας, στοχεύει στην αγορά φαρμακευτικών προϊόντων τα οποία παίζουν ρόλο στην τήρηση της προσωπικής τους υγιεινής, όπως ατομικές μάσκες, αντισηπτικά, απολυμαντικά και σαπούνια με μικροβιοκτόνες ουσίες. Δυστυχώς, δεν έχουν λείψει περιπτώσεις αγοράς υπερβολικών ποσοτήτων των προϊόντων αυτών, οδηγώντας ακόμη μία φορά την αγορά σε έλλειψη και αδυναμία κάλυψης της αγοραστικής ζήτησης, κάτι το οποίο συνέβη κυρίως στις αρχές έξαρσης της πανδημίας όπου ο φόβος διακατείχε το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού παγκοσμίως.

Συμπέρασμα

Είναι φανερό πως λόγω της πανδημίας που προκλήθηκε από τον ιό SARS–CoV-2, μπορούν να υπάρξουν πολλές επιπτώσεις, τόσο βραχυπρόθεσμες όσο και μακροπρόθεσμες στην φαρμακοβιομηχανία αλλά και την αγορά της υγείας γενικότερα, τόσο τοπικά όσο και σε παγκόσμια κλίμακα. Ο καθορισμός και ο έγκαιρος σχεδιασμός αντιμετώπισης των πιθανών αυτών επιπτώσεων θα βοηθήσει στην έγκαιρη λήψη αποφάσεων για καταπολέμηση των όποιων πιθανών προκλήσεων επέλθουν στο μέλλον. Πρέπει να γίνει σωστή ανάλυση των δεδομένων ώστε να μπορέσουν να επιλυθούν αρχικά οι βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις και έπειτα με κατάλληλο σχεδιασμό να γίνουν μελέτες ώστε πιθανά μακροπρόθεσμα προβλήματα να είναι εύκολο να αντιμετωπιστούν.

Αναφορές

1. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) outbreak situation. April 23, 2020.

2. —. How to design and implement a national drug policy. Geneva : s.n., 2001.

3. Kebriaeezadeh, A, et al. Trend analysis of the pharmaceutical market in Iran 1997-2010, policy implications for developing countries. DARU J Pharm Sci. 21, 2013, Vol. 1.

4. Cheraghali, AM. Trends in Iran pharmaceutical market. Iran Pharm Res IJPR. 16, 2017, Vol. 1.

5. Cheraghali, AM, et al. Evaluation of availability, accessibility and prescribing pattern of medicines in the Islamic Republic of Iran. Eastern Mediterr Health J. 10, 2004, Vol. 3.

6. Dinarvand, R. New national drug policy in Iran leading to expanded pharmaceutical market and extended access of public to medicines. Iran J Public Health. 38, 2009.

7. Ministry of Health and Medical Education (Iran). Iran MOH guildeline update for COVID-19. April 28, 2020.

8. The Lancet Infectious Diseases. Comprehensive COVID-19 hospitalization and death rate estimates help countries best prepare as global pandemic unfolds. Lancet Infect Dis. March 30, 2020.

9. Worldometer. Worlometer: Iran Coronavirus Statistics. [Online] https://www.worldometers.info/coronavirus/country/iran/.

10. Nayyereh, Ayati, Parisa, Saiyarsarai and Nikfar, Shekoufeh. Short and long term impacts of COVID-19 on the pharmaceutical sector. DARU Journal of Pharmaceutical Sciences. June 23, 2020.

11. FDA. Drug Shortages Root Causes and Potential Solutions. February 2020.

12. —. Current and Resolved Drug Shortages and Discontinuations Reported to FDA. February 2020.

13. ASHP. Drug shortage. February 2020.

14. Aitken, M and Kleinrock, M. Shifts in healthcare demand, delivery and care during theCOVID-19 era. IQVIA Inc.

15. European Commission. COMMISSION RECOMMENDATION (EU) 2020/403: on conformity assessment and market surveillance procedures within the context of the COVID-19 threat: European Commission. March 13, 2020.

16. IFDA. Iran NMDDo. Export ban on personal protective equipment: National Medical Device Directorate of Iran 2020. May 1, 2020.

17. —. Medical equipment entry restrictions. May 1, 2020.

18. Sohini, Das. Panic buying amid coronavirus lockdown helped pharma market grow. Business Standard. February 2020.

19. Marsh, T. Live Updates: How Is COVID-19 Affecting Prescription Fills? GoodRx.

20. FTI Consulting. COVID-19: Impact on Global Pharmaceutical and Medical Product Supply Chain Constrains U.S. Production.

21. TGA. MP THGH/ ensuring continued access to medicines during the COVID-19 pandemic. April 2020.

22. German Federal Institute for Drugs and Medical Devices. Information on Medicinal Products. May 2020.

23. Thacker, T. Covid-19 impact: government panel lists essential drugs that can run out. The Economic Times. February 2020.

24. European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations. European pharmaceutical industry response to COVID-19.

25. European Commission. Guidelines on the optimal and rational supply of medicines to avoid shortages during the COVID-19 outbreak. 2020.

26. Iranian MOH. local standard of care- Iranian MOH Medcare. May 2020.

27. Iranian Registry of Clinical Trials. Randomzied trial of additional treatments for COVID-19 in hospitalized patients who are all receiving the local standard of care- Iranian SOLIDARITY multicentre trial.

28. —. A single-arm multicenter clinical trial to evaluate the safety and efficacy of Remdesivir in COVID-19 patients with progressive severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2).

29. Hinton, DM. Remdesivir EUA Letter of Authorization. s.l. : FDA, 2020.

30. Shojaei, A and Salari, P. COVID-19 and off label use of drugs: an ethical viewpoint. DARU J Pharm Sci. 2020.

31. Thacker, Teena and ET Bureau. Covid-19 Impact: Pharma companies feel the pain as prices of key inputs shoot up. The Economic Times. February 15, 2020.

32. European Commission. Guidance to the Member States concerning foreign direct investment and free movement of capital from third countries, and the protection of Europe’s strategic assets, ahead of the application of Regulation (EU) 2019/452 (FDI Screening Regulation). s.l. : European Commission, 2020.

33. Ural, Dr. Evaluating Pharma Amid COVID-19. Contract Pharma. 2020.

34. IQVIA. Monitoring the Impact of COVID-19 on the Pharmaceutical Market – EU5. June 2, 2020.

35. The Impact of COVID-19 on Middle-East Healthcare: Current and Future. IQVIA Webinar. 2020.

Αγγελική – Ραφαέλλα Κοψιδά

Δεν είναι μεγάλο το διάστημα που έχει περάσει από τον Δεκέμβιο του 2019, όπου και εμφανίσθηκε ο νέος κοροναϊός στην Κίνα. Μετά από τρεις μήνες, ο Παγκόσμιος Οργανισμός υγείας χαρακτήρισε ως πανδημία το ξέσπασμα του COVID-19. Η εξάπλωση του ιού ήταν ραγδαία σε παγκόσμιο επίπεδο και μέχρι τις 11 Σεπτεμβρίου 2020 τα κρούσματα έφτασαν τα 28219714 και οι θάνατοι τους 910460. Η πανδημία αυτή δε γινόταν να μην επηρεάσει την παγκόσμια οικονομία, πόσο μάλλον να προκληθούν και πιθανές οικονομικές επιπτώσεις στον φαρμακευτικό τομέα. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει οριστική θεραπεία για τον νέο αυτόν ιό, καθώς κάθε χώρα εφαρμόζει κλινικά πρωτόκολλα βάσει παλαιότερων θεραπευτικών πρωτοκόλλων και κάθε φορά μπορεί η θεραπεία να εξαρτάται και ανάλογα το εκάστοτε περιστατικό και τη βαρύτητά του.

Βασικό μέλημα της φαρμακευτικής βιομηχανίας στη δεδομένη στιγμή είναι η προσφορά βοήθειας για πλήρωση βασικών αναγκών απέναντι στον COVID-19, μέσω των τμημάτων έρευνας και ανάπτυξης για ανάπτυξη νέων στρατηγικών θεραπείας ή ακόμη και την εύρεση νέου εμβολίου, το οποίο θα προφυλάσσει αποτελεσματικά απέναντι στον ιό. Βασικό επίσης είναι να καλύπτονται και όλες οι ανάγκες για φάρμακα σε περίοδο κρίσης, και γι’ αυτό το λόγο γίνονται προσπάθειες για τη διατήρηση της φυσιολογικής ροής κάλυψης αναγκών της αγοράς. Λόγω της πανδημίας έχουν εμφανιστεί αρκετές ελλείψεις σε φαρμακευτικά σκευάσματα τα οποία δυστυχώς οδηγούν και σε αντίστοιχη αύξηση τιμών, παρά τη προσπάθεια του φαρμακευτικού συστήματος να παραμείνουν προσιτές. Ταυτόχρονα με τον προσδιορισμό των προκλήσεων που καλείται η φαρμακοβιομηχανία να αντιμετωπίσει παγκοσμίως, η ανάλυση της κατάστασης σε αναπτυσσόμενες χώρες θα μπορούσε να εμφανίσει περισσότερες πιθανές επιπτώσεις, όπως πιθανώς θα μπορούσε να γίνει με τη περίπτωση του Ιράν.

Το Ιράν αποτελεί μια αναπτυσσόμενη χώρα, χωρίς υψηλά εισοδήματα. Η αγορά φαρμάκων αποτελείται κυρίως από γενόσημα φαρμακευτικά σκευάσματα, τα οποία όμως ανήκουν στην εγχώρια παραγωγή και βιομηχανία σε ποσοστό κοντά στο 95%. Η διακίνηση των φαρμάκων ρυθμίζεται βάσει της Εθνικής Πολιτικής Φαρμάκων (NDP), όπου κύριο μέλημα της είναι η προώθηση της παραγωγής της τοπικής φαρμακοβιομηχανίας και ο έλεγχος των τιμών για να παραμένουν σε προσιτά επίπεδα. Όμως λόγω της πανδημίας και της κρίσης, η τοπική φαρμακοβιομηχανία ήρθε αντιμέτωπη με το ζήτημα κάλυψης των πρώτων υλών για την παραγωγή φαρμάκων. Αυτό συνέβει καθώς προμηθευτές πρώτων υλών αποτελούσαν εταιρείες σε χώρες όπως η Κίνα και η Ινδία και σπανιότερα από ευρωπαϊκές χώρες. Είναι φανερό πως από την στιγμή που η Κίνα αποτελούσε το σημείο στο οποίο ξέσπασε ο νέος κορωναϊός, και η βιομηχανία έκλεισε να προκληθούν σοβαρές επιπτώσεις όπως η έλλειψη πρώτων υλών για τα φάρμακα της χώρας και να επηρεαστεί σημαντικά ο φαρμακευτικός τομέας.

Από τα τέλη Απριλίου του 2020, ο αριθμός των ατόμων που είχαν μολυνθεί από COVID-19 έφταναν σχεδόν το εκατομμύριο και ποσοστό θνησιμότητας 1,38% σύμφωνα με τα παγκόσμια στατιστικά δεδομένα. Συνολικά, οι νοσηλευθέντες λόγω του ιού SARS–Cov-2 έφταναν σε ποσοστά:

• Παιδιά και έφηβοι έως 19 ετών <0,1%

• Ενήλικες 40-49 ετών 4,3%

• Ενήλικες 50 ετών και άνω 8,2%

Η σύντομη αυτή έκθεση, έχει ως σκοπό τη μελέτη και αξιολόγηση της κρίσης της φαρμακευτικής βιομηχανίας και αγοράς κατά τη περίοδο της πανδημίας του COVID – 19, παρουσιάζοντας μερικές πιθανές βραχυπρόθεσμες ή μακρυπρόθεσμες επιπτώσεις της πανδημίας αυτής, είτε σε παγκόσμιο επίπεδο είτε σε εθνικό. Η μελέτη και ο καθορισμός των όποιων πιθανών επιπτώσεων κρίνεται ιδιαιτέρως σημαντικός έως αναγκαίος για τον προσδιορισμό και σχεδιασμό στρατηγικής πολιτικής για αντιμετώπιση πιθανών προκλήσεων που δύναται να προκληθούν περαιτέρω λόγω της πανδημίας ή άλλων παραγόντων.

Επιπτώσεις COVID – 19 στη φαρμακοβιομηχανία

Παρόλο το γεγονός ότι θα μπορούσαν πολλοί να αναφερθούν στο γεγονός ότι η πανδημία του νέου κορωναϊού θα αποτελούσε ευκαιρία ανάπτυξης για τον φαρμακευτικό τομέα, λόγω της αύξησης ζήτησης φαρμάκων καταπολέμησης ιώσεων και συνταγογράφησης εμβολίων και άλλων φαρμακευτικών σκευασμάτων, πρέπει να αναλογιστούμε πως αυτό θα αποτελούσε ένα σύντομο αποτέλεσμα της πανδημίας, ενώ υπάρχουν αρκετές ακόμη επιπτώσεις τόσο βραχυπρόθεσμες όσο και μακρυπρόθεσμες.

Βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις

Οι αλλαγές που παρατηρούνται μεταξύ προσφοράς και ζήτησης, ο πανικός των πολιτών για κάλυψη βασικών αναγκών και αγορά τους στο πλαίσιο πανικού το οποίο δυστυχώς επικρατούσε μέχρι και σχετικώς τελευταία, αλλά και οι αλλαγές στο τομέα έρευνας και ανάπτυξης (R&D) θα μπορούσαν να είναι κάποιες από τις επιπτώσεις που θα εμφανίζονταν σε σύντομο χρονικό διάστημα στο τομέα της αγοράς και πόσο μάλλον στην αγορά υγείας και φαρμακοβιομηχανίας.

Αρχικά, είναι φυσικό πως όσο αυξάνεται η ζήτηση προϊόντων, και πόσο μάλλον των φαρμάκων, να παρατηρείται όλο και μεγαλύτερη έλλειψη. Ελλείψεις φαρμάκων όπως αντιβιοτικά και αντιικά σκευάσματα θα μπορούσαν να οφείλονται σε υπερσυνταγογράφηση λόγω της πανδημίας, ενώ φάρμακα για χρόνιες ασθένειες λόγω περιορισμένων ρυθμών ανεφοδιασμού.

Πως σχετίζεται όμως ο COVID-19; Ο ιός σχετίζεται με σοβαρές επιπτώσεις στο αναπνευστικό σύστημα των ασθενών, μέσω εμφάνισης σοβαρής πνευμονίας, που οδηγεί σε υψηλά ποσοστά ζήτησης αναπνευστήρων και κατ’ επέκταση πολλές μέρες νοσηλείας στις περιπτώσεις διασωληνώσεων. Ταυτόχρονα, γίνονται πολλές συνταγογραφήσεις φαρμάκων, όμως λόγω των προκαλούμενων ελλείψεων, τα φαρμακεία των νοσοκομείων καλούνται να καλύψουν αυτές τις ελλείψεις με πολλούς εναλλακτικούς παράγοντες.

Παγκοσμίως, πολλά κράτη εξέδωσαν λίστες με τις ελλείψεις που αντιμετωπίζουν σε φαρμακευτικά σκευάσματα, αρκετά εκ των οποίων θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως πιθανές θεραπείες έναντι του SARS–CoV-2 και της σχετιζόμενης με αυτόν προκαλούμενης πνευμονίας. Όσον αφορά τις ελλείψεις φαρμάκων στην Αμερική σύμφωνα με τον FDA, περιλαμβάνεται η χλωροκίνη και τα παράγωγά της, όπως επίσης και φάρμακα που καταπολεμούν συμπτώματα λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος όπως αζιθρομυκίνη, φαιντανύλη, ηπαρίνη (καθώς η χρήση αντιπηκτικών θεωρήθηκε αναγκαία για αποφυγή σχηματισμού θρόμβων λόγω του κορωναϊού), προποφόλη και δεξµεντετοµιδίνης. Επίσης, η Αμερικανική Ένωση Φαρμακοποιών (ASHP) μεταξύ των ελλείψεων πρόσθεσε αντιβιοτικά και αναισθητικά σκευάσματα, τα οποία χρησιμοποιούνται κυρίως στα νοσοκομειακά ιδρύματα, όπως φλουτικαζόνη, μεροπενέμη, κεφταζιδίμη, αμπικιλλίνη και δοξυκυκλίνη, ως αντιβιοτικά και βεκουρόνιο, ροκουρόνιο, ως αναισθητικά.

Όλο το διάστημα των τελευταίων μηνών στο οποίο διαρκεί η πανδημία, είναι συνεχείς οι έρευνες για εύρεση εμβολίου και νέων φαρμάκων για σχηματισμό νέων θεραπευτικών πρωτοκόλλων. Υπό συνεχείς δοκιμές βρίσκονται επίσης φάρμακα τα οποία όμως δεν έχουν πάρει ακόμη την επίσημη έγκριση από τον FDA, όπως τα θεραπευτικά σχήματα υδροξυχλωροκίνη, λοπιναβίρη+ριτοναβίρη, tocilizumab και sarilumab, των οποίων η χρήση γίνεται σε νοσοκομεία σε ασθενείς με COVID – 19, για τη θεραπεία του ιού ή των αναπνευστικών επιπτώσεων στην υγεία των υπό νοσηλεία σε μονάδες εντατικής θεραπείας ασθενών. Επίσης, έχει παρατηρηθεί ιδιαίτερη αύξηση σε χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων, όπως ηρεμιστικά και αναλγητικά στις μονάδες θεραπείας ασθενών με COVID – 19, σε ποσοστά που αγγίζουν από 100% έως και 700%, ξεκινώντας από τον Ιανουάριο μέχρι και τα τέλη της άνοιξης του 2020.

Έχοντας ήδη ως παράδειγμα το Ιράν σε ότι αφορά τον φαρμακευτικό κλάδο σε τοπικό επίπεδο, ο ιρανικός οργανισμός φαρμάκων (IFDA) εμφάνισε σύμφωνα με στοιχεία του πως κυρίως λόγω της προσπάθειας καταπολέμησης του COVID-19, η χλωροκίνη, υδροχλωροκίνη και ο συνσυασμός lopinavir/ ritonavir, εμφάνισαν αύξηση στα ποσοστά πωλήσεών τους κατά 2, 6 και 23 φορές αντιστοίχως. Όλως παραδόξως, ο IFDA στους καταλόγους που εξέδωσε με τις ελλείψεις φαρμάκων δεν περιελάμβανε τα ανωτέρω φαρμακευτικά σκευάσματα, καθώς είχε μεγάλο απόθεμα των πρώτων υλών που απαιτούνται για την παρασκευή τους, εξαιτίας της αβεβαιότητας που επικρατούσε στην αγορά λόγω πολιτικών και οικονομικών παραγόντων που επικρατούν στο Ιράν. Αυτό βοήθησε τις φαρμακευτικές εταιρείες να εκμεταλλευτούν τα μεγάλα τους αποθέματα για τη παρασκευή αυτών των φαρμάκων.

Ένας επιπλέον λόγος ήταν και ο τρόπος με τον οποίο η κυβέρνηση της χώρας διέθεσε τους οικονομικούς της πόρους για εισαγωγή πιθανώς απαιτούμενων φαρμάκων για τον COVID-19. Από τα σχεδόν 1100 δισεκατομμύρια αμερικάνικα δολλάρια, τα 2 (δηλαδή περίπου το 0,18%) αντιστοιχούσε για αγορά lopinavir/ ritonavir στο εξάμηνο οικονομικό πρόγραμμα που είχε εκδοθεί από την IFDA στην Κεντρική Τράπεζα του Ιράν, όπως επίσης και κάλυψη πρώτων υλών ή άλλων φαρμακευτικών προϊόντων που έπρεπε να καλυφθούν λόγω έλλειψης. Στις ελλείψεις που έπρεπε να καλυφθούν άμεσα για αντιμετώπιση της πανδημίας του COVID-19, ανήκαν ιατρικές συσκευές και εξοπλισμός ατομικής προστασίας (ΜΑΠ), όπως γάντια, προστατευτικά γυαλιά, εξοπλισμός προστασίας από το στόμα και τη μύτη, όπως ατομικές προσωπίδες και προστατευτικός ρουχισμός, όπως ειδικές στολές. Όπως αρκετές χώρες, έτσι και το Ιράν νομοθέτησε ειδικές τροπολογίες για διευκόλυνση εισόδου αντικειμένων εξοπλισμού ατομικής προστασίας και περιορισμού των εξαγωγών αυτών, κάτι το οποίο τέθηκε σε εφαρμογή στα τελωνεία της χώρας από την 1η Μαρτίου 2020. Μεταξύ των μέτρων για την καταπολέμηση της πανδημίας αυτής ήταν νομοθεσίες για επιτάχυνση προμήθειας απαιτούμενων αγαθών και φαρμακευτικών σκευασμάτων, μέσω έκδοσης άμεσων εγκρίσεων για προμήθεια ιατρικού εξοπλισμού, η μείωση επισκέψεων πρόσωπο με πρόσωπο, επιβολή υποχρεωτικής χρήσης ιατρικής μάσκας, απολυμαντικών και συχνή πλύση χεριών με σαπούνι.

Επαγόμενη ζήτηση και αγορές στα πλαίσια πανικού

Ελλείψεις φαρμακευτικών σκευασμάτων από την αγορά συμβαίνει συχνά σε χρονικά πλαίσια πανδημιών, όπως αυτή την οποία διανύουμε, η οποία οφείλεται στην αύξηση των αγορών στα πλαίσια πανικού που διακατέχει το ευρύ αγοραστικό κοινό. Η επονομαζόμενη «αγορά πανικού» αυξήθηκε μέχρι και τον Μάρτιο του 2020 κατά 8,9% κυρίως για χρόνια νοσήματα. Έπειτα από μελέτη, φάνηκε στα μέσα Μαρτίου στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου τα κρούσματα για COVID-19 αυξάνονταν δραματικά, άμεση αύξηση αγορών φαρμακευτικών σκευασμάτων για καταπολέμηση άσθματος και άλλων αναπνευστικών νοσημάτων κατά 65%, ενώ φάρμακα για αντιμετώπιση σακχαρώδη διαβήτη κατά 25%. Ιδιαιτέρως αυξημένες πωλήσεις εμφάνισαν επίσης φάρμακα για καταπολέμηση άλλων παθήσεων όπως η χοληστερίνη, ο σακχαρώδης διαβήτης, αναπνευστικές δυσκολίες και ψυχική υγεία σε ποσοστά 0,6%, 0,3%, 0,4% και 0,1% αντιστοίχως. Αρκετές χώρες στη προσπάθεια διαχείρισης της «αγοράς πανικού», θέσπισαν υποχρεωτική και περιορισμένη συνταγογράφηση πολλών κατηγοριών φαρμάκων, όπως τα αντιβιοτικά, κάτι που έγινε σε Ελλάδα και Αυστραλία , ενώ η Γερμανία εξέδωσε εντολή για σωστή κατανομή και αποθήκευση φαρμάκων όπως και ρύθμιση της ζήτησης φαρμακευτικών σκευασμάτων τον περασμένο Μάρτιο. Στις περισσότερες χώρες με το μέτρο «Μένουμε σπίτι» εμφανίστηκε σχετική μείωση στην ζήτηση φαρμακευτικών σκευασμάτων και άλλων αγαθών, όμως στο Ιράν λόγω της μη ύπαρξης του συγκεκριμένου μέτρου, αναφέρθηκε ιδιαιτέρως υψηλή ζήτηση φαρμάκων από τα φαρμακεία λιανικής πώλησης.

Ελλείψεις στις αλυσίδες ανεφοδιασμουύ ενεργών φαρμακευτικών συστατικών και τελικών φαρμακευτικών σκευασμάτων

Χώρες που αποτελούν κάποιους από τους κύριους προμηθευτές πρώτων υλών παγκοσμίως είναι μεταξύ άλλων η Κίνα και η Ινδία. Δυστυχώς όμως, ήταν και οι πρώτες χώρες οι οποίες επίπληγησαν από τον SARS–CoV-2, έχοντας ως αποτέλεσμα την πλήρη αναστολή λειτουργίας των βιομηχανιών τους και στη σταδιακή επαναλειτουργία να υπάρχει σαφής μείωση της παραγωγής. Αυτό οδήγησε σε έλλειψη των βασικών αγαθών και πρώτων υλών με επακόλουθη ταυτόχρονη αύξηση των τιμών, όχι μόνο σε πρώτες ύλες αλλά και στα τελικά σκευάσματα. Πολλά από τα συχνώς συνταγογραφούμενα αντιβιοτικά, λόγω έλλειψης πρώτων υλών για τη παραγωγή τους, βρέθηκαν με πολύ αυξημένες τιμές, όπως αυτά που περιείχαν αμοξικιλλίνη, μεροπενέμη, βανκομυκίνη, γενταμυκίνη και σιπροφλοξασίνη. Η έλλειψη αυτών των αντιβιοτικών σκευασμάτων δε προκάλεσε έλλειψη σε θεραπευτικά σχήματα ασθενών μόνο αλλά ακόμη και στη ταυτοποίηση μικροοργανισμών σε εργαστήρια με επακόλουθο την επιπλέον καθυστέρηση σε ταυτοποίηση πιθανής ασθένειας και αντίστοιχη θεραπεία.

Για να μπορέσει να αποφευχθεί το μεγαλύτερο μέρος των ελλείψεων παγκοσμίως, ο FDA και η Ευρωπαϊκή Επιτροπή διαμόρφωσαν και εξέδωσαν οδηγίες με σκοπό την σωστή ζήτηση και αντίστοιχη προσφορά των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Μερικές από αυτές τις οδηγίες είναι να γίνεται άμεση έγκριση για θεραπείες που σχετίζονται αποκλειστικά για ασθενείς με COVID-19, χώρες μέλη του Παγκόσμιου Οργανισμού Εμπορίου να έχουν υποχρεωτική χορήγηση άδειας για πιθανές θεραπείες COVID-19 και θέσπιση περισσότερων κανονισμών που αφορούν την αυξημένη εισαγωγών πρώτων υλών και φαρμάκων για σωστή τροφοδότηση και εφοδιασμό των αγορών των εκάστοτε χωρών. Όσον αφορά τη τελευταία οδηγία, δε μπορεί να συμπεριληφθεί όμως το Ιράν. Εξαιτίας των μεγάλων αποθεμάτων του σε πρώτες ύλες και τοπικά παραγμένα φαρμακευτικά προϊόντα, δε μπορούν να προσδιοριστούν επαρκώς οι επιπτώσεις που σίγουρα θα επηρρεάζουν τη τοπική φαρμακοβιομηχανία, καθώς τουλάχιστον 50% από τις πρώτες ύλες που χρησιμοποιούνται είναι εισαγώμενες.

Τροποποίηση προώθησης προϊόντων και υπηρεσιών

Ήταν φυσικό και επόμενο λόγω των μέτρων σε παγκόσμιο επίπεδο για προστασία και προφύλαξη στα πλαίσια της κοινωνικής αποστασιοποίησης, οι εταιρείες που αναλάμβαναν το μάρκετινγκ για προώθηση προϊόντων, και πόσο μάλλον φαρμακοϊατρικής περίθαλψης, να αναγκαστούν να αλλάξουν στρατηγική. Μέχρι και πέρσι οι περισσότερες στρατηγικές μάρκετινγκ και διαφήμισης βασίζονταν στην κατά πρόσωπο αλληλεπίδραση με το καταναλωτικό κοινό, κάτι το οποίο όμως πλέον έπρεπε να γίνει εξ αποαστάσεως, με τη προώθηση των προϊόντνων και υπηρεσιών υγείας, να γίνεται πλέον μέσω τηλε-επικοινωνίας και τηλε-ιατρικής. Τα ποσοστά ατόμων που προσέρχονταν σε νοσοκομεία, κλινικές ή ακόμη και ιδιωτικά ιατρεία μειώθηκε σε ποσοστό που έφτανε και το 80%. Το Ιράν μάλιστα για πρώτη φορά εξέδωσε νομοθεσίες για κάλυψη ασφαλιστικών αναγκών για παροχή ιατρικών υπηρεσιών που προσφέρονται εξ αποστάσεως.

Αλλαγές στους τομείς έρευνας και ανάπτυξης

Πρωτόκολλα κλινικών ερευνών και θεραπειών για ασθενείς που διαγνώσθησαν και νοσούν από τον COVID-19, βρίσκονται εδώ και πολλούς μήνες σε εξέλιξη παγκοσμίως, με τουλάχιστον 113 φάρμακα και συνδυασμούς αυτών να χρησιμοποιούνται σε πολλά νοσοκομεία και πάνω από 50 εμβόλια να ερευνούνται για τη καταπολέμηση του ιού. Μέχρι και τα τέλη του Απριλίου 2020 υπήρχαν λίγο λιγότερες από 1000 δοκιμές για θεραπεία του COVID-19, όπου με το πέρας και των τελευταίων μηνών να έχουν αυξηθεί. Αρκετές από τις θεραπείες που εφαρμόζονται σε παγκόσμιο επίπεδο, στηρίζονται στη χρήση χλωροκίνης και υδρολωροκίνης, με το Ιράν να έχει 64 κλινικές δοκιμές με αυτά τα φάρμακα, και άλλες 29 με το συνδιασμό των φαρμάκων lopinavir/ritonavir για ασθενείς ομάδων υψηλού κινδύνου. Πολλές είναι επίσης οι δοκιμές άλλων αντι-ιικών φαρμάκων όπως αυτά με favipiravir και remdesevir. Και τα δύο αυτά φάρμακα δίνονται στο πλαίσιο κλινικών μελετών, οι οποίες παρακολουθούνται στενά από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Μάλιστα, ο ΠΟΥ έδωσε έγκριση για το remdesevir στο πλαίσιο έκτακτης ανάγκης στις αρχές Μαΐου 2020 για ασθενείς που εμφάνιζαν σοβαρά συμπτώματα και επιπλοκές από τον ιό SARS–CoV-2. Δυστυχώς, δε μπορεί κανείς να μη σκεφτεί για έρευνες οι οποίες γίνονται από κάποιες φαρμακευτικές ως επενδύσεις, χωρίς να εμφανίσουν ουσιαστικό αποτέλεσμα στο κοντινό μέλλον, κάτι το οποίο δυστυχώς προκαλεί σοβαρή οικονομική επιβάρυνση στο σύστημα υγείας της εκάστοτε χώρας.

Μακροπρόθεσμες επιπτώσεις

Το κλείσιμο της βιομηχανίας λόγω του COVID-19 σε πολλές χώρες, όπως και η μετέπειτα αργή ανάκαμψή της, με τα επιμέρους προβλήματα που προκλήθηκαν στις αλυσίδες εφοδιασμού φαρμακευτικών και ιατρικών προϊόντων, όπως και η καθυστέρηση των εγκρίσεων για την παροχή τους, αποτελούν ίσως παραδείγματα, που σε συνδυασμό με το πανικό του κοινού και των μεταβολών στις καταναλωτικές ανάγκες και συνήθειές του, των μακροπρόθεσμων επιπτώσεων που θα επέλθουν από την πανδημία στην υγεία και την αγορά φαρμακοϊατρικών προϊόντων.

Καθυστέρηση έγκρισης προϊόντων προοριζόμενα για αντιμετώπιση του COVID-19

Σε παγκόσμιο επίπεδο υπάρχει η ανησυχία για τη σωστή διαχείριση του COVID-19 και όλες οι χώρες βάζουν σε προτεραιότητα τη διαχείριση του ιού και των κρουσμάτων που εμφανίζονται. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να παρατηρείται συχνά μεγάλη καθυστέρηση σε έγκριση φαρμακευτικών προϊόντων που προορίζονται για τη διαχείριση του COVID-19, που λόγω του μεγάλου όγκου των αιτήσεων οι καθυστερήσεις να φτάνουν το διάστημα και αρκετών μηνών. Σε χώρες όμως που βιώνουν ταυτόχρονα οικονομική κρίση, εγκρίσεις που λήφθηκαν με μεγάλη καθυστέρηση ή ακόμη και πιθανή επιστροφή δαπανών μπορούν να μεγιστοποιήσουν περισσότερο το πρόβλημα που ήδη επικρατεί, πόσο μάλλον αν συσχετισθεί και με το γενικό lockdown που επιβλήθηκε με διάστημα από ένα έως και σχεδόν τρεις μήνες σε κάποιες χώρες.

Φαρμακοβιομηχανία: Επαναφορά στην αυτάρκεια

Οι περισσότερες χώρες είχαν ως προμηθευτές πρώτων υλών την Ινδία και την Κίνα. Με το κλείσιμο των βιομηχανιών τους και το περιορισμό ή ακόμη και απαγόρευση των εξαγωγών από αυτές μετά την επανέναρξη λειτουργίας τους, οι χώρες που προμηθεύονταν από αυτές έπρεπε να διαχειριστούν πως θα αποφύγουν ελλείψεις και δε θα υπάρχει πρόβλημα στην αλυσίδα εφοδιασμού τους κατά τη διάρκεια της κρίσης με την πανδημία. Στο πλαίσιο βοήθειας, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, εξέδωσε τον Μάρτιο του 2020, οδηγίες που αφορούσαν ‘‘άμεσες ξένες επενδύσεις και ελεύθερη κυκλοφορία κεφαλαίων από τρίτες χώρες’’. Αυτό είχε ως σκοπό να γίνονται εκτιμήσεις κινδύνου ξένων επενδύσεων που σχετίζονται και επηρεάζουν άμεσα την υγειονομική αγορά σε χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, με σκοπό την αποφυγή πιθανών αρνητικών επιπτώσεων στη κάλυψη των αναγκών των ευρωπαϊκών χωρών. Το Ιράν, λόγω δυσχεριών που αντιμετώπιζε στις εισαγωγές προϊόντων και είχε προχωρήσει σε δημιουργία μεγάλων αποθεμάτων πρώτων υλών πολύ πριν την κρίση της πανδημίας, είχε καταφέρει να είναι αυτάρκες και να μπορεί να παράγει φαρμακοϊατρικά προϊόντα. Παρόλα αυτά, λόγω της πανδημίας πιθανώς εμφανιστούν περισσότεροι περιορισμοί στις εισαγωγές με αποτέλεσμα οι περισσότερες χώρες ίσως κληθούν να διαχειριστούν πιθανά θέματα που προκληθούν ως προς την αυτάρκειά τους σε πρώτες ύλες και φαρμακευτικά σκευάσματα για διασφάλιση της τοπικής τους παραγωγής.

Μειωμένη ανάπτυξη φαρμακοβιομηχανίας

Σε οικονομική ύφεση οδήγησε η πανδημία του COVID-19 τις περισσότερες χώρες στον πλανήτη, κάτι το οποίο επάγεται και ταυτόχρονη ύφεση στην ανάπτυξη όλων των βιομηχανιών, πόσο μάλλον και στον φαρμακευτικό τομέα. Οι μειωμένοι ρυθμοί ανάπτυξης των φαρμακοβιομηχανιών οφείλονται επίσης και στην είσοδο νέων φαρμακευτικών προϊόντων και φαρμάκων στην αγορά, κάτι το οποίο οδηγεί σε αλλαγές στα χαρτοφυλάκια των περισσότερων φαρμακευτικών εταιρειών για επαναπροσδιορισμό των προτεραιοτήτων τους. Βέβαια, είναι φυσικό πως εν μέσω μιας κρίσης εν όψει πανδημίας, ο κλάδος της υγείας και της φαρμακευτικής, λόγω της συνεχούς ζήτησης δε θα μπορούσε να εμφανίσει σημαντικές επιπτώσεις, καθώς η παραγωγή νέων φαρμάκων και εμβολίων είναι απαραίτητη.

Ζητήματα αξιών και ηθικής

Ένα από τα σοβαρότερα θέματα που θα πρέπει να συνυπολογιστεί και να συζητηθεί είναι τα ηθικά ζητήματα τα οποία περιβάλουν όλες τις κλινικές μελέτες και δοκιμές οι οποίες ναι μεν βρίσκονται σε εξέλιξη αλλά και αυτές οι οποίες θα ξεκινήσουν αν όχι στους επόμενους μήνες μέσα στα επόμενα χρόνια. Πρέπει να διευθετηθούν πιθανά προβλήματα και να εφαρμοστούν πρωτόκολλα για τη χρήση των νέων φαρμάκων τα οποία παράγονται με σκοπό την καταπολέμηση του νέου κορωναϊού, όπως επίσης και στις δοκιμές που έπονται εν όψει της παραγωγής εμβολίου, το οποίο θα είναι αποτελεσματικό και θα προσφέρει πλήρη ασφάλεια έναντι του ιού. Θα πρέπει επομένως να υπάρξουν στρατηγικές για μακροπρόθεσμο διάστημα, με τις οποίες όλοι όσοι παρέχουν υγειονομικές υπηρεσίες περίθαλψης θα ακολουθούν τα πρωτόκολλα που συνοδεύουν την κάθε μελέτη, χωρίς να υπάρξει κίνδυνος παρεκτροπής για πιθανώς ανήθικες δοκιμές, χωρίς λήψη έγκρισης διεξαγωγής αυτών.

Αλλαγές καταναλωτικών αναγκών στο τομέα της υγείας

Αλλαγές έχουν ήδη αρχίσει να παρατηρούνται στο τρόπο συνταγογράφησης, καθώς και των φαρμάκων των οποίων ζητούνται. Συχνότερη πλέον είναι η ζήτηση φαρμάκων για αντιμετώπιση χρόνιων παθήσεων, καθώς περιορίστηκε αρκετά η υπερσυνταγογράφηση αντιβιοτικών φαρμάκων ή άλλων όπως τα αναλγητικά, μέσω νομοθεσιών που θεσπίστηκαν σε αρκετές χώρες (πχ Ελλάδα). Μέσα στις αλλαγές που πιθανώς παρατηρηθούν σε αυτό το τομέα, ίσως οφείλεται και η συνεχής ανάπτυξη των παροχών υγείας εξ αποστάσεως (τηλε-ιατρική).

Πάντως μέχρι και τη δεδομένη στιγμή, το μεγαλύτερο ποσοστό του αγοραστικού κοινού, λόγω της πανδημίας, στοχεύει στην αγορά φαρμακευτικών προϊόντων τα οποία παίζουν ρόλο στην τήρηση της προσωπικής τους υγιεινής, όπως ατομικές μάσκες, αντισηπτικά, απολυμαντικά και σαπούνια με μικροβιοκτόνες ουσίες. Δυστυχώς, δεν έχουν λείψει περιπτώσεις αγοράς υπερβολικών ποσοτήτων των προϊόντων αυτών, οδηγώντας ακόμη μία φορά την αγορά σε έλλειψη και αδυναμία κάλυψης της αγοραστικής ζήτησης, κάτι το οποίο συνέβη κυρίως στις αρχές έξαρσης της πανδημίας όπου ο φόβος διακατείχε το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού παγκοσμίως.

Συμπέρασμα

Είναι φανερό πως λόγω της πανδημίας που προκλήθηκε από τον ιό SARS–CoV-2, μπορούν να υπάρξουν πολλές επιπτώσεις, τόσο βραχυπρόθεσμες όσο και μακροπρόθεσμες στην φαρμακοβιομηχανία αλλά και την αγορά της υγείας γενικότερα, τόσο τοπικά όσο και σε παγκόσμια κλίμακα. Ο καθορισμός και ο έγκαιρος σχεδιασμός αντιμετώπισης των πιθανών αυτών επιπτώσεων θα βοηθήσει στην έγκαιρη λήψη αποφάσεων για καταπολέμηση των όποιων πιθανών προκλήσεων επέλθουν στο μέλλον. Πρέπει να γίνει σωστή ανάλυση των δεδομένων ώστε να μπορέσουν να επιλυθούν αρχικά οι βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις και έπειτα με κατάλληλο σχεδιασμό να γίνουν μελέτες ώστε πιθανά μακροπρόθεσμα προβλήματα να είναι εύκολο να αντιμετωπιστούν.

Αναφορές

1. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) outbreak situation. April 23, 2020.

2. —. How to design and implement a national drug policy. Geneva : s.n., 2001.

3. Kebriaeezadeh, A, et al. Trend analysis of the pharmaceutical market in Iran 1997-2010, policy implications for developing countries. DARU J Pharm Sci. 21, 2013, Vol. 1.

4. Cheraghali, AM. Trends in Iran pharmaceutical market. Iran Pharm Res IJPR. 16, 2017, Vol. 1.

5. Cheraghali, AM, et al. Evaluation of availability, accessibility and prescribing pattern of medicines in the Islamic Republic of Iran. Eastern Mediterr Health J. 10, 2004, Vol. 3.

6. Dinarvand, R. New national drug policy in Iran leading to expanded pharmaceutical market and extended access of public to medicines. Iran J Public Health. 38, 2009.

7. Ministry of Health and Medical Education (Iran). Iran MOH guildeline update for COVID-19. April 28, 2020.

8. The Lancet Infectious Diseases. Comprehensive COVID-19 hospitalization and death rate estimates help countries best prepare as global pandemic unfolds. Lancet Infect Dis. March 30, 2020.

9. Worldometer. Worlometer: Iran Coronavirus Statistics. [Online] https://www.worldometers.info/coronavirus/country/iran/.

10. Nayyereh, Ayati, Parisa, Saiyarsarai and Nikfar, Shekoufeh. Short and long term impacts of COVID-19 on the pharmaceutical sector. DARU Journal of Pharmaceutical Sciences. June 23, 2020.

11. FDA. Drug Shortages Root Causes and Potential Solutions. February 2020.

12. —. Current and Resolved Drug Shortages and Discontinuations Reported to FDA. February 2020.

13. ASHP. Drug shortage. February 2020.

14. Aitken, M and Kleinrock, M. Shifts in healthcare demand, delivery and care during theCOVID-19 era. IQVIA Inc.

15. European Commission. COMMISSION RECOMMENDATION (EU) 2020/403: on conformity assessment and market surveillance procedures within the context of the COVID-19 threat: European Commission. March 13, 2020.

16. IFDA. Iran NMDDo. Export ban on personal protective equipment: National Medical Device Directorate of Iran 2020. May 1, 2020.

17. —. Medical equipment entry restrictions. May 1, 2020.

18. Sohini, Das. Panic buying amid coronavirus lockdown helped pharma market grow. Business Standard. February 2020.

19. Marsh, T. Live Updates: How Is COVID-19 Affecting Prescription Fills? GoodRx.

20. FTI Consulting. COVID-19: Impact on Global Pharmaceutical and Medical Product Supply Chain Constrains U.S. Production.

21. TGA. MP THGH/ ensuring continued access to medicines during the COVID-19 pandemic. April 2020.

22. German Federal Institute for Drugs and Medical Devices. Information on Medicinal Products. May 2020.

23. Thacker, T. Covid-19 impact: government panel lists essential drugs that can run out. The Economic Times. February 2020.

24. European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations. European pharmaceutical industry response to COVID-19.

25. European Commission. Guidelines on the optimal and rational supply of medicines to avoid shortages during the COVID-19 outbreak. 2020.

26. Iranian MOH. local standard of care- Iranian MOH Medcare. May 2020.

27. Iranian Registry of Clinical Trials. Randomzied trial of additional treatments for COVID-19 in hospitalized patients who are all receiving the local standard of care- Iranian SOLIDARITY multicentre trial.

28. —. A single-arm multicenter clinical trial to evaluate the safety and efficacy of Remdesivir in COVID-19 patients with progressive severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2).

29. Hinton, DM. Remdesivir EUA Letter of Authorization. s.l. : FDA, 2020.

30. Shojaei, A and Salari, P. COVID-19 and off label use of drugs: an ethical viewpoint. DARU J Pharm Sci. 2020.

31. Thacker, Teena and ET Bureau. Covid-19 Impact: Pharma companies feel the pain as prices of key inputs shoot up. The Economic Times. February 15, 2020.

32. European Commission. Guidance to the Member States concerning foreign direct investment and free movement of capital from third countries, and the protection of Europe’s strategic assets, ahead of the application of Regulation (EU) 2019/452 (FDI Screening Regulation). s.l. : European Commission, 2020.

33. Ural, Dr. Evaluating Pharma Amid COVID-19. Contract Pharma. 2020.

34. IQVIA. Monitoring the Impact of COVID-19 on the Pharmaceutical Market – EU5. June 2, 2020.

35. The Impact of COVID-19 on Middle-East Healthcare: Current and Future. IQVIA Webinar. 2020.