Άγγελος Σαμαράς

Η νόσος Parkinson είναι μια βραδεία προοδευτική εκφυλιστική νόσος των βασικών γαγγλίων που επηρεάζει κυρίως την κινητικότητα και συμβαίνει κυρίως κατά τη μέση και προχωρημένη ηλικία. Αποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή νευροεκφυλιστική νόσο μετά τη νόσο Alzheimer, ενώ η συχνότητα εμφάνισης της αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας. Συνήθης ηλικία έναρξης αποτελεί η 6^η δεκαετία, ενώ η κατανομή είναι περίπου ίση ανάμεσα στα δύο φύλα.

Τι είναι τα βασικά γάγγλια: είναι μια ομάδα πυρήνων στον εγκέφαλο που διασυνδέεται με άλλα μέρη του εγκεφάλου, όπως ο φλοιός και ο θάλαμος, και έχει ποικίλες λειτουργίες, με βασικότερη τον έλεγχο της κίνησης. Περιλαμβάνουν τον κερκοφόρο πυρήνα, το κέλυφος, την ωχρά σφαίρα, τον υποθαλάμιο πυρήνα και τη μέλαινα ουσία. Από αυτά, ο κερκοφόρος πυρήνας, το κέλυφος και η ωχρά σφαίρα αποτελούν το ραβδωτό σώμα.

Τι είναι η ντοπαμίνη: είναι ένας νευροδιαβιβαστής, δηλαδή μια οργανική ουσία που χρησιμοποιείται από τα νευρικά κύτταρα για να επικοινωνούν μεταξύ τους. Παράγεται σε αρκετές περιοχές του εγκεφάλου, κυριότερα όμως στη μέλαινα ουσία. Επηρεάζει τομείς όπως η κίνηση, η μάθηση, το κίνητρο και η διάθεση.

Παθολογική ανατομική/παθογένεια

Αποτελεί μια πρωτεϊνοπάθεια με κύριο χαρακτηριστικό την παθολογική αναδίπλωση και συσσώρευση της α-συνουκλεΐνης (πρωτεΐνη που συμμετέχει στη νευροδιαβίβαση στις συνάψεις) και παρουσία των σωματίων Lewy, τα οποία περιέχουν την α-συνουκλεΐνη και είναι το παθολογοανατομικό χαρακτηριστικό της νόσου. Σε προχωρημένα στάδια παρατηρούνται, ακόμα, απώλεια κυττάρων και αποχρωματισμός στη μέλαινα ουσία, καθώς και απώλεια νευρώνων στην ωχρά σφαίρα και το κέλυφος. Λόγω της απώλειας των κυττάρων αυτών, παρατηρείται έλλειψη ντοπαμίνης στο ραβδωτό σώμα. Τα συμπτώματα της νόσου αναπτύσσονται, όταν η συγκέντρωση της ντοπαμίνης στο ραβδωτό σώμα μειωθεί κατά περίπου 30-50% του φυσιολογικού

Διάγνωση

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η διάγνωση της νόσου βασίζεται στην κλινική εικόνα και εξέταση. Τα βασικά κλινικά ευρήματα είναι τα εξής:

• Τρόμος: τρέμουλο που εμφανίζεται σε κατάσταση ηρεμίας και αυξάνεται σε καταστάσεις συναισθηματικής έντασης, βελτιώνεται όμως κατά την εκούσια κινητικότητα. Διαπιστώνεται στο 85% των ασθενών και μπορεί να εμφανιστεί είτε στα άκρα (ρυθμική αντιθετική κυκλική κίνηση αντίχειρα – δείκτη, ρυθμική κάμψη – έκταση των δακτύλων, ρυθμικός πρηνισμός – υπτιασμός αντιβραχίου) είτε στο πρόσωπο στην κάτω γνάθο και την περιοχή του γενείου

• Υποκινησία (ή βραδυκινησία): βραδύτητα στην έναρξη και εκτέλεση των ενεργητικών κινήσεων (πχ περπάτημα, σίτιση) και μείωση των αυτόματων κινήσεων (πχ αιώρηση των χεριών κατά τη βάδιση). Το πρόσωπο παραμένει ανέκφραστο ή ακίνητο (προσωπείο δίκην μάσκας), ενώ η φωνή γίνεται μονότονη και χαμηλής έντασης (υποφωνία). Η γραφή, επίσης, είναι τρομώδης και τα γράμματα μικρά.

• Δυσκαμψία: αύξηση του μυϊκού τόνου, δηλαδή αντίσταση κατά την παθητική κίνηση (κίνηση που δεν απαιτεί τη συμμετοχή των μυών του ασθενούς). Εμφανίζεται από τα πρώτα στάδια και λόγω της διαταραχής αυτής, ο ασθενής συχνά στέκεται σε καμπτική θέση, δηλαδή σαν να σκύβει.

• Διαταραχές στη βάδιση και στάση: δυσκολία στην έγερση από κρεβάτι ή πολυθρόνα και καμπτική θέση σε όρθια στάση (ο κορμός γέρνει προς τα εμπρός). Η βάδιση γίνεται με μικρά, συρόμενα βήματα, χωρίς αιώρηση των χεριών, ενώ συχνά παρατηρείται επιτάχυνσή της (σαν να προσπαθεί να προλάβει επερχόμενη πτώση), λόγω της μεταβολής του κέντρου βάρους.

Πέρα από τις προαναφερθείσες εκδηλώσεις, μπορεί να παρατηρηθούν και άλλες είτε πρώιμα είτε μετέπειτα. Η ανοσμία συχνά είναι πρώιμο σύμπτωμα, ενώ κατάθλιψη και άγχος μπορεί σε ορισμένους να προηγείται της νόσου. Συνυπάρχουν, ακόμα, διαταραχές ύπνου (ζωηρά όνειρα και ψευδαισθήσεις) και αίσθημα κόπωσης. Σημαντικές είναι οι διαταραχές του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος, με κυριότερες την ορθοστατική υπόταση, την επιτακτική ούρηση, την ακράτεια και τη δυσκοιλιότητα. Τέλος, μπορεί να παρατηρηθούν έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών και διαταραχές της προσωπικότητας.

Η νόσος εξελίσσεται συνήθως σε περίοδο 10-20 ετών και καταλήγει σε σοβαρή κινητική επιβράδυνση έως σχεδόν πλήρη ακινησία. Ο θάνατος είναι συχνά αποτέλεσμα λοίμωξης ή τραύματος, λόγω των πτώσεων.

Θεραπεία

Γενική αρχή στη θεραπεία είναι ότι πρέπει να ξεκινάει μόλις τα συμπτώματα αρχίσουν να παρεμβαίνουν με οποιοδήποτε τρόπο στη λειτουργικότητα του ατόμου. Οι πρώτες επιλογές περιλαμβάνουν αγωνιστές ντοπαμίνης και λεβοντόπα.

Πιο συγκεκριμένα:

• Λεβοντόπα (L–Dopa): αποτελεί την αποτελεσματικότερη θεραπεία. Στον οργανισμό μεταβολίζεται σε ντοπαμίνη, βελτιώνοντας τα κινητικά συμπτώματα σε μεγάλο βαθμό και αυξάνοντας την ποιότητα ζωής, όμως από μόνη της προκαλεί ναυτία, εμετό, υπόταση και σύγχυση. Γι’ αυτό συγχορηγείται με έναν περιφερικό αναστολέα της αποκαρβοξυλάσης της DOPA (καρβιντόπα), ο οποίος αυξάνει τη διαθεσιμότητα της L–Dopa στο ΚΝΣ. Επειδή, όμως, παρατηρούνται διακυμάνσεις στην ανταπόκριση στο φάρμακο αν χορηγηθεί μακροχρόνια, συστήνεται η καθυστέρηση στην έναρξη της αγωγής ή συγχορήγηση με αγωνιστές ντοπαμίνης. Σε προχωρημένα στάδια μπορεί λόγω της συγκεκριμένης θεραπείας να παρατηρηθούν δύο φαινόμενα ˙ το φαινόμενο εξάντλησης (επιδείνωση συμπτωμάτων πριν τη χορήγηση της επόμενης δόσης) και το φαινόμενο on–off (απότομες, αλλά παροδικές διακυμάνσεις της βαρύτητας του παρκινσονισμού μέσα στην ημέρα, χωρίς συσχέτιση με τη λήψη λεβοντόπας).

• Αγωνιστές ντοπαμίνης: δρουν στους μετασυναπτικούς υποδοχείς ντοπαμίνης και είναι αποτελεσματικοί τόσο ως μονοθεραπεία όσο και σε συνδυασμό με λεβοντόπα/καρβιντόπα. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου. Τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να αντιμετωπισθούν με μείωση της δόσης.

• Αντιχολινεργικά: πιο δραστικά στον έλεγχο του τρόμου και της δυσκαμψίας, χορηγούνται αρχικά σε χαμηλή δόση, η οποία σταδιακά αυξάνεται. Αποφεύγεται σε ηλικιωμένους ασθενείς λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, επίσχεση ούρων και σύγχυση.

• Αμανταδίνη: δίνεται σε συνδυασμό με αντιχολινεργικά, βελτιώνοντας τα κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου, όμως τα οφέλη είναι βραχυπρόθεσμα.

• Αναστολείς COMT (εντεκαπόνη)/ Αναστολείς MAO–B: εμποδίζουν τον καταβολισμό της ντοπαμίνης, ενισχύοντας τη δράση της λεβοντόπα

• Deep Brain Stimulation (DBB): εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση της ωχράς σφαίρας και του υποθαλάμιου πυρήνα. Πραγματοποιείται υπό συγκεκριμένες ενδείξεις και βοηθά στην αντιμετώπιση των κυριότερων κινητικών εκδηλώσεων του παρκινσονισμού.

Βιβλιογραφία:

Harrison. Εσωτερική Παθολογία. 17^η έκδοση; 2010. 2589-2598 p.

Aminoff M. Κλινική Νευρολογία. 9^η έκδοση; 2018. 343-352 p.

Benarroch E. Ιατρικές Νευροεπιστήμες κατά Νευρολογικά Συστήματα και Επίπεδα. 1^η έκδοση; 2015. 91 p.

Kumar V. Robbins Βασική Παθολογική Ανατομική. 9^η έκδοση; 2016. 923-4 p.

TrueMed-ForLivingMore

 Άγγελος Σαμαράς

Η νόσος Parkinson είναι μια βραδεία προοδευτική εκφυλιστική νόσος των βασικών γαγγλίων που επηρεάζει κυρίως την κινητικότητα και συμβαίνει κυρίως κατά τη μέση και προχωρημένη ηλικία. Αποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή νευροεκφυλιστική νόσο μετά τη νόσο Alzheimer, ενώ η συχνότητα εμφάνισης της αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας. Συνήθης ηλικία έναρξης αποτελεί η 6^η δεκαετία, ενώ η κατανομή είναι περίπου ίση ανάμεσα στα δύο φύλα.

Τι είναι τα βασικά γάγγλια: είναι μια ομάδα πυρήνων στον εγκέφαλο που διασυνδέεται με άλλα μέρη του εγκεφάλου, όπως ο φλοιός και ο θάλαμος, και έχει ποικίλες λειτουργίες, με βασικότερη τον έλεγχο της κίνησης. Περιλαμβάνουν τον κερκοφόρο πυρήνα, το κέλυφος, την ωχρά σφαίρα, τον υποθαλάμιο πυρήνα και τη μέλαινα ουσία. Από αυτά, ο κερκοφόρος πυρήνας, το κέλυφος και η ωχρά σφαίρα αποτελούν το ραβδωτό σώμα.

Τι είναι η ντοπαμίνη: είναι ένας νευροδιαβιβαστής, δηλαδή μια οργανική ουσία που χρησιμοποιείται από τα νευρικά κύτταρα για να επικοινωνούν μεταξύ τους. Παράγεται σε αρκετές περιοχές του εγκεφάλου, κυριότερα όμως στη μέλαινα ουσία. Επηρεάζει τομείς όπως η κίνηση, η μάθηση, το κίνητρο και η διάθεση.

Παθολογική ανατομική/παθογένεια

Αποτελεί μια πρωτεϊνοπάθεια με κύριο χαρακτηριστικό την παθολογική αναδίπλωση και συσσώρευση της α-συνουκλεΐνης (πρωτεΐνη που συμμετέχει στη νευροδιαβίβαση στις συνάψεις) και παρουσία των σωματίων Lewy, τα οποία περιέχουν την α-συνουκλεΐνη και είναι το παθολογοανατομικό χαρακτηριστικό της νόσου. Σε προχωρημένα στάδια παρατηρούνται, ακόμα, απώλεια κυττάρων και αποχρωματισμός στη μέλαινα ουσία, καθώς και απώλεια νευρώνων στην ωχρά σφαίρα και το κέλυφος. Λόγω της απώλειας των κυττάρων αυτών, παρατηρείται έλλειψη ντοπαμίνης στο ραβδωτό σώμα. Τα συμπτώματα της νόσου αναπτύσσονται, όταν η συγκέντρωση της ντοπαμίνης στο ραβδωτό σώμα μειωθεί κατά περίπου 30-50% του φυσιολογικού

Διάγνωση

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η διάγνωση της νόσου βασίζεται στην κλινική εικόνα και εξέταση. Τα βασικά κλινικά ευρήματα είναι τα εξής:

• Τρόμος: τρέμουλο που εμφανίζεται σε κατάσταση ηρεμίας και αυξάνεται σε καταστάσεις συναισθηματικής έντασης, βελτιώνεται όμως κατά την εκούσια κινητικότητα. Διαπιστώνεται στο 85% των ασθενών και μπορεί να εμφανιστεί είτε στα άκρα (ρυθμική αντιθετική κυκλική κίνηση αντίχειρα – δείκτη, ρυθμική κάμψη – έκταση των δακτύλων, ρυθμικός πρηνισμός – υπτιασμός αντιβραχίου) είτε στο πρόσωπο στην κάτω γνάθο και την περιοχή του γενείου

• Υποκινησία (ή βραδυκινησία): βραδύτητα στην έναρξη και εκτέλεση των ενεργητικών κινήσεων (πχ περπάτημα, σίτιση) και μείωση των αυτόματων κινήσεων (πχ αιώρηση των χεριών κατά τη βάδιση). Το πρόσωπο παραμένει ανέκφραστο ή ακίνητο (προσωπείο δίκην μάσκας), ενώ η φωνή γίνεται μονότονη και χαμηλής έντασης (υποφωνία). Η γραφή, επίσης, είναι τρομώδης και τα γράμματα μικρά.

• Δυσκαμψία: αύξηση του μυϊκού τόνου, δηλαδή αντίσταση κατά την παθητική κίνηση (κίνηση που δεν απαιτεί τη συμμετοχή των μυών του ασθενούς). Εμφανίζεται από τα πρώτα στάδια και λόγω της διαταραχής αυτής, ο ασθενής συχνά στέκεται σε καμπτική θέση, δηλαδή σαν να σκύβει.

• Διαταραχές στη βάδιση και στάση: δυσκολία στην έγερση από κρεβάτι ή πολυθρόνα και καμπτική θέση σε όρθια στάση (ο κορμός γέρνει προς τα εμπρός). Η βάδιση γίνεται με μικρά, συρόμενα βήματα, χωρίς αιώρηση των χεριών, ενώ συχνά παρατηρείται επιτάχυνσή της (σαν να προσπαθεί να προλάβει επερχόμενη πτώση), λόγω της μεταβολής του κέντρου βάρους.

Πέρα από τις προαναφερθείσες εκδηλώσεις, μπορεί να παρατηρηθούν και άλλες είτε πρώιμα είτε μετέπειτα. Η ανοσμία συχνά είναι πρώιμο σύμπτωμα, ενώ κατάθλιψη και άγχος μπορεί σε ορισμένους να προηγείται της νόσου. Συνυπάρχουν, ακόμα, διαταραχές ύπνου (ζωηρά όνειρα και ψευδαισθήσεις) και αίσθημα κόπωσης. Σημαντικές είναι οι διαταραχές του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος, με κυριότερες την ορθοστατική υπόταση, την επιτακτική ούρηση, την ακράτεια και τη δυσκοιλιότητα. Τέλος, μπορεί να παρατηρηθούν έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών και διαταραχές της προσωπικότητας.

Η νόσος εξελίσσεται συνήθως σε περίοδο 10-20 ετών και καταλήγει σε σοβαρή κινητική επιβράδυνση έως σχεδόν πλήρη ακινησία. Ο θάνατος είναι συχνά αποτέλεσμα λοίμωξης ή τραύματος, λόγω των πτώσεων.

Θεραπεία

Γενική αρχή στη θεραπεία είναι ότι πρέπει να ξεκινάει μόλις τα συμπτώματα αρχίσουν να παρεμβαίνουν με οποιοδήποτε τρόπο στη λειτουργικότητα του ατόμου. Οι πρώτες επιλογές περιλαμβάνουν αγωνιστές ντοπαμίνης και λεβοντόπα.

Πιο συγκεκριμένα:

• Λεβοντόπα (L–Dopa): αποτελεί την αποτελεσματικότερη θεραπεία. Στον οργανισμό μεταβολίζεται σε ντοπαμίνη, βελτιώνοντας τα κινητικά συμπτώματα σε μεγάλο βαθμό και αυξάνοντας την ποιότητα ζωής, όμως από μόνη της προκαλεί ναυτία, εμετό, υπόταση και σύγχυση. Γι’ αυτό συγχορηγείται με έναν περιφερικό αναστολέα της αποκαρβοξυλάσης της DOPA (καρβιντόπα), ο οποίος αυξάνει τη διαθεσιμότητα της L–Dopa στο ΚΝΣ. Επειδή, όμως, παρατηρούνται διακυμάνσεις στην ανταπόκριση στο φάρμακο αν χορηγηθεί μακροχρόνια, συστήνεται η καθυστέρηση στην έναρξη της αγωγής ή συγχορήγηση με αγωνιστές ντοπαμίνης. Σε προχωρημένα στάδια μπορεί λόγω της συγκεκριμένης θεραπείας να παρατηρηθούν δύο φαινόμενα ˙ το φαινόμενο εξάντλησης (επιδείνωση συμπτωμάτων πριν τη χορήγηση της επόμενης δόσης) και το φαινόμενο on–off (απότομες, αλλά παροδικές διακυμάνσεις της βαρύτητας του παρκινσονισμού μέσα στην ημέρα, χωρίς συσχέτιση με τη λήψη λεβοντόπας).

• Αγωνιστές ντοπαμίνης: δρουν στους μετασυναπτικούς υποδοχείς ντοπαμίνης και είναι αποτελεσματικοί τόσο ως μονοθεραπεία όσο και σε συνδυασμό με λεβοντόπα/καρβιντόπα. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου. Τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να αντιμετωπισθούν με μείωση της δόσης.

• Αντιχολινεργικά: πιο δραστικά στον έλεγχο του τρόμου και της δυσκαμψίας, χορηγούνται αρχικά σε χαμηλή δόση, η οποία σταδιακά αυξάνεται. Αποφεύγεται σε ηλικιωμένους ασθενείς λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, επίσχεση ούρων και σύγχυση.

• Αμανταδίνη: δίνεται σε συνδυασμό με αντιχολινεργικά, βελτιώνοντας τα κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου, όμως τα οφέλη είναι βραχυπρόθεσμα.

• Αναστολείς COMT (εντεκαπόνη)/ Αναστολείς MAO–B: εμποδίζουν τον καταβολισμό της ντοπαμίνης, ενισχύοντας τη δράση της λεβοντόπα

• Deep Brain Stimulation (DBB): εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση της ωχράς σφαίρας και του υποθαλάμιου πυρήνα. Πραγματοποιείται υπό συγκεκριμένες ενδείξεις και βοηθά στην αντιμετώπιση των κυριότερων κινητικών εκδηλώσεων του παρκινσονισμού.

Βιβλιογραφία:

Harrison. Εσωτερική Παθολογία. 17^η έκδοση; 2010. 2589-2598 p.

Aminoff M. Κλινική Νευρολογία. 9^η έκδοση; 2018. 343-352 p.

Benarroch E. Ιατρικές Νευροεπιστήμες κατά Νευρολογικά Συστήματα και Επίπεδα. 1^η έκδοση; 2015. 91 p.

Kumar V. Robbins Βασική Παθολογική Ανατομική. 9^η έκδοση; 2016. 923-4 p.

TrueMed-ForLivingMore