“Κεραυνός εν αιθρία”: η περίπτωση της Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας

 Ζωή-Ραφαέλλα Βέργου

Η υπαραχνοειδής αιμορραγία (SAH) είναι η αιμορραγία εντός του υπαραχνοειδούς χώρου και είναι συνήθως αποτέλεσμα ρήξης ενδοεγκεφαλικού ανευρύσματος ή αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας. Οι ασθενείς με αυτόματη (μη τραυματική) υπαραχνοειδή αιμορραγία συνήθως παρουσιάζονται αρχικά σε κάποιο γενικό γιατρό. Επειδή οι γενικοί γιατροί μπορεί να έχουν δει λίγες μόνο τέτοιες περιπτώσεις στην καριέρα τους, η διάγνωση και αντιμετώπιση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, μπορεί να αποτελέσει πρόκληση, ενώ είναι υπεύθυνη για το 3% των ασθενών που εισέρχονται στα ΤΕΠ λόγω κεφαλαλγίας.

ΑΙΤΙΑ-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η ρήξη ανευρύσματος αποτελεί το 85% των αιτιών της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Τα σακκοειδή ανευρύσματα είναι το 75% των περιπτώσεων, από τις οποίες οι περισσότερες είναι σποραδικές αλλά παρατηρούνται και οικογενείς περιπτώσεις. Προκύπτουν ως αποτέλεσμα αναπτυξιακής αδυναμίας, εκφύλισης, φλεγμονής, αθηροσκλήρωσης, υπέρτασης ή αιμοδυναμικού stress κυρίως σε θέσεις διακλάδωσης ενδοκράνιων αρτηριών γύρω από τον κύκλο του Willis στη βάση του εγκεφάλου.

Η ρήξη συμβαίνει συνήθως στην πέμπτη ή έκτη δεκαετία με συχνότητα 1:6 μεταξύ ανδρών και γυναικών. Ο κίνδυνος ρήξης ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, το μέγεθος και την εντόπιση του ανευρύσματος. Τα ατρακτοειδή ανευρύσματα προκύπτουν από την περιμετρική διάταση ενός αρτηριακού στελέχους του εγκεφάλου. Θεωρείται ότι οφείλονται σε αθηροσκλήρωση ή διαχωρισμό, προσβάλλουν εκλεκτικά το σπονδυλοβασικό σύστημα και εκτός από ρήξη, μπορεί να εκδηλωθούν με συμπτώματα ισχαιμίας ή χωροκατακτητικής συμπεριφοράς.

Εικόνα 1: Συχνότητα και εντόπιση ενδοκράνιων ανευρυσμάτων.
Οι ενδοκράνιες αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες είναι λιγότερο συχνό αίτιο υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (10%), παρατηρούνται με διπλάσια συχνότητα στους άνδρες και συνήθως στη δεύτερη έως τέταρτη δεκαετία. Άλλα αίτια μη-ανευρυσματικής SAH είναι:
● θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων
● σηραγγώδες αγγείωμα στελέχους
● όγκος
● διαταραχές πηκτικότητας
● ρήξη περιμεσεγκεφαλικής φλέβας
● αγγειίτιδα
● διαχωρισμός αγγείου
● Moya-moya (σταδιακή στένωση της έσω καρωτίδας)

Συμπτώματα και Σημεία

Γιατί ασχολούμαστε όμως τόσο με την υπαραχνοειδή αιμορραγία και την κατατάσσουμε σε επείγουσα κατάσταση; Η απάντηση έγκειται στο γεγονός ότι η κεφαλαλγία με την οποία προσέρχονται οι ασθενείς στο νοσοκομείο είναι “ο χειρότερος πονοκέφαλος της ζωής” τους.
Συνοπτικά τα συμπτώματα είναι:
1. οξεία κεφαλαλγία στο 97%, υπινιακά, δίκην τσεκουριού
2. έμετος
3. απώλεια συνείδησης
4. έντονη προσπάθεια κατά την άθληση, την εργασία ή τη σεξουαλική πράξη,
ενώ τα σημεία είναι:
1. διπλωπία ή άλλη πάρεση κάποιου κρανιακού νεύρου
2. απότομη αύξηση της αρτηριακής πίεσης
3. αύξηση της θερμοκρασίας στη διάρκεια των πρώτων δύο εβδομάδων
4. αυχενική δυσκαμψία και άλλα σημεία μηνιγγικού ερεθισμού
5. προαμφιβληστροειδικές σφαιροειδείς υφυαλοειδικές αιμορραγίες.
Οι ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία συνήθως παρουσιάζονται με χαρακτηριστικό συνδυασμό οξείας κεφαλαλγίας, ναυτία, έμετο, φωτοφοβία, αυχενική δυσκαμψία, παροδική απώλεια συνείδησης (περίπου στο 50% των ασθενών), επιληπτικές κρίσεις και εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. Όταν οι ασθενείς ερωτώνται πόση ώρα χρειάστηκε για να φτάσει η κεφαλαλγία στο μέγιστο πόνο, οι μισοί την περιέγραψαν σαν στιγμιαία, το ένα πέμπτο είπε ότι αναπτύχθηκε μέσα σε 1-5 λεπτά, ενώ οι υπόλοιποι είπαν ότι κλιμακώθηκε σε περισσότερα από πέντε λεπτά. Ο πονοκέφαλος επιμένει για αρκετές μέρες, αλλά περιστασιακά μπορεί να διαρκέσει και λιγότερο. Ακόμη και στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών, η θετική προγνωστική αξία της στιγμιαίας οξείας κεφαλαλγίας για ανευρυσματική υπαραχνοειδή αιμορραγία είναι μόνο 39%, άρα δεν μπορούμε να βασιστούμε στην ταχύτητα της επίθεσης για να ταυτοποιήσουμε όλες τις περιπτώσεις υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Παρόλο που πιστεύεται ότι οι πρόδρομες ή κεφαλαλγίες δορυφόροι προηγούνται της αιμορραγίας, οι αποδείξεις δείχνουν ότι οι κεφαλαλγίες που προηγούνται των αιμορραγιών είναι σπάνιες και δεν βοηθούν στη διάγνωση.
Η ταξινόμηση Hunt & Hess έχει εδραιωθεί για την αξιολόγηση της κλινικής βαρύτητας της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας όπως αυτή παρουσιάζεται στον πίνακα 1:

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Πέρα από τις αιματολογικές εξετάσεις, οι οποίες συνήθως είναι φυσιολογικές, η πλέον ενδεδειγμένη διαγνωστική εξέταση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι η υπολογιστική τομογραφία (CT), με την ευαισθησία της να αγγίζει το 98,5% (εντός 6 ωρών και Ht>30). Συνήθως βλέπουμε την υπέρπυκνη περιοχή της αιμορραγίας στη μέση ημισφαιρική σχισμή του εγκεφάλου με κατανομή “σαν χταπόδι”, χωρίς αυτό να συμβαίνει σε όλες τις περιπτώσεις. Σε περίπτωση φυσιολογικής CT, διενεργείται οσφυονωτιαία παρακέντηση για την εξέταση του ΕΝΥ, όπου τυπικά αποκαλύπτει σαφή αύξηση της πίεσης διάνοιξης και ερυθρά αιμοσφαίρια (>2000×10^6/L) που δεν ελαττώνονται σε διαδοχικούς σωλήνες, καθώς και ξανθοχρωματικό ΕΝΥ μετά τη φυγοκέντρηση εντός 12 ωρών από την αιμορραγία. Από τη στιγμή που θα επιβεβαιωθεί η διάγνωση, διενεργείται αγγειογραφία, που περιλαμβάνει τόσο τις καρωτίδες, όσο και τις σπονδυλικές αρτηρίες για την πλήρη απεικόνιση όλου του αγγειακού δικτύου του εγκεφάλου, αφού πολλαπλά ανευρύσματα ανευρίσκονται στο 20% των ασθενών και η οποία είναι προαπαιτούμενη για το σχεδιασμό της χειρουργικής
θεραπείας.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Περίπου ένας στους τέσσερις ασθενείς που παρουσιάζονται με οξεία κεφαλαλγία έχουν υπαραχνοειδή αιμορραγία. Ένα επιπλέον 40% θα έχει κεραυνοβόλα κεφαλαλγία, ενώ οι υπόλοιποι θα έχουν κεφαλαλγία λόγω πρωτοπαθών συνδρόμων κεφαλαλγίας ή
δευτεροπαθών όπως είναι σε: αγγειακές, λοιμώδεις περιπτώσεις, οξύ υδροκέφαλο, ενδοκράνιο όγκο, ενδοκράνια υπόταση και μεταβολικά νοσήματα.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

1. Επαναιμορραγία: ο κίνδυνος επαναιμορραγίας ανέρχεται σε 3-4% τις πρώτες 24 ώρες, 1-2%/ημέρα τον πρώτο μήνα και 3% ετησίως μετά από τρεις μήνες, ενώ η θνησιμότητα μετά από τη ρήξη ανευρύσματος είναι περίπου 70%. Η οριστική θεραπεία ενός ανευρύσματος είναι είτε χειρουργική (clipping), είτε ενδαγγειακή
(coiling). Υπέρ της χειρουργικής αντιμετώπισης συνηγορούν στοιχεία όπως η νεαρή ηλικία, προηγούμενη ρήξη, οικογενειακό ιστορικό ρήξης, αύξηση του μεγέθους του ανευρύσματος και ο μικρός εγχειρητικός κίνδυνος. Αντίστοιχα, υπέρ του coiling συνηγορούν τα ανευρύσματα με στενό αυχένα και από τα οποία δεν εκφύονται άλλοι αρτηριακοί κλάδοι. *
2. Αγγειόσπασμος: συνήθως ισχαιμία μετά από αγγειόσπασμο εμφανίζεται μετά την τέταρτη μέρα της αιμορραγίας και κορυφώνεται την 7η-8η. Η βαρύτητά του εξαρτάταιαπό την ποσότητα αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο και στο 50% των ασθενών δημιουργεί νευρολογικό έλλειμμα. Ο αγγειόσπασμος μπορεί να περιοριστεί με per os νιμοδιπίνη (αναστολέας διαύλων ασβεστίου), ενυδάτωση για αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου, αιμοδιάλυση και τελικά με μικροαγγειοπλαστική.
3. Υδροκέφαλος: μπορεί να εμφανιστεί τις πρώτες μέρες ή μετά από αρκετές εβδομάδες ως αποτέλεσμα διαταραχής της απορρόφησης ΕΝΥ στον υπαραχνοειδή χώρο και η αντιμετώπισή του είναι μία, η παροχέτευση.
4. Επιληπτικοί σπασμοί: συμβαίνουν σε ποσοστό 6-18, ενώ προφυλακτική χορήγηση αντιεπιληπτικών (πριν τον εμβολισμό ή το χειρουργείο) μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην άμεση μεθαιμορραγική περίοδο. Όχι μακροπρόθεσμα γιατί μπορεί να προκαλέσουν ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα ή ανεύρυσμα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.
5. Υπονατριαιμία: η υπονατριαιμία προκαλείται είτε λόγω αύξησης της παραγωγής του νατριουρητικού πεπτιδίου, είτε λόγω αύξησης της αντιδιουρητικής ορμόνης, είτε ιατρογενώς από τη χορήγηση υγρών. Αντιμετωπίζεται με αργή χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCl 3%.
6. Καρδιαγγειακές επιπλοκές: συνήθως ταχυαρρυθμίες και αντιμετωπίζονται από τους καρδιολόγους.
* Να σημειώσουμε ότι γενικά υπάρχουν δύο τρόποι αντιμετώπισης των ανευρυσμάτων, ο πρώτος είναι η χειρουργική θεραπεία , το clipping, και ο εμβολισμός, το coiling. Παρόλο που νευροχειρουργικά το clipping ήταν η θεραπεία πρώτης επιλογής του 20ου αιώνα, πλέον έχει αντικατασταθεί από την ενδαγγειακή προσπέλαση. Τα στοιχεία που δείχνουν ότι ο εμβολισμός υπερνικά το χειρουργείο, έγιναν αντικείμενο συζήτησης μιας μεγάλης μελέτης, της διεθνούς μελέτης υπαραχνοειδών ανευρυσμάτων- international subarachnoid aneurysm trial. Σε αυτή μελετήθηκαν μικρά ανευρύσματα της πρόσθιας κυκλοφορίας, που αντιπροσωπεύουν τους μισούς έως και τα τρία τέταρτα των ασθενών με ανευρυσματικής αιτιολογίας υπαραχνοειδή αιμορραγία και αποδεικνύει την έλλειψη ισορροπίας μεταξύ ανευρυσμάτων της πρόσθιας και οπίσθιας κυκλοφορίας.
Αν και οι περισσότεροι ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία επιβιώνουν, η θνητότητά της είναι υψηλότερη του ισχαιμικού ΑΕΕ. Για να μιλήσουν οι αριθμοί, το 12% των ασθενών πεθαίνουν πριν την άφιξή τους στο νοσοκομείο, 33% είναι η θνησιμότητα στους νοσηλευόμενους ασθενείς και το ⅓ των ασθενών που επιβιώνουν αντιμετωπίζουν κάποιο νευρολογικό έλλειμμα. Τέλος, οι ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από ομάδα γιατρών πολλών ειδικοτήτων σε ειδικά νευρολογικά κέντρα και τόσο οι επιπλοκές όσο και η διαχείριση των ανευρυσμάτων θα πρέπει να τεθούν στο επίκεντρο των μελλοντικών ιατρικών εξελίξεων και υπό σποραδικές μελέτες ελέγχου. Τέτοιες μελέτες θα μπορούν να βελτιώσουν το αποτέλεσμα, το οποίο θα πρέπει να καταγράφεται αναλογικά με τον πληθυσμό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

● Κλινική νευρολογία, M. Aminoff, D. Greenberg, R. Simon, ένατη έκδοση,
Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε.
● Netter’s Σύνοψη Νευρολογίας, Karl Misculis, Thomas Head, 2012, Εκδόσεις
GOTSIS
● Subarachnoid Haemorrhage, Rustam Al-Shahi, , Philip M White, Richard J
Davenport, Kenneth W Lindsay, 2006, the British Medical Journal
● https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1523432/

TrueMed-ForLivingMore

 Ζωή-Ραφαέλλα Βέργου

Η υπαραχνοειδής αιμορραγία (SAH) είναι η αιμορραγία εντός του υπαραχνοειδούς χώρου και είναι συνήθως αποτέλεσμα ρήξης ενδοεγκεφαλικού ανευρύσματος ή αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας. Οι ασθενείς με αυτόματη (μη τραυματική) υπαραχνοειδή αιμορραγία συνήθως παρουσιάζονται αρχικά σε κάποιο γενικό γιατρό. Επειδή οι γενικοί γιατροί μπορεί να έχουν δει λίγες μόνο τέτοιες περιπτώσεις στην καριέρα τους, η διάγνωση και αντιμετώπιση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, μπορεί να αποτελέσει πρόκληση, ενώ είναι υπεύθυνη για το 3% των ασθενών που εισέρχονται στα ΤΕΠ λόγω κεφαλαλγίας.

ΑΙΤΙΑ-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η ρήξη ανευρύσματος αποτελεί το 85% των αιτιών της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Τα σακκοειδή ανευρύσματα είναι το 75% των περιπτώσεων, από τις οποίες οι περισσότερες είναι σποραδικές αλλά παρατηρούνται και οικογενείς περιπτώσεις. Προκύπτουν ως αποτέλεσμα αναπτυξιακής αδυναμίας, εκφύλισης, φλεγμονής, αθηροσκλήρωσης, υπέρτασης ή αιμοδυναμικού stress κυρίως σε θέσεις διακλάδωσης ενδοκράνιων αρτηριών γύρω από τον κύκλο του Willis στη βάση του εγκεφάλου.

Η ρήξη συμβαίνει συνήθως στην πέμπτη ή έκτη δεκαετία με συχνότητα 1:6 μεταξύ ανδρών και γυναικών. Ο κίνδυνος ρήξης ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, το μέγεθος και την εντόπιση του ανευρύσματος. Τα ατρακτοειδή ανευρύσματα προκύπτουν από την περιμετρική διάταση ενός αρτηριακού στελέχους του εγκεφάλου. Θεωρείται ότι οφείλονται σε αθηροσκλήρωση ή διαχωρισμό, προσβάλλουν εκλεκτικά το σπονδυλοβασικό σύστημα και εκτός από ρήξη, μπορεί να εκδηλωθούν με συμπτώματα ισχαιμίας ή χωροκατακτητικής συμπεριφοράς.

Εικόνα 1: Συχνότητα και εντόπιση ενδοκράνιων ανευρυσμάτων.
Οι ενδοκράνιες αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες είναι λιγότερο συχνό αίτιο υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (10%), παρατηρούνται με διπλάσια συχνότητα στους άνδρες και συνήθως στη δεύτερη έως τέταρτη δεκαετία. Άλλα αίτια μη-ανευρυσματικής SAH είναι:
● θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων
● σηραγγώδες αγγείωμα στελέχους
● όγκος
● διαταραχές πηκτικότητας
● ρήξη περιμεσεγκεφαλικής φλέβας
● αγγειίτιδα
● διαχωρισμός αγγείου
● Moya-moya (σταδιακή στένωση της έσω καρωτίδας)

Συμπτώματα και Σημεία

Γιατί ασχολούμαστε όμως τόσο με την υπαραχνοειδή αιμορραγία και την κατατάσσουμε σε επείγουσα κατάσταση; Η απάντηση έγκειται στο γεγονός ότι η κεφαλαλγία με την οποία προσέρχονται οι ασθενείς στο νοσοκομείο είναι “ο χειρότερος πονοκέφαλος της ζωής” τους.
Συνοπτικά τα συμπτώματα είναι:
1. οξεία κεφαλαλγία στο 97%, υπινιακά, δίκην τσεκουριού
2. έμετος
3. απώλεια συνείδησης
4. έντονη προσπάθεια κατά την άθληση, την εργασία ή τη σεξουαλική πράξη,
ενώ τα σημεία είναι:
1. διπλωπία ή άλλη πάρεση κάποιου κρανιακού νεύρου
2. απότομη αύξηση της αρτηριακής πίεσης
3. αύξηση της θερμοκρασίας στη διάρκεια των πρώτων δύο εβδομάδων
4. αυχενική δυσκαμψία και άλλα σημεία μηνιγγικού ερεθισμού
5. προαμφιβληστροειδικές σφαιροειδείς υφυαλοειδικές αιμορραγίες.
Οι ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία συνήθως παρουσιάζονται με χαρακτηριστικό συνδυασμό οξείας κεφαλαλγίας, ναυτία, έμετο, φωτοφοβία, αυχενική δυσκαμψία, παροδική απώλεια συνείδησης (περίπου στο 50% των ασθενών), επιληπτικές κρίσεις και εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. Όταν οι ασθενείς ερωτώνται πόση ώρα χρειάστηκε για να φτάσει η κεφαλαλγία στο μέγιστο πόνο, οι μισοί την περιέγραψαν σαν στιγμιαία, το ένα πέμπτο είπε ότι αναπτύχθηκε μέσα σε 1-5 λεπτά, ενώ οι υπόλοιποι είπαν ότι κλιμακώθηκε σε περισσότερα από πέντε λεπτά. Ο πονοκέφαλος επιμένει για αρκετές μέρες, αλλά περιστασιακά μπορεί να διαρκέσει και λιγότερο. Ακόμη και στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών, η θετική προγνωστική αξία της στιγμιαίας οξείας κεφαλαλγίας για ανευρυσματική υπαραχνοειδή αιμορραγία είναι μόνο 39%, άρα δεν μπορούμε να βασιστούμε στην ταχύτητα της επίθεσης για να ταυτοποιήσουμε όλες τις περιπτώσεις υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Παρόλο που πιστεύεται ότι οι πρόδρομες ή κεφαλαλγίες δορυφόροι προηγούνται της αιμορραγίας, οι αποδείξεις δείχνουν ότι οι κεφαλαλγίες που προηγούνται των αιμορραγιών είναι σπάνιες και δεν βοηθούν στη διάγνωση.
Η ταξινόμηση Hunt & Hess έχει εδραιωθεί για την αξιολόγηση της κλινικής βαρύτητας της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας όπως αυτή παρουσιάζεται στον πίνακα 1:

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Πέρα από τις αιματολογικές εξετάσεις, οι οποίες συνήθως είναι φυσιολογικές, η πλέον ενδεδειγμένη διαγνωστική εξέταση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι η υπολογιστική τομογραφία (CT), με την ευαισθησία της να αγγίζει το 98,5% (εντός 6 ωρών και Ht>30). Συνήθως βλέπουμε την υπέρπυκνη περιοχή της αιμορραγίας στη μέση ημισφαιρική σχισμή του εγκεφάλου με κατανομή “σαν χταπόδι”, χωρίς αυτό να συμβαίνει σε όλες τις περιπτώσεις. Σε περίπτωση φυσιολογικής CT, διενεργείται οσφυονωτιαία παρακέντηση για την εξέταση του ΕΝΥ, όπου τυπικά αποκαλύπτει σαφή αύξηση της πίεσης διάνοιξης και ερυθρά αιμοσφαίρια (>2000×10^6/L) που δεν ελαττώνονται σε διαδοχικούς σωλήνες, καθώς και ξανθοχρωματικό ΕΝΥ μετά τη φυγοκέντρηση εντός 12 ωρών από την αιμορραγία. Από τη στιγμή που θα επιβεβαιωθεί η διάγνωση, διενεργείται αγγειογραφία, που περιλαμβάνει τόσο τις καρωτίδες, όσο και τις σπονδυλικές αρτηρίες για την πλήρη απεικόνιση όλου του αγγειακού δικτύου του εγκεφάλου, αφού πολλαπλά ανευρύσματα ανευρίσκονται στο 20% των ασθενών και η οποία είναι προαπαιτούμενη για το σχεδιασμό της χειρουργικής
θεραπείας.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Περίπου ένας στους τέσσερις ασθενείς που παρουσιάζονται με οξεία κεφαλαλγία έχουν υπαραχνοειδή αιμορραγία. Ένα επιπλέον 40% θα έχει κεραυνοβόλα κεφαλαλγία, ενώ οι υπόλοιποι θα έχουν κεφαλαλγία λόγω πρωτοπαθών συνδρόμων κεφαλαλγίας ή
δευτεροπαθών όπως είναι σε: αγγειακές, λοιμώδεις περιπτώσεις, οξύ υδροκέφαλο, ενδοκράνιο όγκο, ενδοκράνια υπόταση και μεταβολικά νοσήματα.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

1. Επαναιμορραγία: ο κίνδυνος επαναιμορραγίας ανέρχεται σε 3-4% τις πρώτες 24 ώρες, 1-2%/ημέρα τον πρώτο μήνα και 3% ετησίως μετά από τρεις μήνες, ενώ η θνησιμότητα μετά από τη ρήξη ανευρύσματος είναι περίπου 70%. Η οριστική θεραπεία ενός ανευρύσματος είναι είτε χειρουργική (clipping), είτε ενδαγγειακή
(coiling). Υπέρ της χειρουργικής αντιμετώπισης συνηγορούν στοιχεία όπως η νεαρή ηλικία, προηγούμενη ρήξη, οικογενειακό ιστορικό ρήξης, αύξηση του μεγέθους του ανευρύσματος και ο μικρός εγχειρητικός κίνδυνος. Αντίστοιχα, υπέρ του coiling συνηγορούν τα ανευρύσματα με στενό αυχένα και από τα οποία δεν εκφύονται άλλοι αρτηριακοί κλάδοι. *
2. Αγγειόσπασμος: συνήθως ισχαιμία μετά από αγγειόσπασμο εμφανίζεται μετά την τέταρτη μέρα της αιμορραγίας και κορυφώνεται την 7η-8η. Η βαρύτητά του εξαρτάταιαπό την ποσότητα αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο και στο 50% των ασθενών δημιουργεί νευρολογικό έλλειμμα. Ο αγγειόσπασμος μπορεί να περιοριστεί με per os νιμοδιπίνη (αναστολέας διαύλων ασβεστίου), ενυδάτωση για αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου, αιμοδιάλυση και τελικά με μικροαγγειοπλαστική.
3. Υδροκέφαλος: μπορεί να εμφανιστεί τις πρώτες μέρες ή μετά από αρκετές εβδομάδες ως αποτέλεσμα διαταραχής της απορρόφησης ΕΝΥ στον υπαραχνοειδή χώρο και η αντιμετώπισή του είναι μία, η παροχέτευση.
4. Επιληπτικοί σπασμοί: συμβαίνουν σε ποσοστό 6-18, ενώ προφυλακτική χορήγηση αντιεπιληπτικών (πριν τον εμβολισμό ή το χειρουργείο) μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην άμεση μεθαιμορραγική περίοδο. Όχι μακροπρόθεσμα γιατί μπορεί να προκαλέσουν ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα ή ανεύρυσμα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.
5. Υπονατριαιμία: η υπονατριαιμία προκαλείται είτε λόγω αύξησης της παραγωγής του νατριουρητικού πεπτιδίου, είτε λόγω αύξησης της αντιδιουρητικής ορμόνης, είτε ιατρογενώς από τη χορήγηση υγρών. Αντιμετωπίζεται με αργή χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCl 3%.
6. Καρδιαγγειακές επιπλοκές: συνήθως ταχυαρρυθμίες και αντιμετωπίζονται από τους καρδιολόγους.
* Να σημειώσουμε ότι γενικά υπάρχουν δύο τρόποι αντιμετώπισης των ανευρυσμάτων, ο πρώτος είναι η χειρουργική θεραπεία , το clipping, και ο εμβολισμός, το coiling. Παρόλο που νευροχειρουργικά το clipping ήταν η θεραπεία πρώτης επιλογής του 20ου αιώνα, πλέον έχει αντικατασταθεί από την ενδαγγειακή προσπέλαση. Τα στοιχεία που δείχνουν ότι ο εμβολισμός υπερνικά το χειρουργείο, έγιναν αντικείμενο συζήτησης μιας μεγάλης μελέτης, της διεθνούς μελέτης υπαραχνοειδών ανευρυσμάτων- international subarachnoid aneurysm trial. Σε αυτή μελετήθηκαν μικρά ανευρύσματα της πρόσθιας κυκλοφορίας, που αντιπροσωπεύουν τους μισούς έως και τα τρία τέταρτα των ασθενών με ανευρυσματικής αιτιολογίας υπαραχνοειδή αιμορραγία και αποδεικνύει την έλλειψη ισορροπίας μεταξύ ανευρυσμάτων της πρόσθιας και οπίσθιας κυκλοφορίας.
Αν και οι περισσότεροι ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία επιβιώνουν, η θνητότητά της είναι υψηλότερη του ισχαιμικού ΑΕΕ. Για να μιλήσουν οι αριθμοί, το 12% των ασθενών πεθαίνουν πριν την άφιξή τους στο νοσοκομείο, 33% είναι η θνησιμότητα στους νοσηλευόμενους ασθενείς και το ⅓ των ασθενών που επιβιώνουν αντιμετωπίζουν κάποιο νευρολογικό έλλειμμα. Τέλος, οι ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από ομάδα γιατρών πολλών ειδικοτήτων σε ειδικά νευρολογικά κέντρα και τόσο οι επιπλοκές όσο και η διαχείριση των ανευρυσμάτων θα πρέπει να τεθούν στο επίκεντρο των μελλοντικών ιατρικών εξελίξεων και υπό σποραδικές μελέτες ελέγχου. Τέτοιες μελέτες θα μπορούν να βελτιώσουν το αποτέλεσμα, το οποίο θα πρέπει να καταγράφεται αναλογικά με τον πληθυσμό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

● Κλινική νευρολογία, M. Aminoff, D. Greenberg, R. Simon, ένατη έκδοση,
Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε.
● Netter’s Σύνοψη Νευρολογίας, Karl Misculis, Thomas Head, 2012, Εκδόσεις
GOTSIS
● Subarachnoid Haemorrhage, Rustam Al-Shahi, , Philip M White, Richard J
Davenport, Kenneth W Lindsay, 2006, the British Medical Journal
● https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1523432/

TrueMed-ForLivingMore