Βαλβιδοπάθειες: Όλα οσα πρέπει να γνωρίζεις

Στυλιανή Πεσλή

Ορισμός

Με τον όρο βαλβιδοπάθεια περιγράφεται κάθε λειτουργική και ανατομική διαταραχή των καρδιακών βαλβίδων. Οι βαλβιδοπάθειες μπορεί να οφείλονται σε συγγενή αίτια (π.χ. δίπτυχη αορτική βαλβίδα), σε ρευματική προσβολή των βαλβίδων ή σε εκφυλιστικά αίτια (π.χ. πρόπτωση μιτροειδούς).

Καρδιακές βαλβίδες – Ανατομία

Η καρδιά διαθέτει τέσσερις βαλβίδες: τη δεξιά κολποκοιλιακή βαλβίδα ή τριγλώχινα, την αριστερή κολποκοιλιακή βαλβίδα ή μιτροειδή και τις μηνοειδείς βαλβίδες (την πνευμονική και την αορτική). Οι κόλποι επικοινωνούν με τις κοιλίες μέσω των κολποκοιλιακών βαλβίδων και οι κοιλίες με τα μεγάλα αγγεία μέσω των μηνοειδών βαλβίδων.

Η τριγλώχινα βαλβίδα αποτελείται από τρεις γλωχίνες και διαχωρίζει το δεξιό κόλπο από τη δεξιά κοιλία. Η μιτροειδής (διγλώχινα) βαλβίδα αποτελείται από δύο γλωχίνες και διαχωρίζει τον αριστερό κόλπο από την αριστερή κοιλία.

Η πνευμονική βαλβίδα διαχωρίζει τη δεξιά κοιλία από την πνευμονική αρτηρία. Η αορτική βαλβίδα διαχωρίζει την αριστερή κοιλία από την αορτή.

Ο τέσσερις καρδιακές βαλβίδες είναι υπεύθυνες για τη διατήρηση της προς τα εμπρός ροής του αίματος διαμέσου των κοιλοτήτων της καρδιάς. Συγκεκριμένα, οι βαλβίδες ανοίγουν και κλείνουν παθητικά ως απάντηση στις μεταβολές της πίεσης και του όγκου εντός των καρδιακών κοιλοτήτων.

Παθοφυσιολογία

Οι επίκτητες δυσλειτουργίες των βαλβίδων είναι:

• Η στένωση της μιτροειδούς

• Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς

• Η πρόπτωση της μιτροειδούς

• Η στένωση της αορτής

• Η ανεπάρκεια της αορτής

Η τριγλώχινα βαλβίδα προσβάλλεται σπάνια, κυρίως μετά από ενδοκαρδίτιδα σε χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών.

Στένωση Μιτροειδούς

Συνήθως οφείλεται σε ρευματική καρδίτιδα, η οποία μπορεί να προκαλέσει πάχυνση της βαλβίδας με ίνωση και ασβέστωση.

• Ο ρευματικός πυρετός είναι η πιο κοινή αιτία στένωσης της μιτροειδούς.

Οι γλωχίνες της βαλβίδας συντήκονται, γίνονται σκληρές και οι τενόντιες χορδές βραχύνονται. Το άνοιγμα της βαλβίδας στενεύει, εμποδίζοντας τη φυσιολογική ροή του αίματος από τον αριστερό κόλπο στην αριστερή κοιλία.

Ως αποτέλεσμα αυτών των μεταβολών, η πίεση του αριστερού κόλπου αυξάνεται, ο αριστερός κόλπος διατείνεται, η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας αυξάνεται και η δεξιά κοιλία υπερτρέφεται.

• Αρχικά εμφανίζονται πνευμονική συμφόρηση και δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια. Αργότερα όταν η αριστερή κοιλία λαμβάνει ανεπαρκή όγκο αίματος, το προφορτίο και η καρδιακή παροχή μειώνονται.

Καθώς το στόμιο της βαλβίδας στενεύει και η πίεση στους πνεύμονες αυξάνεται, ο ασθενής εμφανίζει δύσπνοια στην κόπωση, ορθόπνοια, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια και ξηρό βήχα. Αιμόπτυση και πνευμονικό οίδημα εμφανίζονται καθώς εξελίσσονται η πνευμονική υπέρταση και συμφόρηση. Η δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει ηπατομεγαλία, διάταση των φλεβών του τραχήλου και οίδημα που αφήνει εντύπωμα.

Τα δύο 2/3 με 3/4 των ασθενών με στένωση της μιτροειδούς είναι γυναίκες. Περίπου τα 2/3 των γυναικών με ρευματική στένωση είναι κάτω των 45 ετών.

Ανεπάρκεια Μιτροειδούς

Η ίνωση και η ασβέστωση που εμφανίζονται στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς εμποδίζουν την πλήρη σύγκλεισή της στη διάρκεια της συστολής. Η ατελής σύγκλειση της βαλβίδας επιτρέπει την προς τα πίσω ροή του αίματος μέσα στον αριστερό κόλπο. Στη διάρκεια της διαστολής, ο όγκος του αίματος που παλινδρομεί ρέει και πάλι από τον αριστερό κόλπο προς την αριστερή κοιλία.  Για να αντιρροπήσουν τον αυξημένο όγκο και την αυξημένη πίεση, ο αριστερός κόλπος και η αριστερή κοιλία διατείνονται και υπερτρέφονται.

• Η ρευματική καρδιοπάθεια είναι η κύρια αιτία ανεπάρκειας της μιτροειδούς και συνήθως συνυπάρχει κάποιος βαθμός στένωσης. Προσβάλλει τις γυναίκες πιο συχνά από τους άνδρες.

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς συνήθως εξελίσσεται αργά. Τα συμπτώματα αρχίζουν να εμφανίζονται όταν η αριστερή κοιλία δεν μπορεί να απαντήσει στον αυξημένο όγκο αίματος και περιλαμβάνουν κόπωση και χρόνια αδυναμία ως αποτέλεσμα μειωμένης καρδιακής παροχής. Δύσπνοια προσπαθείας και ορθόπνοια αναπτύσσονται αργότερα. Πολλοί ασθενείς  παραπονιούνται για ανησυχία, άτυπο θωρακικό άλγος και αίσθημα παλμών.

Όταν αναπτύσσεται δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια, οι φλέβες του τραχήλου διατείνονται, το ήπαρ διατείνεται και σημειώνεται οίδημα που αφήνει εντύπωμα.

Πρόπτωση της Μιτροειδούς Βαλβίδας

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας εμφανίζεται επειδή οι γλωχίνες της βαλβίδας μεγαλώνουν και προπίπτουν στον αριστερό κόλπο στη διάρκεια της συστολής.

• Οι περισσότεροι ασθενείς με πρόπτωση είναι ασυμπτωματικοί. Ωστόσο, μπορεί να αναφέρουν θωρακικό άλγος, αίσθημα παλμών ή δυσανεξία στην άσκηση. Ζάλη, συγκοπή και αίσθημα παλμών μπορεί να συσχετίζονται με κολπικές ή κοιλιακές αρρυθμίες.

• Η αιτιολογία της πρόπτωσης ποικίλλει και έχει συσχετιστεί με καταστάσεις όπως το σύνδρομο Marfan και άλλα συγγενή καρδιακά ελλείμματα.

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας προσβάλλει το 5-10% των ανθρώπων και είναι πιο συχνή σε γυναίκες μεταξύ 20 και 54 ετών.

Στένωση Αορτής

Στη στένωση αορτής, το στόμιο της αορτικής βαλβίδας στενεύει και αποφράσσει το χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας στη διάρκεια της συστολής. Αυτή η αυξημένη αντίσταση στην εξώθηση οδηγεί σε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Η καρδιακή παροχή σταθεροποιείται και δεν μπορεί να αυξηθεί για να ικανοποιήσει τις ανάγκες του σώματος στη διάρκεια της κόπωσης και εμφανίζονται συμπτώματα. Όταν το εμβαδόν της βαλβίδας είναι μικρότερο ή ίσο με 1 cm, ενδείκνυται εγχείρηση επειγόντως!

• Τα κλασικά συμπτώματα της στένωσης της αορτής οφείλονται στη σταθερή καρδιακή παροχή: δύσπνοια, στηθάγχη και συγκοπή που εμφανίζονται κατά την άσκηση. Όταν η καρδιακή παροχή μειώνεται στα όψιμα στάδια της νόσου, ο ασθενής εμφανίζει σημαντικότερη κόπωση, εξάντληση και περιφερική κυάνωση.

• Οι συγγενείς βαλβιδοπάθειες ή δυσμορφίες είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας στένωσης της αορτής. Δίπτυχη ή μονόπτυχη αορτική βαλβίδα είναι ο βασικότερος λόγος στένωσης της αορτής σε ασθενείς νεότερους των 30 ετών.

• Η ρευματική στένωση της αορτής συνυπάρχει πάντα με ρευματική νόσο της μιτροειδούς και αναπτύσσεται σε ασθενείς μεταξύ 30-70 ετών.

• Η αθηροσκλήρυνση και η εκφυλιστική ασβέστωση της αορτικής βαλβίδας είναι οι κύριοι παράγοντες σε ανθρώπους άνω των 70 ετών.

Από τους ασθενείς με αορτική στένωση, το 80% είναι άνδρες.

Ανεπάρκεια της Αορτής

Σε ασθενείς με ανεπάρκεια της αορτής, οι πτυχές της αορτικής βαλβίδας δεν κλείνουν σωστά στη διάρκεια της διαστολής και ο δακτύλιος της βαλβίδας μπορεί να διασταλεί, να χαλαρώσει ή να χάσει το σχήμα του. Αυτό επιτρέπει παλινδρόμηση αίματος από την αορτή πίσω στην αριστερή κοιλία στη διάρκεια της διαστολής. Η αριστερή κοιλία, ως αντιρρόπηση, διαστέλλεται για να υποδεχτεί μεγαλύτερο όγκο αίματος και τελικά υπερτρέφεται.

• Οι ασθενείς με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας παραμένουν ασυμπτωματικοί για πολλά χρόνια, λόγω των αντιρροπιστικών μηχανισμών της αριστερής κοιλίας. Καθώς η νόσος εξελίσσεται και η αριστερή κοιλία ανεπαρκεί, το κύριο πρόβλημα είναι η δύσπνοια προσπάθειας, η ορθόπνοια και η παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια. Αίσθημα παλμών μπορεί να σημειωθεί στη σοβαρή νόσο, ειδικά όταν ο ασθενής ξαπλώνει στην αριστερή πλευρά. Νυκτερινή στηθάγχη με εφίδρωση εμφανίζεται συχνά.

• Η ανεπάρκεια της αορτής συνήθως προέρχεται από μη ρευματικές καταστάσεις, όπως είναι η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, οι συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες της αορτικής βαλβίδας, η υπέρταση και το σύνδρομο Marfan.

Περίπου το 75% των ασθενών με ανεπάρκεια της αορτής είναι άνδρες.

Χειρουργική Αντιμετώπιση

Περιλαμβάνει την αντικατάσταση με:

– βιολογική (ιστική) βαλβίδα

– μηχανική βαλβίδα

• επιδιόρθωση (βαλβιδοπλαστική)

Μηχανικές βαλβίδες

Είναι κατασκευασμένες από τεχνητά μέρη.
Υπάρχουν μονόπτυχες και δίπτυχες συσκευές.

Πλεονεκτήματα: 30 χρόνια ζωής.

Μειονεκτήματα:
1. ως ξένο σώμα προδιαθέτουν στο σχηματισμό θρόμβων και έχουν αυξημένο κίνδυνος θρομβοεμβολικών επεισοδίων.
2. Απαραίτητη εφ’ όρου ζωής αντιπηκτική αγωγή.
3. Παράγουν ακουστικούς ήχους κατά τη λειτουργία τους.

Βιολογικές βαλβίδες

Είναι κατασκευασμένες από ζωικό καρδιακό ιστό (χοίρειο ή βόειο)

Πλεονεκτήματα:
• Δεν χρειάζονται αντιπηκτική αγωγή
• Είναι αθόρυβες

Μειονέκτημα:
• Εύρυθμη λειτουργίας: 15 χρόνια μετά τη 15ετία το 50% των βιολογικών βαλβίδων θα χρειαστούν αντικατάσταση (επανεπέμβαση)

Ενδείξεις τοποθέτησης

Βιολογική – Ιστική βαλβίδα

– Σε ασθενείς με ηλικία άνω των 70 ετών,

– σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν,

– σε ασθενείς που αντενδείκνυται η λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων όπως π.χ. νόσο Crohn, ελκώδη κολίτιδα κ.α.,

– σε ασθενείς που επαγγελματικοί ή και γεωγραφικοί λόγοι καθιστούν δυσχερή την λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων λόγω αδυναμίας ρύθμισης του INR, (ναυτικοί)

Μηχανική βαλβίδα

– Σε όλες τις άλλες κατηγορίες ασθενών

– Η ρύθμιση του ιδεατού INR (τιμή 2-3, 5) επιτυγχάνεται με την χορήγηση κουμαρινικών παραγόντων (Sintrom) και μέτρησή του ανά τακτά χρονικά διαστήματα

Μετά την επέμβαση και πριν την έξοδο

Οι ασθενείς που φέρουν τεχνητές βαλβίδες μετά το χειρουργείο θα χρειαστεί να λάβουν αντιπηκτική αγωγή.

• Με βιολογικές βαλβίδες (στη μιτροειδή) θα λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή μέχρι και τρεις μήνες μετά την επέμβαση. Η συνιστώμενη ρύθμιση του INR να είναι στο 2,5

• Με βιολογικές βαλβίδες (στην αορτή) θα λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά

• Με μηχανική βαλβίδα θα λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή ισόβια με στόχο το INR να είναι μεταξύ 2,0 με 3,5 (εξαρτάται από τον τύπο της βαλβίδας).

• Η μη επίτευξη επιθυμητού INR είναι επικίνδυνη για τον ασθενή

• Χαμηλό INR = αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης της βαλβίδας και θρομβοεμβολικού επεισοδίου

• Αυξημένο INR = αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας

Εκπαίδευση ασθενή που λαμβάνει κουμαρινικά αντιπηκτικά

Περιλαμβάνει:

• Τον τρόπο δράσης των κουμαρινικών

• Τροφές που πρέπει να αποφεύγει

• Φάρμακα που πρέπει να αποφεύγει ή όταν πρέπει να τα λάβει να επικοινωνεί με τον καρδιολόγο

• Τη αναγκαιότητα καθημερινής λήψης του φαρμάκου

• Την αναγκαιότητα συχνών ελέγχων INR

• Την επικινδυνότητα (αιμορραγία)

Τρόπος δράσης των κουμαρινικών

Ανταγωνίζονται τη δράση της βιταμίνης Κ, η οποία αποτελεί βασικό συστατικό των περισσότερων παραγόντων πήξης (προθρομβίνη)

– Η βιταμίνη Κ λαμβάνεται από τις τροφές αλλά παράγεται κυρίως και από την μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου

• Χρειάζονται τουλάχιστον 48 με 72 ώρες για να αναπτυχθεί πλήρως η αντιπηκτική τους δράση.

• Είναι σημαντικό το ΙΝR να μετράται καθημερινά ή κάθε δεύτερη μέρα τις πρώτες μέρες από την έναρξη της θεραπείας και κατόπιν σε μακρότερα διαστήματα (ανάλογα με την ανταπόκριση) και τέλος κάθε 8-12 εβδομάδες.

Αλληλεπιδράσεις των κουμαρινικών με άλλα φάρμακα

Φάρμακα που ενισχύουν τη δράση τους: αιμορραγική διάθεση

– Άλλα αντιπηκτικά (π.χ. ηπαρίνη) αντιαιμοπεταλιακά (σαλικυλικό οξύ), μη στεροειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες συμπεριλαμβανομένης της μεθυλπρεδνιζολόνης.

– Αλλοπουρινόλη, αντιαρρυθμικοί παράγοντες (π.χ. αμιοδαρόνη, κινιδίνη), τα αντιβιοτικά (π.χ. ερυθρομυκίνη, τετρακυκλίνες, νεομυκίνη, χλωραμφαινικόλη, αμοξικιλίνη, ορισμένες κεφαλοσπορίνες, ορισμένες φλουοροκινολόνες), ορισμένα αντικαταθλιπτικά

Φάρμακα που μειώνουν τη δράση τους: αύξηση πηκτικότητας

– Ορισμένα αντικαρκινικά φάρμακα, αντισυλληπτικά κλπ.

Τροφές που πρέπει να αποφεύγονται σε λήψη κουμαρινικών αντιπηκτικών

Αποφεύγονται (ή καταναλώνονται σταθερά καθημερινά) τα τρόφιμα πλούσια σε βιταμίνη Κ.

– Μπρόκολο, λάχανο, λαχανάκι Βρυξελλών, πράσινα φυλλώδη λαχανικά (αντίδια, βλίτα, σπανάκι, μαρούλι κ.ά.), σόγια, κάστανα, αμύγδαλα, σοκολάτα, χοιρινό συκώτι κλπ.

• Καθόλου ή ελάχιστο αλκοόλ

Άλλα μέτρα

• Ελάττωση ή διακοπή συμμετοχής σε αθλήματα που περιλαμβάνουν βίαιη σωματική επαφή (κίνδυνος αιμορραγίας)

• Αναγνώριση επικίνδυνων σημείων και συμπτωμάτων αιμορραγίας όπως υπερβολικά εύκολη δημιουργία εκχυμώσεων, πετεχειών, μείωση της αντοχής, ζάλη, ταχύπνοια, αίμα στα κόπρανα

• Οι ασθενείς με τεχνητές βαλβίδες είναι επιρρεπείς σε ενδοκαρδίτιδες. Χρειάζονται χημειοπροφύλαξη πριν τη διεξαγωγή επεμβάσεων που προκαλούν μικροβιαιμία (οδοντιατρικές επεμβάσεις κλπ.)

• Διατήρηση καλής στοματικής υγιεινής, χωρίς χαλασμένα δόντια • Οι ασθενείς με μηχανικές βαλβίδες πρέπει να αποφεύγουν μεγάλες ποσότητες σε τροφές πλούσιες σε ασβέστιο.

Συμπερασματικά

Οι καρδιακές βαλβιδοπάθειες είναι συνήθως ασυμπτωματικές και ανευρίσκονται τυχαία στο πλαίσιο κλινικού ή/και παρακλινικού ελέγχου. Ο ασθενής με συμπτωματική βαλβιδοπάθεια θα προσέλθει στο ΤΕΠ με δύσπνοια προσπάθειας, ορθόπνοια, παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια, αίσθημα κόπωσης και αδυναμίας ή/και αίσθημα παλμών στο πλαίσιο συνυπάρχουσας κολπικής μαρμαρυγής. Ανεξάρτητα από τον τύπο της βλάβης (στένωση ή ανεπάρκεια) ή τη βαλβίδα που νοσεί, οι βασικοί στόχοι είναι η διατήρηση της καρδιακής παροχής, η αντιμετώπιση των εκδηλώσεων της νόσου, η εκπαίδευση του ασθενούς σχετικά με τη νόσο, τη διαχείριση, αλλά και την πρόληψη της εμφάνισης επιπλοκών.

Βιβλιογραφία

1. Νόσοι της καρδιάς και νοσηλευτική φροντίδα ολιστική προσέγγιση, Ηρώ Παπανουδάκη – Μπροκαλάκη, 2η έκδοση 2014

2. Παθολογική-Χειρουργική Νοσηλευτική, Ignatavicius – Workman, 5η έκδοση 2008

TrueMed-ForLivingMore